Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ИБ левосторонняя вправимая косая пахово-мошоночная грыжа.docx
Скачиваний:
66
Добавлен:
19.05.2018
Размер:
80.91 Кб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Общая хирургия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного Долгачёв Владимир Иванович

Клинический диагноз: левосторонняя вправимая косая пахово-мошоночная грыжа.

Дата начала курации: 29.02.2017

Дата окончания курации: 06.03.2017

Куратор Манакова Елена Михайловна

Группа ЛД2А-С 14

Преподаватель Агибалов Д.Ю.

Обнинск 2017г.

1.Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Долгачёв Владимир Иванович

2. Возраст: 15.01.1949 года рождения, 68 лет

3. Домашний адрес: г.Обнинск ул.Гагарина 39 кв 84

4. Профессия и место работы: пенсионер

5. Семейное положение

6. Дата поступления в стационар: 28.02.2017, 9:15

7. Клинический диагноз:

а) основное заболевание: левосторонняявправимая косая пахово-мошоночная грыжа

б)сопутствующая патология:варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 0 ст.

в)осложнения: без осложнений

8. Операция: дата, название: 01.03.2017 левостроннее паховоегрыжесечение по Лихтенштейну

9. Дата выписки: 06.03.2017

2. Жалобы больного

Жалобы на выпячивание в левой паховой области с 2013 года, которое в последний год стало опускаться в мошонку. Болевых ощущений нет, ощущается дискомфорт в области выпячивания. Активных жалоб со стороны других органов и систем пациент не предъявляет.

3. История развития данного заболевания

(Anamnesis morbi)

4 года назад обнаружил выпячивание в левой паховой области, безболезненное. За медицинской помощью не обращался. Последний год выпячивание стало опускаться в мошонку, после чего пациент обратился в поликлинику, к хирургу по месту жительства. Выставлен предварительный диагноз: левосторонняя пахово-мошоночная грыжа, рекомендована плановая операция, проведено обследование:

Осмотрен участковым терапевтом, дано заключение о состоянии здоровья, госпитализирован в хирургический стационар.

4. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Родился в Ярославской области в 1949 году. Рос и развивался нормально от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы, агротехникума, срочная служба в рядах Советской армии. В 1970 году переехал в Обнинск, работал в ОНПП «Технология» с 1970 года электриком, профессиональная деятельность не связана с тяжёлым физическим трудом ,до выхода на пенсию.

Женат, имеет 2 детей.

Туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ, гепатиты у себя и родственников отрицает. Отец умер рака лёгкого, мать от инсульта.

Перенесенные заболевания пневмония в детстве, простудные заболевания. С 1970 года-язвенная болезнь 12 перстной кишки , эррозивный гастрит.

Аллергоанамнез не отягощён.

Гемотрансфузий, операций, переливаний крови и её компонентов не было.

Прививки в детстве по возрасту, в соответствии с календарём.

Вредные привычки отрицает, не курит, ведёт достаточно активный образ жизни : плавание, ходьба .

5. Данные объективного исследования

(Status praesens)

Общий осмотр больного

Общее состояние пациента удовлетворительное, положение активное. В сознании, контактен, адекватен.

Нормостеник, умеренного питания, рост 170 см, вес 73 см ИМТ (индекс Кетле) = 23,1 (вес в норме) , темература тела при поступлении 36,7 ℃

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски.

Участков патологической гиперпигментации и депигментации не выявлено.

Кожные покровы чистые, сыпи, кровоизлияний, следов расчесов, рубцов, сосудистых звездочек, шелушения нет.

Влажность кожных покровов нормальная.

Потливость умеренная.

Эластичность кожи понижена.

Волосяной покров развит нормально, выпадения волос не отмечается. Тип оволосения мужской.

Отмечается повышенная ломкость ногтей, их исчерченность.

Окраска слизистых нормальная.

Подкожная клетчатка

Степень развития подкожной клетчатки умеренная, толщина кожной складки на животе в области пупка 2 см, развитие подкожно-жирового слоя равномерное.

Общих отеков, местных отеков (на лице, пояснице, на ногах), асцита не выявлено.

Лимфатическая система

лимфатические узлы

результаты пальпации

затылочные

не пальпируются

околоушные

не пальпируются

подчелюстные

не пальпируются

подбородочные

не пальпируются

шейные

не пальпируются

яремные

не пальпируются

надключичные

не пальпируются

подмышечные

не пальпируются

локтевые

не пальпируются

паховые

не пальпируются

подколенные

не пальпируются

Мышечная система

Жалоб нет.

Общее развитие мышечной системы умеренное.

Болезненности при пальпации не выявляется.

Атрофии и гипертрофии отдельных мышц не выявлено.

Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная.

Гиперкинетических и гипокинетических расстройств не выявлено.

Костная система

Жалоб нет.

кости

результаты исследования

кости черепа

искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют

позвоночник

искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют

грудная клетка

искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют

кости таза

искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют

кости верхних конечностей

искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют

кости нижних конечностей

искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное, заложенности, осиплости голоса нет. Боли при глотании и разговоре не отмечает. Голос громкий.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, эластична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации межреберные промежутки безболезненны. Над- и подключичные ямки сглажены, ключицы симметричны. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Голосове дрожание не изменено. ЧДД 19 минуту, дыхание спокойное, глубокое, ритмичное.

Перкуторно над лёгкими ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия лёгких.

Верхние границы легких

Правое легкое

Левое легкое

Высота стояния верхушек

4 см

4 см

Ширина полей Кренига

5 см

5 см

Нижние границы легких

Линии

Справа

Слева

Парастернальная

5 межреберье

-

Среднеключичная

6 межреберье

-

Переднеаксиллярная

7 межреберье

7 межреберье

Среднеаксиллярная

8 межреберье

8 межреберье

Заднеаксиллярная

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная

10 межреберье

10 межреберье

Паравертебральная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии

Справа

Слева

Среднеключичная

5 см

-

Среднеаксиллярная

6 см

6 см

Лопаточная

5 см

5 см

В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Окружность грудной клетки (на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди):

  1. при спокойном дыхании – 80 см;

  2. при максимальном вдохе – 83 см;

  3. при максимальном выдохе – 79 см;

  4. максимальная дыхательная экскурсия – 4 см;

Сердечно-сосудистая система

Общий осмотр

Вынужденного положения нет.

Цианоза нет.

Изменения ногтей и пальцев в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек» нет.

Общие и местные отеки отсутствуют.

Осмотр области сердца

Сердечного горба нет.

Верхушечный толчок определяется визуально, пальпируется в VI межреберье по linea

mediaclavicularis sinistra, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Отрицательный верхушечный толчок не выявляется.

Сердечный толчок не выявляется.

Осмотр сосудов

Сосуды шеи не изменены – набухших вен нет, пульсация сонных артерий не выявляется («пляски каротид» нет).

Симптом Мюссе (ритмическое покачивание головы синхронно с пульсацией сонных артерий) отрицательный.

Пульсация вен шеи не выявляется.

Капиллярного пульса нет.

Эпигастральная пульсация не видна.

Пульсация печени (истинная и передаточная) не выявляется.

Пульсации яремной ямки (дуги аорты) не выявляется.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по linea mediaclavicularis sinistra, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Сердечного толчка нет.

Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

Пальпация сосудов

Истинная и передаточная пульсация печени отсутствует.

Пульсация аорты не определяется.

Симптом жгута отрицательный.

Симптом «щипка» отрицательный.

Симптом манжеты отрицательный.

При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Исследование артериального пульса:

Пульс 81 уд/мин

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца

граница

место определения

норма

результаты

правая

на 1 ребро выше нижней границы легкого от linea mediaclavicularis dextra кнутри

1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

левая

V межреберье, от linea mediaclavicularis sinistra кнутри или отступя 2 – 3 см кнаружи от верхушечного толчка кнутри

1 – 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra в V межреберье

по linea mediaclavicularis sinistra в VI межреберье

верхняя

linea parasternalis sinistra

III ребро

III ребро


Поперечник сердца

размеры

место определения

норма

результаты

справа

IV межреберье: правая граница linea mediana anterior

3–4 см

4 см

слева

V межреберье: левая граница linea mediana anterior

8–9 см

13 см

поперечник

сумма размеров справа и слева

11–13 см

17 см


Сосудистый пучок

границы

место определения

норма

результаты

правая

II межреберье от linea mediaclavicularis dextra кнутри

правый край грудины

правый край грудины

левая

II межреберье от linea mediaclavicularis sinistra кнутри

левый край грудины

левый край грудины

поперечник

расстояние между правой и левой границами

5–6 см

6 см


Аускультация сердца

Тоны нормальной звучности.

Ритм правильный (ритм «перепела», ритм «галопа», маятникообразный ритм).

Экстрасистолии нет.

Шумов нет.

III тон сердца не выслушивается.

IV тон сердца не выслушивается.

Акцента II тона на основании сердца нет.

ЧСС 81 уд/мин

точка аускультации

выслушиваемый клапан

характеристика тонов

характеристика шумов

I точка аускультации (верхушка сердца)

митральный клапан

I тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены

отсутствуют

II точка аускультации (II межреберье справа от грудины)

аортальный клапан

II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены

отсутствуют

III точка аускультации (II межреберье слева от грудины)

клапан легочного ствола

II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет

отсутствуют

IV точка аускультации (основание мечевидного отростка)

трехстворчатый клапан

I тон ниже, громче и продолжительнее II, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены

отсутствуют

точка Боткина-Эрба (III межреберье слева от грудины)

аортальный клапан

II тон короче, выше и громче I, тоны нормальной звучности, не раздвоены, не расщеплены, акцента II тона нет

отсутствуют

Аускультация сосудов

выслушиваемая артерия

выслушиваемые тоны, шумы

сонная

тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют

подключичная

тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют

бедренная

тоны не выслушиваются, двойной тон Траубе отсутствует, шумов нет, двойной шум Виноградова-Дюрозье отсутствует

подколенная

тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют

аорта

тоны не выслушиваются, шумы отсутствуют

Артериальное давление (по методу Короткова):

систолическое – 110 мм рт. ст.

диастолическое – 70 мм рт. ст.