АФО пищеварительной системы

Анатомо-физиологические особенности

У новорожденных и детей грудного возраста полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта, щек, в толще щек имеются жировые комочки Биша. У новорожденных в области твердого нёба по средней линии можно увидеть беловатожелтые образования (эпителиальные жемчужины) - узелки Бона. Они исчезают в первые недели жизни. В толще десен и на деснах имеются соответственно жировые подушечки и складки. Поперечные складки обнаруживаются на твердом нёбе и слизистой оболочке губ. На слизистой оболочке в щели между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей имеется выпячивание в виде валика. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами, легкоранима. Все вышеуказанное у грудного ребенка с выраженным сосательным рефлексом обеспечивает акт сосания. Приспособлением полости рта новорожденного к приему пищи путем сосания является также физиологическая младенческая ретрогнатия. При этом ребенок переводит нижнюю челюсть из дистального положения кпереди с последующим ритмическим движением спереди назад, выдавливая молоко. Отсутствие суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти ребенка. Эта ретрогнатия в дальнейшем превращается в ортогнатию.

Глотка и гортань имеют воронкообразную форму. Вход в гортань у грудного ребенка лежит высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединен с полостью рта. При глотании пища из полости рта стекает по сторонам мимо выступающего входа в гортань и поступает в глотку, а затем в пищевод.

У детей первых недель жизни слюнные железы выделяют очень мало густой вязкой слюны, которая способствует герметизации ротовой полости во время акта сосания. В возрасте 1,5-2 мес начинается функциональная активность слюнных желез. К 3-4 мес развитие слюнных желез и их центральной регуляции приводит к физиологи-

ческой гиперсаливации. У 7-летних детей количество вырабатываемой слюны практически такое же, как у взрослых. Реакция слюны у детей 1-го года жизни нейтральная или слабокислая, это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. У детей до 3-5 лет в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного IgА, что обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта. Состав и свойства слюны у человека изменяются с возрастом, зависят от режима питания и вида пищи. Выраженное влияние на качественный и количественный состав секрета слюнных желез оказывает функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Пищевод к рождению в основном сформирован. У новорожденных он имеет длину 10-11 см, к концу 1 года его длина достигает 12 см, у детей старше 10 лет и взрослых длина пищевода 24-25 см. Анатомические сужения пищевода у новорожденных и детей 1-го года жизни выражены относительно слабо и формируются с возрастом. У новорожденных стенки пищевода тонкие, слизистая оболочка и мышечный слой развиты недостаточно. Мышечная часть пищевода созревает по мере приема более густой пищи. Подслизистый слой, наоборот, развит хорошо и богат кровеносными сосудами и лимфоидными образованиями.

Желудок находится в эпигастральной области (как у взрослых), имеет более высокое расположение, косо проходит слева направо. Желудок у детей раннего возраста приспособлен для приема женского молока. У новорожденного его физиологическая емкость небольшая и составляет в 1-й день жизни от 7 до 10 мл, быстро увеличивается в последующие дни, к 4-му дню жизни достигает 40-50 мл, к 10-му дню - 80 мл. Малый объем желудка обусловливает необходимость дозированного введения пищи. К 3 годам емкость желудка составляет 400-600 мл, к 10 годам - 1300-1500 мл.

У детей первых месяцев жизни дно желудка и кардиальный отдел пищевода развиты слабо, кардиальный сфинктер недоразвит (формирование кардиального отдела завершается к 8 годам), а пилорический отдел желудка у детей хорошо развит с рождения, что создает предпосылки к возникновению срыгивания при перекорме и заглатывании ребенком воздуха (феномен «открытой бутылки»). К7-11 годам желудок приобретает форму, характерную для взрослых.

У новорожденных и детей первых лет жизни отмечается морфологическая и функциональная неполноценность обкладочных и главных клеток, поэтому желудочная секреция у них низкая, хотя в желудочном соке содержатся пепсин, амилаза, сычужный фермент, а соляная кислота - в незначительном количестве. В результате снижена защитная функция желудочного сока, чем обусловлено легкое проникновение различных микробов и вирусов в тонкую кишку с развитием патологического процесса. Вместе с тем защитные свойства желудочного сока обеспечивают иммуноглобулины, лимфоидные клетки и макрофаги, которые поступают с материнским молоком и длительно сохраняются в желудке ввиду низкой кислотности. С введением прикорма повышается активность пищеварительных желез, появляются новые главные и обкладочные клетки.

В зависимости от характера пищи время опорожнения желудка у ребенка первых месяцев жизни различно: при грудном вскармливании желудок опорожняется через 2-3 ч, при вскармливании коровьим молоком - через 3,5-4 ч. С возрастом в связи с увеличением содержания белков и жиров в питании (тормозят опорожнение желудка) кратность приема пищи у здоровых детей составляет 4-5 раз до 7 лет и 3 раза в старшем возрасте.

Кишечник. Тонкая кишка начинается после привратника желудка и простирается до баугиниевой заслонки и у детей длиннее (относительно роста), чем у взрослых, имеет наиболее высокую в сравнении с другими отделами пищеварительного тракта степень морфофункциональной зрелости. Однако резервные возможности пищеварения и транспортировки пищи у детей 1-го года жизни очень ограничены в связи с большой пищевой нагрузкой и дистальным типом пищеварения (в отличие от старших детей и взрослых с проксимальным типом пищеварения). Наряду с полостным, мембранным и бактериальным пищеварением у ребенка первых месяцев жизни важную роль играет пиноцитоз, обеспечивающий всасывание через кишечную стенку в нерасщепленном виде, непосредственно в кровь иммуноглобулинов и белков грудного молока (лактальбумина и лактоглобулина).

Илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка) развит слабо у детей в раннем возрасте (по сравнению со старшим возрастом), в связи с этим содержимое слепой кишки с большим количеством бактериальной флоры может забрасываться в подвздошную кишку.

Всасывающая способность тонкой кишки очень высока, особенно у детей грудного возраста. Из-за высокой проницаемости тонкой

слизистой оболочки, богатой васкуляризации кровеносными и лимфатическими сосудами, при заболеваниях, особенно кишечных, быстро развивается токсикоз. Относительная большая длина и большая всасывательная поверхность тонкой кишки, слабая ферментативная активность пищеварительного тракта требуют введения новых продуктов питания в малых количествах с постепенным увеличением их объема.

Развитие толстой кишки к моменту рождения не заканчивается. У детей до 4 лет восходящая и ободочная кишка по длине больше нисходящей, и только после 4 лет строение толстой кишки такое же, как у взрослых. Слепая кишка у детей грудного возраста располагается высоко. Брыжейка этого органа подвижна. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к 1 году. Червеобразный отросток относительно длинный, расположен выше, чем у взрослых, в нем нет сфинктеров, плохо развит мышечный слой. Лимфоузлы в аппендиксе созревают к 10-14 годам. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденных очень короткая и начинает увеличиваться после 1 года. Поперечная часть ободочной кишки только к 2 годам приближается к горизонтальному положению. Нисходящая часть ободочной кишки более узкая, чем предыдущие отделы, с возрастом она вырастает в длину. Сигмовидная кишка у новорожденных длинная, подвижная. С 5 лет она располагается в малом тазу. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни относительно длинная с плохо развитой и слабо фиксированной ампулой. Не сформированы заднепроходные столбы и синусы, плохо развита окружающая жировая клетчатка. Хорошо развит подслизистый слой, слизистый слой имеет слабую фиксацию. Мышечный слой в прямой кишке у детей развит слабо. Поэтому у детей раннего возраста легко возникают выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам жизни.

Кишечник у детей отличается высокой двигательной активностью. Характерны маятникообразные движения, сокращения и расслабления, при этом сокращения иногда стойкие и вызывают боль. Брыжейка у детей более рыхлая, легко вытягивается, что служит причиной частых грыж, а иногда инвагинаций, особенно у детей раннего возраста. У детей, как и у взрослых, сокоотделение в толстой кишке небольшое, но оно резко возрастает при механическом раздражении кишки. Толстая кишка является главным органом всасывания железа, фосфора, щелочей, воды, сахара, хлоридов, кислот

и некоторых лекарственных веществ. В толстой кишке формируются каловые массы. Продолжительность прохождения пищи через кишечник у новорожденных от 4 до 18 ч, у более старших - около суток, при искусственном вскармливании - около 2 сут.

После рождения ребенка на протяжении 1-3 дней из прямой кишки выделяется стерильный меконий. Меконий - первородный кал, образуется в кишечнике плода, темно-зеленого цвета, представляет собой однородную, вязкую массу, в его состав входят слущенный эпителий кишечника, секрет желез пищеварительного тракта и поджелудочной железы, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи. На 2-3-и сутки в меконии имеется большое количество микроорганизмов. Стул с 3-го дня жизни называется переходным. С 5-го дня жизни испражнения приобретают обычный вид. Внешние признаки обычного стула зависят от типа вскармливания ребенка. При грудном вскармливании испражнения кашицеобразные, желтые, с кисловатым запахом. Частота испражнений здорового ребенка 1-4 раза в сутки. Стул ребенка, находящегося на грудном вскармливании, остается мягким, даже если он бывает через 2-3 дня. У некоторых детей первых недель жизни при хорошем самочувствии, нарастании массы тела стул может быть 6-8 раз в сутки, что обычно связано с приспособлением кишечника к новым условиям питания. Стул грудного ребенка при вскармливании коровьим молоком более светлой окраски, плотной консистенции, более резкий, со слегка гнилостным запахом. Наиболее часто встречающаяся трудность при искусственном вскармливании - предрасположенность к запору.

Чем богаче пища белком, тем плотнее кал, бледнее его окраска, сильнее гнилостный запах. При преобладании в пище углеводов кал менее плотный, желтовато-коричневый, более кислой реакции. С возрастом частота стула уменьшается, после года стул 1-2 раза в сутки, оформленный, коричневого цвета.

Микрофлора ЖКТ. До первого кормления ЖКТ новорожденного стерилен. В первые часы после рождения микрофлора появляется в полости рта, затем - и в меконии. Характер флоры в толстой кишке во многом зависит от вида вскармливания. На 2-м месяце жизни у детей при грудном вскармливании флора кишечника представлена в основном бифидобактериями, небольшим количеством кишечной палочки. К концу 1-го года жизни, когда рацион ребенка значительно расширяется (каши, супы, мясные продукты), количество бифидобактерий уменьшается, а содержание кишечной палочки увеличивается,

при введении молочных смесей преобладают ацидофильные палочки, энтерококки. Нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: создает иммунологический барьер, участвует в окончательном переваривании остатков пищи, синтезирует витамины и ферменты. Нормальный состав микрофлоры кишечника легко нарушается под влиянием неправильного режима питания, инфицирования, нерационального использования антибактериальных препаратов.

Печень у новорожденных и детей грудного возраста является относительно большим органом. Печень ребенка очень богата кровеносными сосудами, содержит много воды, мало очень нежной соединительной ткани, меньше (чем у взрослых) белка, жира и гликогена. До 6-8 лет развитие печеночных клеток еще не закончено. Функциональная деятельность печени недостаточна (особенно антитоксическая и внешнесекреторная), чем объясняется увеличение ее при многих заболеваниях и интоксикации у детей.

Желчный пузырь обычно имеет грушевидную или цилиндрическую форму, но может быть и S-образной формы. Длина пузырного и общего желчного протока сильно варьирует, и по мере увеличения возраста ребенка она увеличивается. В первые месяцы жизни печень вырабатывает мало желчи. В составе желчи имеются большое количество воды, слизи, желчных пигментов, мало желчных кислот, относительно преобладает таурохолевая кислота над гликохолевой, что выгодно для детского организма. Таурохолевая кислота обладает антисептическим свойством и усиливает отделение сока поджелудочной железы.

Поджелудочная железа у новорожденных окончательно не сформирована ни анатомически, ни функционально. Наиболее интенсивный рост поджелудочной железы наблюдается в первые 3 года жизни, а также в подростковом возрасте. У новорожденного наиболее развита головка поджелудочной железы. Поверхность поджелудочной железы у детей раннего возраста гладкая, к 10-12 годам появляется бугристость вследствие формирования дольчатого строения. Внешнесекреторная функция достигает уровня взрослых к 5-му году жизни.