Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Институт медицинского образования

Кафедра общей хирургии

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

________________________Ищенко Владимир Леонидович_______________

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание _МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа._

Сопутствующие заболевания _______Гипертоническая болезнь____

Куратор: студент __3__ курса __5326__ группы ____Лечебного___ факультета

__________________________Иванова Ариадна Сергеевна__________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с _30.10.2017_ по __07.11.2017__

Великий Новгород

2017

Паспортно-информативная часть

Фамилия, имя, отчество: ___________Ищенко Владимир Леонидович_________________

Возраст___64___ Дата рождения «_13_»____07____1953г. Пол ____муж____

Домашний адрес __Новг. Обл., Новг. Р-н, Панковка рп., ул. Строительная ул.,д.14, кВ.39

Профессия_______________пенс._____________________________________________

Дата поступления в стационар «_24_» ___10_____ 2017 г. Время:16:56

Диагноз направившего учреждения: ____Доставлен в стационар экстренно: МКБ________

Диагноз при поступлении: __МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.

Предварительный диагноз:__МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.

Клинический диагноз:__МКБ: Камень правого мочеточника. Почечная колика справа.

Жалобы при поступлении:

Главные ______Острая боль в поясничной области справа____________________________

ANAMNESIS MORBI.

Время заболевания и первые проявления болезни____Считает себя больным с 18.10.17, впервые возникла боль в поясничной области справа. Самостоятельно принимал анальгетики, за мед. помощью не обращался. 24.10.2017 боль снова возникла в поясничной области справа.____________________________________________________

Сведения о состоянии больного в день курации ___В настоящее время отмечает боль в поясничной области справа.____________________________________________________

ANAMNESIS VITAE

Место рождения ____Великий Новгород____

Социально-бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание хорошее, материально обеспечен.____________________________________________________________________

Курение _нет__________________________________________________________________

Употребление спиртных напитков __редко________________________________________

Употребление наркотических веществ __нет_______________________________________

Профессия ___Пенс. до этого работал предпринимателем ___________________________

Стаж работы __42 года_________________________________________________________

Перенесенные заболевания ____простудные заболевания____________________________

Операции _______Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)_____________________

Травмы ___в детстве сотрясение мозга____________________________________________

Аллергологический анамнез __нет________________________________________________

Семейное положение ___женат__________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ___ у родственников не было похожих заболеваний____

STATUS PRESAENS

Состояние: _____Удовлетворительное_____________________________________________

Положение: _____Активное_____________________________________________________

Сознание: ___Ясное____________________________________________________________

Выражение лица и глаз: __Спокойное____________________________________________

Телосложение: ____Правильное, нормостеническое________________________________

Рост _178__ см.

Вес __78___ кг.

Кожные покровы: __чистые___________________________________________________

Окраска:__нормальная__________________________________________________________ Сыпь:__нет___________________________________________________________________ Эластичность:___хорошая_______________________________________________________ Влажность кожных покровов:__нормальная________________________________________Ногти: _без изменений__________________________________________________________

Температура на ощупь: ______36.6____

Видимые слизистые оболочки: __чистые__________________________________________

Подкожная клетчатка: отеки:отсутствуют, наличие язв:отсутствуют

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы, доступные для пальпации - _без изменений____________________

Мышечная и кожно-суставная система:__Жалоб нет.____________________________

Болезненность при ощупывании мышц: _____отсутствует___________________________Тонус мышц: в норме__________________________________________________________ Мышечная сила: в норме_______________________________________________________ При исследовании костей черепа, таза, конечностей ,позвоночника:деформаций и______ болезненности не определяется._________________________________________________

Исследоавние органов шеи(щитовидная железа):__щитовидная железа нормальная, без изменений.__________________________________________________________________

Дыхательная система:

Грудная клетка: по форме нормостеническая, симметричная, подвижная______________ Характеристика дыхания:_ _дыхание везикулярное,симметричное, ритмичное, без хрипов, ЧДД:16______________________________________________________________________ Тип дыхания: брюшной________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца: ясные____________________________________________________________ Пульс:74 уд. в мин Артериальное давление: ___130/80____ Состояние магистральных артерий и вен: ______в норме_____

Пищеварительная система:

Состояние органов полости рта и зева, языка:

Язык:__чистный, влажный__Зубы: __в норме___ Дёсны:__в норме, кровоточивости нет_

Осмотр живота:__ мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.__________________________________________________________________ Форма:_нормальная, симметричная_______________________________________________

Характеристика печени:__не увеличена___________________________________________

Мочеполовая система: Поясничная область при осмотре:__не изменена___________________________________

Состояние половых органов:__без патологических изменений_______________________