Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Местная анестезия. Метода

.pdf
Скачиваний:
90
Добавлен:
21.06.2018
Размер:
513.04 Кб
Скачать

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 12.11.08. Усл. печ. 2,7.

Формат 60 84 1/16. Печать офсетная. Тираж 500 экз. Заказ №668/08. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8

Издательство СПбГМУ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии

В.А.Корячкин, А.Ю.Ловчев, И.В.Марусов, В.И.Страшнов

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Практическое пособие для студентов III–VI курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов

лечебного факультета и факультета спортивной медицины

Санкт-Петербург Издательство СПбГМУ

2008

А вт о р ы - с о с т а ви т е ли :

Содержание

 

В.А.Корячкин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

 

 

анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Пав-

Определения местной анестезии ..............................................................

4

лова

Клиническая фармакология местных анестетиков ................................

5

А.Ю. Ловчев – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиоло-

Токсичность местных анестетиков ..........................................................

12

гии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Адъюванты .................................................................................................

15

И.В. Марусов – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии

Терминальная анестезия ...........................................................................

19

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Инфильтрационная анестезия ..................................................................

24

В.И. Страшнов – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезио-

Проводниковая анестезия .........................................................................

27

логии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Внутрикостная анестезия .........................................................................

35

 

Внутривенная регионарная анестезия .....................................................

36

 

Интерплевральная аналгезия ....................................................................

37

О т в е т с т ве н н ы е р е д а кт о р ы :

Лечебные блокады ....................................................................................

39

В.А.Корячкин доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Нейроаксиальные блокады .......................................................................

41

анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Пав-

 

 

лова

 

 

Ю.Д. Игнатов – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, за-

 

 

ведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии СПбГМУ

 

 

им. акад. И.П.Павлова

 

 

Р е ц е н з е н т :

 

 

В.М. Седов – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

 

 

факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

 

 

Утверждено ЦМК по хирургическим специальностям. Протокол №9 от 23 июня

 

 

2008 г.

 

 

Корячкин В.А., Ловчев А.Ю., Марусанов И.В., Страшнов В.И. Местная

 

 

анестезия.– СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2008. – 43 с.

 

 

Корячкин В.А., 2008

 

 

Издательство СПбГМУ, 2008

 

 

- 4 -

ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Местная анестезия (anesthesia, лат. – an – отрицание, aesthesia – чувствительность) – состояние, характеризующееся искусственно вызванным отсутствием чувствительности каких-либо частей тела, органов или тканей, как правило, фармакологическими средствами и проявляющееся устранением ответов на болевые, тактильные, температурные раздражения в определенном участке тела. Местная анестезия в зависимости от места приложения анестетика подразделяется на различные виды анестезии.

Терминальная (аппликационная, поверхностная) анестезия – вид анестезии, при котором анестетик наносится на поверхность слизистой оболочки или кожные покровы и воздействует на поверхностные рецепторы.

Инфильтрационная анестезия – анестезия, при которой воздействие на нервные окончания и мелкие нервные волокна осуществляют путем пропитывания (инфильтрации) тканей операционного поля раствором анестезирующего вещества.

Регионарная анестезия – вид местной анестезии, характеризующийся искусственно вызванным фармакологическими средствами состоянием, проявляющимся устранением ответов на болевые, тактильные, температурные раздражения в определенном сегменте тела. Термин объединяет проводниковую, внутрикостную, внутривенную под жгутом и нейроаксиальные анестезии.

Проводниковая анестезия – анестезия, при которой раствором анестезирующего вещества воздействуют на какой-либо участок нервного ствола. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают стволовую анестезию (блокада бедренного нерва), анестезию нервных сплетений (плексусную), анестезию нервных узлов (паравертебральную).

Нейроаксиальная анестезия (от лат. axis – ось) общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки, к которым относятся спинальная, эпидуральная анестезия и их модификации и комбинации.

Спинальная (субарахноидальная, спинномозговая) анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности, двигательных и симпатических волокон на сегментарном уровне и ниже достигается введением в субарахноидальное пространство растворов местных анестетиков и адъювантов.

Эпидуральная анестезия – вид нейроаксиальной анестезии, при котором блокада всех видов чувствительности, миорелаксация и десимпатизация

- 5 -

на сегментарном уровне достигается введением растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство. Разновидностью эпидуральной анестезии является каудальная анестезия, вызываемая введением анестезирующих средств в дистальную часть эпидурального пространства крестца.

Эпидуральная аналгезия – сегментарная блокада болевой чувствительности и симпатической иннервации при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса, достигаемая введением в эпидуральное пространство слабоконцентрированных растворов местных анестетиков, наркотических аналгетиков и других адъювантов или различных комбинаций этих препаратов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – совместное использование спинальной и эпидуральной анестезии для хирургического обезболивания.

Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, дополненная компонентами общего обезболивания (гипнотики, общие анестетики, ИВЛ).

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Классификация местных анестетиков

Местные анестетики по химической структуре делят на две группы: сложные эфиры и амиды. Группа эфиров включает новокаин, анестезин, дикаин. К амидам относятся: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин и некоторые другие анестетики. По продолжительности выделяют местные анестетики короткого (30 мин и менее – новокаин), среднего (1,0–1,5 ч – лидокаин) и длительного действия (более 2 ч – бупивакаин, ропивакаин).

Фармакодинамика

Местные анестетики, являющиеся солями слабых оснований, по структуре относятся к третичным аминам. В их молекуле выделяют три функциональные группировки: ароматическую часть, промежуточную цепочку

иаминогруппу. Ароматическая группа определяет способность анестетика растворяться в липидном слое мембран нервных окончаний и проводников

ипроникать через тканевые барьеры. Препараты, имеющие относительно большой удельный вес этой части в молекулы, проявляют более высокую активность и быстрое начало эффекта. Однако они, как правило, и более токсичны (например, бупивакаин). Промежуточная цепочка анестетиков представлена относительно легко разрушающейся эфирной связью (напри-

- 6 -

мер, у новокаина) и более прочной – амидной связью, обеспечивающей высокую устойчивость молекулы к гидролитическому расщеплению и, следовательно, более длительный эффект (например, у лидокаина). Аминогруппа в молекуле отвечает за растворимость в воде и специфические местноанестезирующие свойства. Именно с этой группой связывается молекула соляной кислоты, что обеспечивает ионизацию препарата в растворе, поэтому все местные анестетики, за исключением анестезина, являются солями хлористоводородной кислоты.

Исходная форма местного анестетика – основание – нестабильна на воздухе и плохо растворима в воде. Добавление соляной кислоты переводит местный анестетик в форму растворимой в воде соли. Такие растворы стабильны и могут использоваться для инъекции. В растворе существует динамическое равновесие двух форм - незаряженной молекулы основания (RN) и положительно заряженной катионной формы (RNH ). Для проявления эффекта весьма важен показатель pH как самого раствора анестетика, так и ткани, в которую он вводится.

Согласно общепризнанной «рецепторной» теории, местные анестетики являются блокаторами натриевых каналов в чувствительных нервных окончаниях и проводниках. При введении в ткани происходит гидролиз молекулы с высвобождением незаряженной формы анестетика – основания, который в силу липотропности проникает в мембрану нервного волокна. После проникновения внутрь нерва происходит вторичная ионизация молекул местного анестетика и их связывание с рецептором, в качестве которого выступают концевые группы фосфолипидов створок натриевого канала. В результате конформационных изменений нарушается способность канала пропускать ионы натрия, что блокирует возникновение потенциала действия в нервном волокне.

Согласно другой теории (физико-химический механизм) местные анестетики действуют за счет растворения в билипидном слое мембраны нервного проводника, вызывая ее набухание, что изменяет боковое давление на канал и делает невозможным его «открытие» для натрия (рис.1).

В случае низких (кислых) значений pH ткани (5,0–6,0), возникающих при воспалении, равновесие сдвигается в сторону преобладания катионной формы. При этом затрудняется проникновение анестетика через мембрану к рецептору и ослабляется эффект. Кроме того, не подвергшаяся абсорбции нервом часть местного анестетика в большем количестве попадает через расширенные при воспалении кровеносные сосуды в системную циркуляцию, что увеличивает риск появления токсических реакций. Более благопри-

- 7 -

ятен для проявления анестезирующего эффекта сдвиг pH в область слабощелочных значений (7,4), что уменьшает долю заряженной катионной формы.

Рис. 1. Механизм действия местных анестетиков.

А – физико-химический механизм; Б – рецепторный механизм (Ферранте Ф.М., Вейдбонкор Т.Р., 1998).

Значение рКа местного анестетика отражает соотношение ионизированной и неионизированной форм препарата, представляющее собой отрицательный логарифм диссоциации кислоты (уравнение Гендерсона– Хассельбаха) и являющееся значением рН при ионизации на 50%:

pKa = pH – lg [RNH/ RN].

Чем выше рКа местного анестетика (у бупивакаина и ропивакаина рКа равно 8,1), тем меньше имеется его в ионизированной форме, которая способна проходить через нейрональные мембраны, и тем медленней скорость начала действия анестетика. Чем ниже рКа (у лидокаина рКа равно 7,9), тем больше неионизированных форм анестетика и тем быстрее будет начало его действия.

Характеристикой мощности местных анестетиков служит жирорастворимость. Поскольку биологические мембраны на 90% состоят из фосфолипидов и холестерола, то чем выше жирорастворимость, тем более высокой анестетической активностью обладает местный анестетик. При мощности новокаина, принятой за единицу, мощность лидокаина составляет 2, бупивакаина – 8, ропивакаина – 6.

Связывание с белками, влияя на диффузию местного анестетика через биологические мембраны, определяет длительность эффекта анестетика: препараты с высокой связываемостью с белками (бупивакаин – 96%, ропивакаин – 94%) остаются в липопротеиновой мембране нерва в течение более длительного времени, чем анестетики с более низкой связываемостью

- 8 -

(лидокаин – 64%). Местные анестетики связываются с альбуминами плазмы, в частности с 1-кислым гликопротеином. Снижение плазменной концентрации 1-кислого гликопротеина ведет к увеличению несвязанной формы препарата в плазме, что может привести к развитию системной токсичности.

Физико-химические свойства местных анестетиков представлены в табл. 1.

 

 

 

 

 

 

Т а б л и ц а 1

 

Физико-химические свойства местных анестетиков

 

 

 

(Калви Т., Уильямс Н., 2007)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Препарат

pKa

Раство-

Мощ-

Связывание

Действие

 

при 25 С

римость

ность

с белками

Начало

Длитель-

 

 

в липидах

 

(%)

 

ность

Новокаин

9,1

1

1

6

Медленное

Короткое

Лидокаин

7,7

150

2

65

Быстрое

Среднее

Бупивакаин

8,1

1000

8

95

Медленное

Длительное

Ропивакаин

8,1

400

6

94

Медленное

Длительное

Характеристика отдельных препаратов

Новокаин (прокаин) – производное парааминобензойной кислоты (ПАБК).

В связи с относительно низкой липотропностью плохо всасывается через слизистые оболочки. Обладает умеренной анестезирующей активностью и короткой продолжительностью действия. При инфильтрационной анестезии эффект длится не более 0,5–1 ч. По показателю минимальной внутривенной токсической дозы является самым малотоксичным препаратом. В тканях гидролизуется ацетилхолинэстеразой, а при попадании в системную циркуляцию – плазменной псевдохолинэстеразой и другими гидролазами с образованием ПАБК и диэтиламиноэтанола. Оба метаболита фармакологически активны: диэтиламиноэтанол проявляет умеренное сосудорасширяющее действие, а ПАБК является конкурентным антагонистом сульфаниламидов и может ослабить их противомикробное действие. Время полувыведения новокаина составляет 0,7 мин. 80% препарата выделяется с мочой в виде метаболитов, в неизмененном виде выводится не более 2%. Приблизительно у 1 из 3000 человек имеется атипичная форма псевдохолинэстеразы, которая не гидролизует эфирные анестетики, что приводит

-9 -

кувеличению плазменной концентрации препарата и повышает его токсичность.

При всасывании в кровь новокаин блокирует проведение импульсов в вегетативных ганглиях, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, угнетает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга. Для снижения системной токсичности и пролонгирования эффекта используется в комбинации с вазоконстриктором адреналином в соотношении 1:100000– 1:200000 (1 мг адреналина на 100 или 200 мл раствора анестетика). Аллергические реакции на новокаин обусловлены не самим исходным препаратом, а высвобождением из его молекулы фрагмента ПАБК, в связи с чем препарат обладает перекрестной аллергогенностью с другими производными ПАБК.

Максимальная доза без адреналина – 800 мг, с адреналином – 1000 мг. Побочные эффекты: головокружение, слабость, артериальная гипотен-

зия, аллергические реакции, анафилактический шок.

Лидокаин (ксилокаин) метаболизируется приблизительно на 90% в печени ферментом CYP1A2 (и в меньшей степени CYP3A4) с помощью N-де- алкилирования с образованием фармакологически активных метаболитов: моноэтилглицинксилидида и глицинксилидида. Время полувыведения лидокаина составляет приблизительно 1,5–2 ч. Среднее время полувыведения у больных с печеночной недостаточностью – 343 мин, с хронический сердечной недостаточностью – 136 мин. При местной анестезии вводить препарат в васкуляризированные ткани надо осторожно во избежание попадания его в кровяное русло. При воспалении и тканевом ацидозе анестезирующая активность снижается.

Препарат используется при всех видах регионарной анестезии. Противопоказания для применения лидокаина служат гиперчувстви-

тельность, наличие в анамнезе эпилептиформных судорог на лидокаин, WPW-синдром, кардиогенный шок, слабость синусного узла, блокады сердца (AV, внутрижелудочковая, синусно-предсердная), тяжелые заболевания печени, миастения.

Аллергические реакции вызывает редко. При правильной технике проведения анестезии побочные реакции не возникают.

Бупивакаин рацемическая смесь лево- и правовращающих стереоизомеров. Один из наиболее активных, длительно действующих и токсичных местных анестетиков. Подвергается биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой, а также под воздействием фермента CYP3A4 образует метаболит – 2,6-пипеколоксилидин. В плазме на 95% свя-

- 10 -

зывается с альбуминами. Экскретируется в основном почками, причем 6% в неизмененном виде. Время полувыведения у взрослых составляет

2,7 ч.

Бупивакаин обладает самостоятельным аналгетическим эффектов, который, как полагают, объясняется его связыванием с простагландиновыми E2 рецепторами субтипа EP1, торможением продукции простагландинов, что снижает лихорадку, воспаление и устраняет гипералгезию. Бупивакаин применяют для различных видов местной анестезии (табл. 2).

 

 

Т а б л и ц а 2

Применение бупивакаина* для регионарной анестезии

 

 

 

Анестезия

Концентрация (%)

Объем (мл)

Инфильтрационная

0,25

5–60

 

0,5

5–30

Блокада нервных сплетений

0,25

5–30

Мелкие нервы

0,5

5–20

Плечевое сплетение

0,25

20–40

 

0,5

20–30

Седалищный нерв

0,5

20–30

Бедренный нерв

0,5

10–20

Запирательный нерв

0,5

10–20

Эпидуральная анестезия

0,25

5–15

Грудной отдел

0,5

3–8

Поясничный отдел

 

 

Аналгезия

0,25

10–30

Анестезия

0,5

10–20

Спинальная анестезия

0,5

3–4

* рекомендуемые дозы бупивакаина на 70 кг массы тела.

Противопоказаниями для применения бупивакаина являются гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа, детский возраст

(до 12 лет).

Ропивакаин (наропин) представляет собой левовращающий стереоизомер, биотрансформирующийся преимущественно путем гидроксилирования. Основной метаболит – 3-гидроксиропивакаин. Окончательный Т50 – 1,8 ч. Около 86% внутривенной дозы экскретируется с мочой в виде метаболитов (73% – конъюгированный 3-гидроксиропивакаин) и 1% – в неизме-

- 11 -

ненном виде. Ропивакаин обладает слабым сосудосуживающим эффектом. Экспериментально доказана меньшая кардиотоксичность ропивакаина по сравнению с бупивакаином. Ропивакаин вызывает более дифференцированную блокаду сенсорных волокон при более низких концентрациях по сравнению с бупивакаином. Препарат имеет более низкую липоидотропность и такой же, как у бупивакаина высокий показатель pKa, что снижает его аффинность и проникновение через миелиновую оболочку нервного волокна, поэтому ропивакаин сильнее блокирует С-волокна, чем толстые миелинизированные А-волокна. Ропивакаин применяют для различных видов местной анестезии (табл. 3).

Т а б л и ц а 3

Применение ропивакаина для регионарной анестезии

Анестезия

Концент-

Объем

Доза

Действие

 

рация

(мл)

(мг)

Начало

Длитель-

 

(мг/мл)

 

 

(мин)

ность (ч)

Эпидуральная анестезия на поясничном уровне

 

 

 

 

Хирургические вмешательства

7,5

15–25

113–188

10–20

3–5

 

10,0

15–20

150–200

10–20

4–6

Кесарево сечение

7,5

15–20

113–150

10–20

3–5

Эпидуральная анестезия на грудном уровне

 

 

 

 

Послеоперационная

7,5

5–15

38–113

10–20

-

обезболивающая блокада

 

 

 

 

 

Проводниковая

7,5

1–30

75–225

1–15

2–6

и инфильтрационная анестезия

 

 

 

 

 

Блокада плечевого сплетения

7,5

10–40

75–300

10–25

6–10

Эпидуральное введение на грудном уровне

 

 

 

 

Длительная инфузия (послеопера-

2,0

6–14

12–28

-

-

ционное обезболивание)

 

мл/ч

мг/ч

 

 

Эпидуральное введение на поясничном уровне

 

 

 

 

Болюс

2,0

10–20

20–40

10-15

0,5–1,5

для многократного введение

2,0

10–15

20–30

 

 

(минимальный интервал – 30 мин)

 

 

 

 

 

для обезболивания родов

2,0

6–10

12–20

-

-

 

 

мл/ч

мг/ч

 

 

для послеоперационного

2,0

6–14

12–28

-

-

обезболивания

 

мл/ч

мг/ч

 

 

Спинальная анестезия

7,5

4,0

30 мг

15–17

2,5–3,0

Проводниковая блокада

2,0

1–100

2–200

1-5

2–6

и инфильтрация

 

 

 

 

 

- 12 -

Противопоказаниями в применении ропивакаина являются гиперчувствительность, детский возраст (до 12 лет). Ограничениями к применению являются: блокада сердца (частичная или полная), цирроз печени, почечная недостаточность.

Побочными эффектами ропивакаина являются: гипоили гипертензия, брадиили тахикардия, головная боль, головокружение, парестезия, нейропатия, нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинной артерии, арахноидит), тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, задержка мочи, аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок).

Максимальные рекомендованные дозы местных анестетиков для инфильтрационной анестезии представлены на табл. 4.

Т а б л и ц а 4

Местные анестетики, используемые для инфильтрационной анестезии

Препарат

Продолжительность

Максимальная

 

эффекта (мин)

рекомендованная доза

Новокаин

15–60

7 мг/кг; не более 350-600 мг

Лидокаин

30–60

Без адреналина: 4,5 мг/кг;

 

 

не более 300 мг

Лидокаин с адреналином

120–360

7 мг/кг

Бупивакаин

120–240

Без адреналина: 2,5 мг/кг;

 

 

не более 175 мг

Бупивакаин с адреналином

180–420

Не более 225 мг

Ропивакаин

120–360

Не более 225 мг

ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Токсичность местных анестетиков проявляется в виде системных (воздействие на ЦНС и кардиотоксичность) и локальных токсических реакций (прямое нейротоксическое воздействие). Системная токсичность проявляется, в основном, при случайном внутрисосудистом введении местного анестетика.

Большие дозы местных анестетиков повышают риск системной токсичности, в то же время, высокие концентрации анестетика и длительная экспозиция (в большей степени, чем общая доза) определяют прямой нейротоксический эффект.

- 13 -

Локальная нейротоксичность местных анестетиков

Гистологическими критериями локального нейротоксического действия местных анестетиков являются повреждения шванновских клеток, а также аксональная дегенерация и вакуолизация мембран нейронов.

Одним из проявлений нейротоксичности является развитие транзиторного неврологического синдрома (ТНС), который связывают преимущественно с лидокаином. Механизмы ТНС пока остаются неизвестными.

Клинические проявления ТНС. Через 2–5 часов после операции в условиях спинальной анестезии возникают тупые ноющие или простреливающие боли в ягодицах, нижних конечностях, не сопровождающиеся сенсомоторными расстройствами. Продолжительность болевого синдрома может достигать нескольких дней. Для лечения ТНС достаточно эффективно используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Системная токсичность местных анестетиков

Частота проявлений общетоксического действия препаратов, используемых для регионарного обезболивания, составляет 1–5% и связана либо с передозировкой местного анестетика, либо с его внутрисосудистым введением при случайной катетеризации вен эпидурального пространства (табл. 5). Особенно опасно внутрисосудистое введение бупивакаина, вызывающее остановку сердца, резистентную к терапии.

Т а б л и ц а 5

Минимальные токсические дозы местных анестетиков у человека при внутривенном введении

Препарат

Минимальная токсическая доза (мг/кг)

Бупивакаин

1,6

Ропивакаин

2,0

Лидокаин

6,4

Новокаин

19,2

В зависимости от места введения, признаки системной токсичности могут появиться немедленно или же через несколько часов после инъекции препарата.

- 14 -

Клинические проявления системной токсичности местных анестетиков

Легкая степень тяжести. Головокружение, шум в ушах, онемение вокруг рта, спутанность сознания, расширение зрачков, тошнота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания.

Средняя степень тяжести. Отмечаются подергивания мышц лица, гримасы, затем развиваются генерализованные тонико-клонические судороги, рвота, тахикардия, снижение артериального давления до 60–80 мм рт.ст.; нарушение дыхания (до апноэ).

Тяжелая степень. Утрата сознания до комы, мидриаз, остановка дыхания, глубокая гипотензия, синусовая брадикардия, нарушение проводимости миокарда, развитие желудочковых экстрасистол и остановка сердечной деятельности.

Лечение токсических проявлений местных анестетиков заключается в первую очередь в использовании противосудорожных препаратов (барбитураты), осуществлении интубации трахеи и проведения ИВЛ при Fi02 = l,0, массивной инфузии кровезаменителей, введении гормонов (преднизолон до 30 мг/кг). При развитии брадикардии – атропин (0,5–1,0–1,5 мг). В случае остановки сердечной деятельности проводятся реанимационные мероприятия. Следует помнить, что при остановке сердечной деятельности, вызванной токсическими проявлениями бупивакаина, сердечно-легочная реанимация должна проводиться не менее 60 мин.

В последние годы при ошибочном внутрисосудистом введении бупивакаина и ропивакаина используют жировые эмульсии (LipidRescue). Внутривенно вводят за 1 мин 1,5 мл/кг 20% раствор интралипида (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг), затем начинают его инфузию со скоростью 0,25 мл/кг/мин (практически струйное введение). Максимальная рекомендуемая доза 20% интралипида – 8 мл/кг. Лечебное действие жировой эмульсии объясняется механизмом «lipid sink» – абсорбирование липидофильного бупивакаина и вывод его из миоцитов.

Кардиотоксичность местных анестетиков

Кардиотоксический эффект местных анестетиков определяется блокадой Nа-каналов и нарушением атриовентрикулярной проводимости. Блокада Nа-каналов, обусловленная бупивакаином, очень стойкая, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий при желудочковой фибрилляции. Установлено, что кардиотоксический эффект имеет выраженную стерео-специфичность (бупивакаин представляет собой раце-

- 15 -

мическую S- и R-вращающих изомеров), поэтому S-изомер (ропивакаин) обладает существенно меньшей токсичностью по сравнению с R-изомером.

Индуцированная ропивакаином миокардиальная депрессия и аритмия менее выражены, чем аналогичный эффект бупивакаина, при этом 10-крат- ное увеличение концентрации ропивакаина существенно не усиливает его кардиотоксическое действие. В целом, ропивакаин является примерно на 40% менее кардиотоксичным и примерно на 30% менее нейротоксичным, чем бупивакаин.

Для профилактики токсического действия местных анестетиков необходимо использовать методики, снижающие вероятность внутривенного введения анестетика, обязательно выполнять аспирационные пробы на всех этапах манипуляции, вводить анестетик маленькими дозами с этапной оценкой наличия признаков системной токсичности, не превышать максимально рекомендуемые дозы, особенно при блокаде периферических нервов и сплетений. При необходимости введения значительных доз анестетика в обильно васкуляризированные области целесообразно использовать препараты с низким кардиотоксическим эффектом (ропивакаин). При выполнении любого вида регионарной блокады обязательным является наличие препаратов и оборудования для сердечно-легочной реанимации.

АДЪЮВАНТЫ

Адъюванты – вещества, усиливающие или удлиняющие действие лекарственных средств. Применительно к местной анестезии – все другие препараты, вводимые в смеси с местными анестетиками (табл. 6).

Вазоконстрикторы увеличивают продолжительность и интенсивность анестезии за счет снижения системной абсорбции и повышения поглощения препарата мембранами нервных волокон и, кроме того, вследствие непосредственного воздействия на 2-адренорецепторы (на сегментарном уровне).

Адреналин (эпинефрин) является наиболее распространенным адъювантом. Адреналин при нейроаксиальных блокадах лидокаином увеличивает длительность сенсорной блокады, бупивакаином – увеличивает глубину моторной блокады. Эффективность адреналина проявляется при добавлении к раствору местного анестетика низкой концентрации и в наибольшей степени на пояснично-крестцовом уровне. К недостаткам адреналина как адъюванта относятся возможность ишемии спинного мозга, в родах увели-

- 16 -

чивается частота развития моторной блокады, при эпидуральном введении высоких доз возможно увеличение продолжительности родов за счет - миметического действия адреналина.

Адреналин также может использоваться для «тест дозы» при эпидуральной анестезии для исключения внутрисосудистой инъекции местного анестетика. При попадании в кровеносное русло адреналин увеличивает ЧСС на 20% в течение 30–60 с. Однако такой тест может быть не информативен у больных с исходной тахикардией или на фоне приема -блокато- ров.

С особой осторожностью вазоконстрикторы следует применять у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Действие адреналина у больных, принимающих трициклические антидепрессанты, может быть усиленным. То же самое относится и к кокаиновым наркоманам.

Опиоиды. Добавление опиоидных аналгетиков в растворы местных анестетиков при проведении нейроаксиальной анестезии повышает качество анестезии, усиливает и продлевает продолжительность блокады, а также позволяет снизить требуемую концентрацию местного анестетика.

Механизм действия опиатов связан с влиянием препаратов на μ-рецеп- торы задних рогов спинного мозга и А- и С-волокна. Активация опиоидных рецепторов в дорсальных рогах спинного мозга приводит к уменьшению выброса субстанции Р и глутамата, вызывает гиперполяризацию мембран нейронов и снижение передачи нервных импульсов.

При использовании гидрофильных опиатов (морфин) отмечаются медленное начало действия, длительная продолжительность аналгезии, вероятен риск отсроченной депрессии дыхания из-за рострального распространения в ЦСЖ. Применение липофильных опиатов (фентанил) сопровождается быстрым началом действия, относительно короткой его продолжительностью. Риск дыхательной депрессии дозозависим.

В России для эпидурального введения разрешены морфин и проме-

дол*.

Эпидурально вводят по 0,2–0,5 мл 1% раствора морфина гидрохлорида в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивающее действие развивается через 10–15 минут, достигает максимума через 1–2 часа и сохраняется в течение 8–12 часов и более. Промедол эпидурально вводят в дозе 0,01–0,015 мг/кг массы тела в 2–4 мл изотонического раствора натрия

* Утверждено Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России 9 июля 1998 г. (Приказ №8).

- 17 -

хлорида. Обезболивание развивается через 15–20 мин и достигает максимума через 40 мин, продолжительность обезболивания составляет 8 часов и более.

Минимальная аналгетическая доза фентанила при спинальной анестезии составляет 10 мкг; 20 мкг фентанила способствуют удлинению сенсорного блока, практически не влияя на скорость регрессии моторного блока.

Противопоказания к эпидуральной аналгезии опиоидами являются любые противопоказания к введению катетера в эпидуральное пространство, анамнестические указания на побочное действие опиоидов, нарушение целостности (прокол) твердой мозговой оболочки, синдром сонного апноэ.

Клофелин (клонидин) 2-адренергический агонист, значительно потенцирует и продлевает действие местных анестетиков, особенно при интратекальном или эпидуральном введении. Препарат активизирует пресинаптический механизм отрицательной обратной связи, что снижает выброс норадреналина и модулирует болевой процессинг на уровне дорзального рога спинного мозга. Его основными побочными эффектами являются гипотензии, брадикардия и седация. При введении в эпидуральное пространство

вдозе 25 мкг в сочетании с 0,1% ропивакаином отмечается брадикардия и седация. Выраженная гипотензия развивается при введении эпидурально дозы выше 75 мкг. Клофелин также продлевает местную анестезию при периферических блокадах, возможно за счет периферического действия. Точный механизм периферического действия не известен. Клофелин может

действовать на внесинаптические сосудистые 2-рецепторы, что вызывает прямое сужение сосудов и замедляет всасывание местного анестетика

вкровь. Кроме того, клофелин может оказывать периферическое антиноцицептивное действие за счет высвобождения энкефалин-подобных веществ. Периферическое введение клофелина в дозах до 150 мкг оказывало минимальное побочное действие.

Кетамин является неконкурентным антагонистом N-метил-D-аспар- тат (NMDA) рецепторов. Этот рецептор активируется возбуждающим нейротрансмиттером глутаматом, который играет ключевую роль в центральной передаче болевых сигналов. Кетамин действует на опиоидные рецепторы и, возможно, имеет местнанестезирующие свойства. Интратекальное введение кетамина в дозе 0,7 мг/кг вызывало недостаточный уровень аналгезии и выраженный моторный блок. Сообщалось, что в дозе 1,0 мг/кг при каудальном введении в качестве единственного агента кетамин обеспечивал хирургическую и послеоперационную аналгезию на уровне, сопоставимым с эффектом бупивакаина. Однако в этой дозе в 30% случаев наблюда-

- 18 -

лись психотомиметические эффекты. В связи с этим кетамин не может быть рекомендован как самостоятельное средство спинальной анестезии. Оптимальная доза кетамина в сочетании с бупивакаином составляет 0,5 мг/кг, что при каудальном введении продлевает послеоперационную анальгезию до 12 часов. Потенциальное прямое нейротоксическое действие препаратов кетамина при спинальном введении связывают с наличием в их составе консервантов, в частности бензетония хлорида. Поэтому рекомендовано применение препаратов, не содержащих консерванты.

Мидазолам. Исследования с сочетанном введении бупивакаина и мидазолама в эпиидуральное пространство продемонстрировали пролонгацию хирургической аналгезии у детей и взрослых. Мидозалам действует через ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс на уровне второго слоя задних рогов спинного мозга. Аналгетические свойства мидазолама могут быть опосредованы вовлечением опиоидных рецепторов, поскольку антагонизируются налоксоном. В сочетании с бупивакаином мидазолам в дозах до 50 мкг/кг эпидурально, значительно пролонгировал послеоперационную аналгезию при абдоминальных операциях. Эта комбинация не приводила к глубокой седации, угнетению дыхания и моторному блоку.

Неостигмин, являясь ингибитором ацетилхолинэстеразы, повышает концентрацию эндогенного ацетилхолина. Предполагается, что холинорецепторы участвуют в регуляции антиноцицептивных структур головного мозга. Системное введение неостигмина вызывало дозозависимый аналгетический эффект. Интратекальные дозы неостигмина 50–100 мкг обеспечивают сопоставимую с морфином аналгезию в течение 24 часов. Тем не менее, неостигмин не рекомендован для лечения острой боли, поскольку часто вызывает тошноту и рвоту. На периферии мускариновые холинорецепторы были обнаружены в окончаниях периферических нервов. Исследования с использованием неостигмина в дозах до 500 мкг в качестве адъюванта для блокады периферических нервов не принесли убедительных результатов.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Терминальная (аппликационная, поверхностная) анестезия

Технически наиболее простым способом местной анестезии тканей является поверхностная, или аппликационная анестезия, особенностью которой является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирую-

- 19 -

щее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой оболочки или кожи на глубину до 2–3 мм и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Известны также аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается не за счет местного анестетика, а с помощью охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение поверхностных тканей.

Основными показаниями для поверхностной анестезии являются обеспечение различных малотравматичных вмешательств, психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется страхом боли, обморочными состояниями и прочими негативными психофизиологическими реакциями больных. Кроме того, она применяется для снижения рвотного рефлекса.

Однако, наряду с достоинствами, аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении. Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени – для средств, плохо растворимых в воде (лидокаин).

Дикаин (тетракаин, аметокаин, понтокаин) – сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин, однако обладающее высокой токсичностью (в 10 раз большее, чем у новокаина), использующееся только для поверхностной анестезии. Анестезия наступает через 0,5–1,5 мин после нанесения на поверхность слизистой оболочки и продолжается в течение 15–20 мин.

В офтальмологической практике при измерении внутриглазного давления применяют в виде 0,1% раствора по одной капле 2 раза с интервалом 1–2 мин, при удалении инородных тел и оперативных вмешательствах – 2–3 капли 0,25%–0,5%–1,0% раствора. Анестезия развивается обычно через