- •Министерство Здравоохранения Российской Федерации
- •Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.
- •I. Паспортная часть
- •II. Жалобы
- •III. Анамнез жизни
- •IV. Объективное исследование
- •Б.Гинекологическое исследование.
- •V. Предварительный диагноз:
- •VI. План обследования.
- •VII. Результаты лабораторного обследования.
- •VIII. Дифференциальный диагноз. Проводится со следующими заболеваниями.
- •IX. Клинический диагноз и его обоснование.
- •X. План лечения.
- •XI. Этиология и патогенез.
- •XII. Прогноз.
- •XIII. Эпикриз.
- •XIV. Список литературы.
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Владивостокский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии.
Зав. кафедрой: д.м.н
профессор Ишпахтин Ю.В.
Преподаватель: ассистент кафедры к.м.н. Рачкова Е.В.
И с т о р и я б о л е з н и
Основной клинический диагноз:
Обострение хронического эндометрита, хронического аднексита с нарушением менструального цикла на фоне приема гормональных препаратов.
Выполнил: Дремин А.В.
506 гр., леч. ф-т
Владивосток 2007
I. Паспортная часть
1.Ф.И.О.:
2.Возраст: 33 года.
3.Место работы: домохозяйка.
4.Профессия:
5.Место жительства:
6. Дата поступления: 14.09.07 г.
7. Дата начала курации: 15.09.07.
II. Жалобы
Жалобы при поступлении:
Общие:головная боль, слабость, повышение температуры до 38°С, озноб, тошнота.
Гинекологические:Тянущие, ноющие боли внизу живота, не иррадиирующие, гнойно-кровенистые выделения из влагалища умеренного характера, нарушение менструальной функции, частое мочеиспускание, безболезненное.
Жалобы на момент курации:жалоб на боли нет. Женщина предъявляет жалобы на скудные гнойно-кровенистые выделения из влагалища и нарушение менструальной функции. Дизурических явлений нет.
III. Анамнез жизни
Родилась в 1974 г. в полной семье, в срок, доношенной, первой по счёту, беременность протекала без осложнений. Физическое и психическое развитие соответствовало возрасту. В школу пошла c7 лет, успеваемость средняя.
1. Наследственность. Не отягощена.
2. Аллергический анамнез. Аллергию на лекарственные, бытовые вещества отрицает. На пищевые продукты аллергию отрицает.
3.Перенесенные заболевания. В детстве простудные заболевания. Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.
4. Менструальные функции.
Менструации - с 14 лет, установились сразу; безболезненные, умеренные, продолжительностью 5 дней, регулярные, через 28 дней. После начала половой жизни, родов, абортов характер менструаций не изменился. С 5.01.07 менструация была скудная, следующая менструация была с 7.04.07 по 11.04.07 после инъекций прогестерона. Последняя менструация с 13.07.07. по 17.07.07 также после инъекций прогестерона.
5. Секреторная функция. Выделения из влагалища скудные, гнойно-кровенистиые, постоянные, без запаха, жидкой консистенции с 09.09.07.
6. Половая функция. Половая жизнь с 16 лет, живет регулярной половой жизнью. Болей и кровенистых выделений при половом акте нет. В браке с 20 лет, половой партнёр муж. Контрацепция: презерватив, с 1.06.07 гормональный препарат Жанин по непрерывной схеме.
7. Репродуктивная функция. Беременностей – 5.
1, 2, 3 беременности закончились искусственными абортами на сроке до 12 недель (1990, 1991, 1992г.), 4 беременность протекала без патологии, закончилась родами в 1998г, через естественные родовые пути, послеродовой период без осложнений, ребенок жив. 5 беременность протекала с осложнениями (токсикоз и гестоз Iполовины беременностиIIстепени), закончилась операцией кесарево сечение (2005), ребенок жив.
8. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический эндометрит с 1992 г., хронический сальпингоофорит с 1995г, лечилась стационарно.
9.Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 14.09.07, когда в 4.00 утра появилась резкая тянущая боль внизу живота и повышение температуры до 38 °С. Муж вызвал СМП. Доставлена машиной СМП в дежурное гинекологическое отделение - роддом N3. В роддоме была произведена пункция через задний свод влагалища под контролем ультразвукового сканирования.