ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Постинфекционное осложнение А – стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 – 15 лет).
ХРБ (хроническая ревматическая болезнь сердца)
Заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Этиофактором является β- гемолитический стрептококк группы А, который вызывает развитие ангины (тонзиллита), фарингита. Токсины стрептококка обладают прямым кардиотоксическим действием. Кроме этого у предрасположенных лиц формируется аутоиммунный ответ организма на антигены стрептококка со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека(феномен молекулярной мимикрии).
Предрасполагающие факторы:
Особая чувствительность к стрептококковой инфекции (≈3% населения)
переохлаждение, простуда
Наследственность
Низкий уровень доходов, плохое питание
Молодой возраст
Классификация.
Варианты начала заболевания.
Острое начало: через 2-3 недели после перенесенной ангины повышается температура до фебрильных цифр, появляютс боли в суставах и признаки кардита: боли в сердце, одышка, сердцебиение, отеки, аритмия.
Моносиндромное начало: с преобладанием признаков кардита или артрита или, редко, хореи.
Постепенное начало: субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.
Повторная атака ОРЛ проявляется преимущественно развитием кардита.
Клиника.
РЕВМОКАРДИТ- воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца:
Жалобы:
- одышка
- сердцебиение
- перебои и боли в области сердца
- кашель при физической нагрузке
Объективно:
акроцианоз
- тахикардия, аритмия
- отеки на ногах, увеличение в объеме живота (асцит)
- границы сердца расширены (больше влево)
- тоны сердца приглушены
- систолический шум на верхушке
- ЭКГ: нарушение ритма, проводимости
- УЗИ, рентгенограмма: расширение границ сердца, кардиомегалия
Исход:
выздоровление
кардиосклероз
пороки сердца
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ
« Ревматизм лижет суставы и кусает сердце»
Поражаются крупные и средние суставы. Боли «летучего» характера, поражаются симметричные суставы и после стихания воспаления функция полностью восстанавливается – нет деформации.
В 10-15 % случаев поражение суставов сопровождается ограничением движений, болезненностью при пальпации, отеком и гиперемией.
РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ:
А. Кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, не оставляющие после себя следов.
Б. Подкожные ревматические узелки(мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области суставов).
НЕЙРОРЕВМАТИЗМ: У детей – хорея (насильственные, вычурные движения туловищем, конечностей, мимическими мышцами).
ДМИ.
1. ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг влево
2. ОА мочи: белок, эритроциты, цилиндры.
3. БАК:
- СРБ (в норме отр.)
- общий белок
- белковые фракции
- повышение сиаловых кислот
4. Повышение ревматоидного фактора
5. Нарастание титра антистрептококковых антител.
6. Иммунологическое исследование: иммуноглобулины; Т, В– лимфоциты.
7. ЭКГ
8. УЗИ - изменение клапанов
9. Рентгенограмма сердца: увеличение размеров сердца
10.Мазок из зева и посев на чувствительность к антибиотикам.
ЛЕЧЕНИЕ.
Этиотропная антистрептококковая терапия:
Бензилпенициллин в/м 10 дней 4 раза в день.
(При непереносимости применяют макролиды или линкозамиды).
Вторичная профилактика начинается сразу после окончания этиотропной терапии с целью профилактики повторных атак и прогрессирования заболевания:
Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.
Противовоспалительная терапия.
Глюкокортикостероиды (ГКС) в один прием утром после еды в дозе до 20 мг
НПВС: диклофенак 25-50 мг 3 раза в день.
Лечение застойной сердечной недостаточности.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.
|
ОРЛ без кардита |
Не менее 5 лет после перенесенной атаки или до 18 лет (по принципу «что дольше) |
|
Для больных с излеченным кардитом без порока сердца. |
Не менее 10 лет после перенесенной атаки или до 25 лет (по принципу «что дольше) |
|
Для больных с сформированным пороком сердца (в том числе прооперированных) |
Пожизненно |
ТЕКУЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА.
За час до вмешательства ( удаление зуба, холецистэктомия и др) прием внутрь или в/м или в/в введение а/б по назначению врача.
ПОРОКИ СЕРДЦА – патологическое изменение (аномалии и деформация) клапанного аппарата сердца.
1.Врождённые
2.Приобретённые:
-сочетанные (два порока одного клапана – стеноз и недостаточность)
-комбинированные (митрально-аортальные)
-простые (один порок одного клапана: или стеноз, или недостаточность ).
ЭТИОЛОГИЯ
1.ревматизм (ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца по МКБ – 10). Поражение сердечных клапанов в виде стеноза и\или недостаточности.
2.септический эндокардит.
3.атеросклероз
На формирование порока сердца уходит 6-18 месяцев.
Недостаточность митрального клапана (нмк)
Гемодинамика: во время систолы ЛЖ часть крови через неплотно сомкнутые створки МК возвращается обратно в ЛП (регургитация). В ЛП в это время поступает кровь из МКК, что ведёт к гипертрофии ЛП (своя кровь из МКК+ заброс крови из ЛЖ). Перегрузка ЛП ведёт к застою в МКК (лёгочная гипертензия).
ЖАЛОБЫ: на одышку, сердцебиение, кардиалгии.
ОБЪЕКТИВНО
Пальпаторно: верхушечный толчок смещён влево и усилен из-за гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)
Перкуторно: границы сердца расширены вверх и влево (гипертрофия ЛП и ЛЖ)
Аускультативно: систолический шум на верхушке (регургитация крови в ЛП) и акцент II тона на а.pulmonale (гипертензия МКК).
ЭКГ: «митральный» зубец Р (Р-mitrale). Гипертрофия ЛЖ и ЛП.
Rg сердца: «митральная конфигурация» сердца – сглажена талия из-за гипертрофии ЛП.
УЗИ сердца: отсутствие полного смыкания створок МК.
Митральный стеноз (мс)
сужение левого атриовентрикулярного (AV) отверстия.
В норме площадь АV- отверстия 4-6см2, при МС уменьшается до 2,5-0,5см2.
ГЕМОДИНАМИКА: во время систолы ЛП кровь не успевает поступить в ЛЖ через суженное отверстие и захватывает часть диастолы. В это время в ЛП поступает кровь из МКК, что ведёт к гипертрофии ЛП и застою крови в МКК.
ЖАЛОБЫ на одышку, сердцебиение, кашель с кровохарканьем (гипертензия МКК).
ОБЪЕКТИВНО:
Багрово-цианотичный румянец щёк («митральная бабочка») из-за гипертензии МКК.
Сердечный горб, если порок с детства
Пальпаторно: в области верхушки сердца «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание гр.кл.)
Перкуторно: границы сердца расширены вверх и вправо.
Аускультативно: диастолический шум на верхушке и акцент II тона на
pulmonale.
Rg сердца, ЭКГ, УЗИ сердца подтверждают диагноз.
При МС рано присоединяется фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия (МА), что ведёт к тромбоэмболическим осложнениям (инсульт). МС хорошо корректируется оперативным путём – митральная комиссуротомия, но часто бывают рестенозы.
Недостаточность аортального клапана
Гемодинамика: во время диастолы ЛЖ, кровь через не плотно сомкнутый аортальный клапан возвращается из аорты в ЛЖ, куда поступает кровь из ЛП, что ведёт к гипертрофии ЛЖ (своя кровь + возврат) в 3 раза т.к. в норме количество крови в полости сердца 70мл, а при этом пороке 200мл и больше.
ЖАЛОБЫ на головокружение, пульсацию в голове, обмороки из-за недостаточности перфузии мозга.
ОБЪЕКТИВНО
ПРИ ОСМОТРЕ:
«Аортальная» бледность кожи
«Пляска каротид» - пульсация сонных артерий
Симптом Мюссе: синхронное покачивание головы с пульсом сонных артерий.
Капиллярный пульс
Пульсация зрачков.
Пальпаторно: верхушечный толчок усилен и смещён вниз и влево (ГЛЖ)
Перкуторно: границы сердца расширены вниз и влево
Аускультативно: диастолический шум над аортой и в точке Боткина.
Пульс высокий и скорый
АД = 160-170\50-40 мм.рт.ст.(из-за ГЛЖ ≥САД, а из-за возврата крови в ЛЖ ≥ ДАД).
Rg сердца: сердце в форме «сидящей утки», «сапога», «валенка» из-за ГЛЖ.
ЭКГ: гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ)
УЗИ сердца подтверждает диагноз.