ЖКТ / 1

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

1.1. Цель занятия

Ознакомиться с учением о внутренних болезнях, медицинским обслуживанием терапевтических больных в Республике Беларусь. Получить знания о структуре и основных задачах пропедевтики внутренних болезней, общих принципах диагностики заболеваний внутренних органов. Ознакомиться с общим планом обследования больного, схемой истории болезни. Научиться проводить расспрос больного: уточнение паспортных данных, методика собирания жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

1.2. Мотивация для усвоения темы

Наука о внутренних болезнях (терапия, «интернология») является важнейшим разделом практической медицины. Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезней внутренних органов и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики. «Пропедевтика внутренних болезней» - это введение или вводный курс во внутренние болезни. Учение о внутренних болезнях является ведущей клинической дисциплиной для каждого врача. «Изучение внутренних болезней формирует клиническое мышление, включая подход к проблемам патологии с позиций функционального единства организма, понимания роли среды, а так же социальных факторов в развитии болезни» (Кедров А.А., Бородулин В.И., БМЭ, 1976).

Своевременное распознавание заболевания возможно только путем выявления его признаков, получаемых с помощью методического обследования больного человека. Центральное место в этом занимает специальный расспрос больного анамнез - совокупность сведений об исследуемом, полученных методом расспроса и получения дополнительной информации из медицинской документации. Непринужденный рассказ больного о его страданиях, внимательно выслушанный исследующим, является незаменимым условием для создания атмосферы доверия, которая необходима для успешного хода лечения. В некоторых случаях анамнез позволяет сразу выявить истинную природу заболевания. Особенно важное значение имеет правильно собранный анамнез для распознавания заболевания в самых ранних его стадиях, когда в пораженных органах ещё не отмечается грубых органических изменений, доступных выявлению объективными методами исследования.

1.3. Требования к исходному уровню знаний Студент должен знать

1.Термины «внутренние болезни», «терапия», «пропедевтика внутренних болезней».

2.Историю развития учения о внутренних болезнях.

3.Организацию медицинского обслуживания терапевтических больных в Республике Беларусь, структуру и организацию работы терапевтического отделения больницы.

4.Структуру и основные задачи пропедевтики внутренних болезней.

5.Методологию диагностического процесса.

2

6.Общий план обследования больного.

7.Основные разделы медицинской карты стационарного больного (истории болезни).

8.Порядок расспроса общих сведений о больном (паспортных данных), диагностическое значение.

9.Методику собирания жалоб больного, анамнеза заболевания и анамнеза

жизни.

Студент должен уметь

1.Выделять симптомы, синдромы и симптомокомплексы у больных любого терапевтического профиля.

2.Ставить предварительный, клинический и заключительный диагнозы.

3.Выделять составные части заключительного диагноза.

4.Проводить расспрос больного: а) выяснить паспортные данные;

б) собирать, детализировать и систематизировать жалобы больного; в) собирать анамнез болезни и жизни больного.

5.Систематизировать данные, полученные путем расспроса больного, и давать им оценку.

2.Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1.Анатомия органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем, системы кроветворения, опорнодвигательного аппарата.

2.Паспортный и биологический возраст.

3.Генетические основы наследования заболеваний. Заболевания, сцепленные с полом.

4.Эндемические заболевания.

5.Аллергические реакции.

3.Контрольные вопросы по теме занятия

1.Определение понятий «внутренние болезни», «терапия», «пропедевтика внутренних болезней».

2.Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.

3.Медицинское обслуживание терапевтических больных в Республике Беларусь.

4.Структура и организация работы терапевтического отделения больни-

цы.

5.Врачебная этика и деонтология.

6.Структура и основные задачи пропедевтики внутренних болезней.

7.Методы исследования больных: классификация, характеристика.

8.Симптом, определение. Классификация симптомов. Определение понятий «синдром» и «симптомокомплекс».

9.Диагноз: определение, виды. Прогноз.

10.Методология диагностического процесса.

3

11.Последовательность (общий план) обследования больного. 12.Основные разделы карты стационарного больного (истории болезни).

Медицинское и юридическое значение истории болезни.

4. Практическая часть занятия

1.Знакомство со структурой и особенностями функционирования базового лечебного учреждения.

2.Знакомство со структурой и организацией работы терапевтического отделения.

3.Знакомство с историей болезни (медицинской картой стационарного больного).

5.Ход занятия

Входе занятия проводится обсуждение темы по контрольным вопросам.

1. Определение понятий «внутренние болезни», «терапия», «пропедевтика внутренних болезней».

Внутренние болезни – это одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, научная дисциплина, имеющая своей целью изучение распознавания заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причин происхождения этих болезней, их профилактики и лечения.

Внутренние болезни характеризуются 2 признаками:

1)локализация патологического процесса – внутренние болезни включают

всебя заболевания внутренних органов (дыхательные пути и легкие, сердце и сосуды, пищевод, желудок и кишечник, печень, поджелудочная железа, почки, эндокринные железы, органы кроветворения, опорно-двигательный аппарат);

2)методы лечения, которые используются врачами этой специальности - используются консервативные (нехирургические) методы.

Консервативные методы лечения – это методы, не сопряженные со значительным нарушением целостности тканей организма. При этом не принимается

врасчет повреждение тканей, обусловленное инъекционным введением лекарственных средств, пункцией полостей организма.

Значение термина «терапия» (от греч. «therapeia» - лечение) двоякое - с одной стороны – это синоним понятия «внутренние болезни», с другой стороны - синоним понятия «лечение».

Пропедевтика (от греч. «propaideuo» – «предварительно обучаю») – это введение в какую-либо науку, предварительный, вводный курс, систематически изложенный в сжатой и элементарной форме.

Пропедевтика внутренних болезней – это введение или вводный курс во внутренние болезни.

2. Краткая история развития учения о внутренних болезнях. Отечественные и русские терапевтические школы.

4

Значительный вклад в развитие диагностики и общей терапии внутренних болезней внесли русские клиницисты М.Я. Мудров, Г.А.Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов, В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско, М.П. Кончаловский, Г. Ф. Ланг, А.Л.Мясников и др.

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) – создатель русской терапевтической школы, впервые ввел в клинику опрос больного, основав анамнестический метод, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни, организовал практические занятия для студентов в клинике, создал специальные кабинеты, лаборатории. М.Я. Мудров призывал лечить не болезнь, а больного, придавал большое значение гигиеническим мероприятиям.

Григорий Антонович Захарьин (1829-1897) детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний. Крупнейший французский клиницист Юшар писал: «Школа Захарьина опиралась на наблюдение, на точное знание анамнеза и этиологии, расспроса, воздвигнутого на высоту искусства». Г. А. Захарьин описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов.

Сергей Петрович Боткин (1832-1889) создал физиологическое направление в медицине и заложил основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России. С. П. Боткин создал теорию развития болезней, придавая ведущее значение нервной системе, что позволило доказать роль нервных центров в регуляции кроветворения, температуры тела.

Боткин С. П. считается основоположником военно-полевой терапии. Также он внес большой вклад в изучение патологии сердечно-сосудистой системы (установил различия между гипертрофией и дилатацией сердца, открыл постсистолический шум при стенозе левого венозного (предсердно-желудочкового) отверстия, описанный позже как протодиастолический, описал точку выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты, впервые диагностировал тромбоз воротной вены), печени (впервые указал на инфекционную этиологию желтухи, названной позднее его именем). Главной задачей практической медицины С. П. Боткин считал предупреждение болезней.

Алексей Александрович Остроумов (1844-1906) активно пропагандировал важность сочетания теории с практикой и придавал большое значение физике, химии, биологии для развития клинической медицины. А. А. Остроумов доказал важное значение ЦНС в жизнедеятельности человека, разработал основные положения о рефлекторных нарушениях в органах под влиянием расстройств нервной системы. А.А. Остроумов указывал на индивидуальные особенности различных вариантов течения одного и того же заболевания. Особое внимание он уделял взаимоотношениям организма с внешней средой, наследственности. A.А Остроумовым детально изучена клиника раннего туберкулеза.

Василий Парменович Образцов (1849-1920) – разрабатывал и совершенствовал методы клинического исследования больного, создал и обосновал метод пальпации органов брюшной полости. Им была предложена непосредственная перкуссия органов грудной и брюшной полостей, непосредственная аускультация сердца для распознавания ритма галопа и III тона сердца, описана клиническая картина тромбоза коронарных артерий.

5

Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952) был учеником и преемником B.П. Образцова, продолжил разработку методов исследования внутренних органов, изложенные в книге «Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости». Н. Д. Стражеско разработал учение о недостаточности кровообращения, создал совместно с Василенко В. X. классификацию хронической сердечной недостаточности. Н. Д. Стражеско описал «пушечный тон» при полной поперечной блокаде, обосновал теорию ревматизма как инфекционно-аллергического заболевания стрептококковой этиологии.

Владимир Харитонович Василенко (1897-1987) - крупнейший отечественный терапевт, изучил патогенез нарушений обмена веществ при хронической недостаточности кровообращения, разработал (совместно с Н. Д. Стражеско) классификацию недостаточности кровообращения, применяющуюся в настоящее время. В. X. Василенко внес большой вклад в развитие гастроэнтерологии (занимался изучением клинической картины и лечения язвенной болезни, ранней диагностики рака желудка и поджелудочной железы, печени, клиники и лечения постгастрорезекционных синдромов, диагностики заболеваний толстой кишки).

Максим Петрович Кончаловский (1875-1942) расширил значение синдромного подхода в диагностике заболеваний, создал новую инфекционно-аллергическую теорию ревматизма, описал его клинические формы и особенности течения, разработал показания и противопоказания к переливанию крови в клинике внутренних болезней, описал клиническую картину позднего хлороза, симптом «жгута» при тромбоцитопениях, развил учение о гемопоэтической функции желудка.

Георгий Федорович Ланг (1875-1948) впервые выделил гипертоническую болезнь в самостоятельное заболевание, разработал классификацию болезней системы кровообращения. Г. Ф. Ланг рассматривал ряд заболеваний системы крови в связи с нарушением регуляции кровообразования и кровообращения, дал классификацию заболеваний печени, разрабатывал методы функциональной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы и печени.

Александр Леонидович Мясников (1899-1965) - известнейший отечественный терапевт, изучал проблемы атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, гипертонической болезни. Им и возглавляемым им коллективом заложены научные основы профилактики ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Евгений Михайлович Тареев (1895-1986) – крупнейший отечественный терапевт, обосновал (совместно с П. Г. Сергиевым) вирусную природу сывороточного гепатита, описал внепеченочные проявления гепатита В, детально изучил алкогольные гепатиты и циррозы печени, острые и хронические нефриты, нефропатию при подагре, ревматизме, ревматоидном артрите, так называемой периодической болезни, геморрагическом васкулите. Изучены болезни соединительной ткани (так называемые коллагеновые болезни).

Огромный вклад в развитие внутренней медицины, в частности диагностики, внесли такие отечественные клиницисты как С. С. Зимницкий, Д. Д. Плетнев, В. Ф. Зеленин, Ф. Г. Яновский, М. Г. Курлов, Б. С. Шкляр, М. В. Черноруцкий, М. С. Вовси, Н. С. Молчанов, Г. П. Шулыцев и многие другие.

6

3.Медицинское обслуживание терапевтических больных в Республике Беларусь.

В Республике Беларусь выделяют 4 группы учреждений здравоохранения: 1 группа - лечебно-профилактические учреждения:

-амбулаторно-поликлинические учреждения;

-больницы;

-диспансеры;

-учреждения скорой и неотложной помощи, переливания крови;

-санаторно-курортные учреждения.

2группа – санитарно-гигиенические учреждения:

-центры гигиены и эпидемиологии.

3группа – учреждения судебно медицинской экспертизы.

4группа – аптечные учреждения.

Как правило, обслуживание терапевтических больных (обследование, лечение) начинается на поликлиническом звене.

Принципы организации работы поликлиники:

-участково-территориальный – на 1 терапевтический участок 1 участковый врач, 1700 жителей;

-двухзвеньевая система обслуживания – ежедневно участковый врач осуществляет прием в поликлинике в 2 этапа – 3 часа – прием, 3 часа – обслуживание вызовов на дом;

-скользящий график работы – прием ведется в разные часы;

-преемственность в оказании медицинской помощи обследования между поликлиникой и стационаром и другие.

При необходимости, пациент направляется для дальнейшего обследования

илечения в стационар. Обслуживание терапевтических больных с учетом сложности (тяжести) заболевания может выполняться на районном, городском, областном, республиканском уровнях.

4. Структура и организация работы терапевтического отделения больницы.

Структура терапевтического отделения больницы:

-кабинет заведующего отделением;

-кабинет врачей (ординаторская);

-кабинет старшей медицинской сестры;

-пост медицинской сестры;

-процедурный кабинет;

-кабинет для среднего медицинского персонала (сестринская);

-кабинет для младшего медицинского персонала;

-кабинет сестры-хозяйки;

-столовая (буфет);

-клизменная;

-подсобные помещения;

-палаты.

Организация работы терапевтического отделения больницы: Существуют 2 степени обслуживания больного:

7

-врач;

-медсестра.

Функции заведующего отделением: составление графика работы, следит за правильностью диагностики и лечения, решает вопросы выписки, экспертизы трудоспособности, консультирует врачей, организовывает консилиумы, делает обходы больных, осматривает вновь поступивших и тяжелобольных, проводит производственные совещания, проводит патологоанатомические конференции, осуществляет специализацию врачей-интернов.

Функции ординатора: участвует в выше перечисленных мероприятиях, ведет установленное число больных, диагностирует заболевания, лечит больных, участвует в обходах заведующего отделением, представляет больных на ВВК и МРЭК.

Функции старшей медицинской сестры: контролирует организацию ухода за больными, внутренний распорядок, доставку медикаментов, их хранение, составляет график работы среднего медперсонала.

Функции палатной медицинской сестры: выполняет врачебные назначения, уход за больными, режим кормления тяжелобольных, наблюдает за состоянием палат, связь с родственниками, санпросвет работа, забота о культурном времяпровождении больных, ведение меддокументации, контроль за работой санитарок, измерение температуры тела, наблюдение за пульсом, дыханием, артериальным давлением, суточным диурезом, обеспечивает лечебноохранительный режим, знакомит вновь поступивших с правилами внутреннего распорядка.

В отделении должен соблюдаться лечебно-охранительный режим, сани- тарно-противоэпидемический режимы.

5. Врачебная этика и деонтология.

Этика (от греч. ethika, от ethos – обычай, нрав, характер) – наука, изучающая мораль, нравственность.

Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos – должное, logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Представления о нравственном облике и профессиональном долге врача на протяжении прошедших столетий менялись в зависимости от социально-эко- номических и классовых отношений, политического строя, уровня развития национальной культуры, наличия определенных религиозных традиций и других факторов. Одним из основных деонтологических требований являются высокая квалификация врача, постоянное стремление к совершенствованию своих знаний и профессионального искусства.

Авторитет врача в значительной степени основывается на его отношении к больному, чуткости, участии. Хорошо известно, что равнодушие врача снижает доверие к нему больного, уменьшает эффективность лечения. Врач пользуется большим авторитетом и уважением, если больной видит участие с его стороны, желание

8

помочь, избавить от страданий, и лечение, нередко, оказывается гораздо более эффективным.

Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере заболевания и т. д. врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинив ему моральный и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим (н.п. человек болен инфекционной болезнью).

Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он может и должен их исправить в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты – будущие врачи.

6. Структура и основные задачи пропедевтики внутренних болезней. Пропедевтика внутренних болезней как дисциплина состоит из 2 раз-

делов.

1.Диагностика.

2.Частная патология.

Диагностика (от греч. слова diagnosticos – «способный распознавать») – раздел медицины, отдельная наука, изучающая методы исследования для распознавания заболевания и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мероприятий.

Диагностика как наука включает следующие разделы.

I. Врачебная диагностическая техника (собственно диагностика) – это раздел диагностики, изучающий методы получения информации о больном.

II. Семиотика или семиология (от греч. semeion – «признак») – это раздел диагностики, изучающий симптомы, выявляемые при исследовании больного, учение о значимости и происхождении отдельных симптомов и синдромов.

III. Методология диагноза (врачебная логика) – это раздел диагностики, включающий изучение особенностей мышления врача при построении диагностических заключений на основе данных, полученных на этапах врачебной техники и семиотики.

Раздел «частная патология» подразумевает изучение основных болезней внутренних органов с их классическими симптомами и синдромами.

7. Методы исследования больных: классификация, характеристика.

Все методы исследования больного разделяют на основные и вспомогательные (дополнительные). К основным методам исследования больного относятся:

-расспрос больного (interrogatio) или анамнез (от греч. anamnesis – воспо-

минание) - эту часть исследования называют субъективной; Далее приведены методы исследования, которые относят к объективным.

-осмотр (inspectio);

9

-ощупывание (palpatio);

-выстукивание (percussio);

-выслушивание (auscultatio).

К вспомогательным методам исследования больного относятся:

-различные измерения (температуры тела, роста, веса, окружности грудной клетки, суточного количества мочи и др.);

-лабораторные исследования жидкостей организма и его выделений (кровь, спинномозговая жидкость, желудочный сок, желчь, моча, выпоты в полости тела, мокрота, гной и др.);

-морфологические исследования органов, тканей, жидкостей организма и его выделений;

-инструментальные исследования (ЭКГ, рентгенологические, исследования функции дыхания, изотопные исследования, ультразвуковые, эндоскопические методы и др.).

Также по способу получения информации о больном методы исследования делятся на субъективные и объективные (физикальные).

Субъективный метод исследования больного подразумевает рассмотрение пациента, как субъекта, который дает показания, вспоминает и рассказывает о тех ощущениях и событиях, что сопровождали его заболевание от самого его начала, что предшествовали ему. Субъективные данные о больном врач получает методом расспроса (interrogatio).

Объективные (физикальные) методы исследования подразумевают больного, как объект обследования, которое выполняет врач, опираясь на свои органы чувств и умение манипулировать рядом практических действий. Объективные методы исследования разделяют на основные (осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия) и выслушивание (аускультация)) и вспомогательные (измерения, лабораторные, морфологические и инструментальные методы).

8. Симптом, определение. Классификация симптомов. Определение понятий «синдром» и «симптомокомплекс».

Симптом (от греч. symptomos – признак, совпадение) – это признак какоголибо заболевания – статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

По информативной значимости симптомы классифицируют на следующие виды.

1.Диагностические (патогномоничные) симптомы – свойственны только одному заболеванию.

2.Специфические симптомы – характерны для группы заболеваний органов одной системы.

3.Неспецифические симптомы – характерны для многих заболеваний.

4.Нехарактерные для данного заболевания симптомы.

В зависимости от вида метода исследования, посредством которых симптомы выявлены, последние делятся на следующие виды.

10