Приложение __ к договору

о добровольном страховании медицинских расходов

№ БР 00 от «__» _ _201 г.

Стандарт Комплексная страховая медицинская программа для взрослых

КВ+с

Страхователь:___________________

Срок страхования 1 год.

Страховая сумма на 1 Застрахованное лицо – 24 850 бел. рублей,

в том числе по:

АВ+с (амбулаторно-поликлинической программе) – 14 900 бел. рублей,

в том числе лимит ответственности по стоматологической помощи – 220 бел.руб;

СВ (стационарной программе) – 9 950 бел.рублей.

Количество Застрахованных лиц по настоящей программе – …. человек.

Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением Застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, объема и условий предоставления, предусмотренного страховой медицинской программой.

Базовая организация здравоохранения г.Минска: Поликлиника НАН Республики Беларусь

Оказание медицинских услуг может производиться на базе других организаций здравоохранения государственной формы собственности (за исключением ГУ «РКМЦ» УД Президента Республики Беларусь) и коммерческих медицинских центров (за исключение стационарного обслуживания) на усмотрение Страховщика в соответствии с графиком работы специалистов медучреждения.

Объем медицинских услуг, предоставляемых Застрахованным лицам в рамках страховой медицинской программы по медицинским показаниям:

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание (понимается медицинское обслуживание, в котором медицинские услуги предоставляются Застрахованному лицу без его круглосуточного помещения в медицинское учреждение, кроме услуг дневного стационара и стационара одного дня) включает:

   1. Консультативно-диагностические приемы и наблюдение специалистов.

Оформление и выдача Застрахованному лицу необходимой медицинской документации, в соответствии с нормативными требованиями Министерства здравоохранения РБ.

Проведение консилиумов и консультаций ведущих специалистов организаций здравоохранения (профессоров) по назначению лечащего врача.

Исключение:

• диетолог, сомнолог, трихолог, гинеколог-репродуктолог, андролог, сексолог, венеролог, логопед, фонопед, косметолог, психиатр, нарколог, гомеопат, врачи народной и нетрадиционной медицины, экстрасенс (биоэнергетик, целитель);

• консультативные приемы, проводимые с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты и других справок, выдаваемых на основании приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

• выезд медицинских работников на дом к Застрахованному лицу.

2. Диагностические исследования, согласно назначению врача:

   1. Лабораторные: клинические, биохимические, бактериологические, серологические, паразитологические, копрологические, гормональные, цитологические, иммунологические, гистологические, ПЦР, ИФА, РИФ диагностика, гастропанель после ФГДС при наличии атрофического гастрита, исследование соскобов кожи.

Лабораторные исследования не предусматривают забор материала на дому.

Ограничения по лабораторной диагностике на одно застрахованное лицо за период страхования:

• обследование на ИППП методом ПЦР, РИФ, ИФА не более 5 (пяти) качественных показателей (определение не более 5 возбудителей заболеваний);

• бакпосев из урогенитального тракта не более 2 (двух) раз;

• исследование половых гормонов не более 10 (десяти) показателей;

• жидкостная цитология не более 2 (двух) раз.

Исключение: антимюллеров гормон, гормональный мониторинг овуляции, ХГЧ у женщин, пакеты «ФиброМакс» и «ФиброТест», типирование и количественное определение ДНК ВПЧ, посев на среду МакКоя, генная диагностика, спермограмма.

2. Функциональные: электрокардиограмма (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД, спирометрия (ФВД, функция внешнего дыхания), велоэргометрия (ВЭМ), нагрузочные пробы, тредмил-тест, реовазография (РВГ).

3. Нейрофизиологические: электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), электромиография (ЭМГ), электронейрография (ЭНГ).

4. Ультразвуковая диагностика на аппаратах последнего поколения.

Исключение: стресс Эхо-КГ, УЗ- мониторинг овуляции.

5. Рентгеновские исследования (в т.ч. маммография, контрастные рентгенологические исследования).

6. Радиоизотопные диагностические исследования (сцинтиграфия, радиоизотопная ренография).

7. Компьютерная томография (КТ), в т.ч. КТ-денситометрия, 1 (один) раз за период страхования и магнитно-резонансная томография (МРТ) 1 (один) раз за период страхования в различных режимах в соответствии с клиническими протоколами лечения и диагностики больных, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь (одна анатомическая область за одно исследование); томография парных суставов считается как одно исследование.

Исключение: ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).

8. Эндоскопические: фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), фиброколоноскопия (ФКС), фибробронхоскопия (ФБС), ректоскопия, ректосигмоскопия (проводятся без общей анестезии, без седации).

Исключение: капсульная эндоскопия.

1. Специальные: в т.ч. кольпоскопия, денситометрия, офтальмологические исследования.

2. Малые инвазивные диагностические вмешательства (выполнение биопсий, пункций).

1. Лечебные процедуры, операции и манипуляции по медицинским показаниям.

   1. Малые оперативные вмешательства, в т.ч. проведение операции, послеоперационное наблюдение и лечение (проводятся без общей анестезии, без седации; организуются и оплачиваются в организациях здравоохранения государственной формы собственности, если иное не оговорено страховой программой):

• первичная хирургическая обработка ран, наложение и снятие швов, хирургические перевязки; удаление инородных тел из мягких тканей, вскрытие небольших поверхностных абсцессов;

• малоинвазивные вмешательства при заболеваниях анального канала и параректальной области: лигирование и тромбэктомия;

• хирургические операции по поводу вросшего ногтя;

• лазерная коагуляция сетчатки по медицинским показаниям, лазерная трабекулопластика и иридотомия при глаукоме;

• парацентез, трахеотомия по экстренным показаниям, полипотомия полости носа;

• гинекологические вмешательства: конизация, эксцизия, коагуляция шейки матки. Организация таких услуг возможна, в том числе, и в коммерческих медицинских центрах;

• оперативные вмешательства по поводу фимоза;

• удаление доброкачественных новообразований кожи и подкожной клетчатки (папиллом, бородавок, невусов, остроконечных кондилом, контагиозных моллюсков, мозолей, атером, дерматофибром, липом, гемангиом, кератом, дискератозов и др.) не более 2-ух образований за период страхования.

Исключение: склеротерапия вен, минифлебэктомия; операции по лечению храпа; радиочастотная абляция (РЧА); применение лазерных установок в хирургии, если иное не оговорено страховой медицинской программой; удаление папиллом, кондилом, полипов аногенитальной зоны; кросслинкинг, офисная гистероскопия.

2. Медицинские манипуляции и лечебные процедуры, том числе: вакуумный дренаж околоносовых пазух по Зондерману и Проетцу; пункция верхнечелюстных, лобных пазух; промывание лакун миндалин; удаление серных пробок; внутригортанные заливки; все виды инъекций (внутримышечные, внутривенные струйные и подкожные), внутрисуставные и параартикулярные, паравертебральные блокады без стоимости лекарственных препаратов, если иное не оговорено страховой медицинской программой; массаж простаты с лечебной целью не более 10 (десяти) раз за период страхования.

Исключение: внутривенные капельные вливания (проводятся в условиях стационарного обслуживания).

4. Иммунизация:

   1. Экстренная профилактическая вакцинация противостолбнячным анатоксином по медицинским показаниям.

Вакцинация проводится в организации здравоохранения государственной формы собственности на выбор Страховщика.

5. Восстановительное лечение: (организуется и оплачивается в организациях здравоохранения государственной формы собственности) в амбулаторно-поликлинических условиях согласно назначению врача:

   1. физиотерапевтическое лечение (электро-, свето- и теплолечение, магнито- лазеротерапия, электростатический вибромассаж (вибротерапия), микроволновая, ультразвуковая терапия, ударно-волновая терапия, ЛФК в группе (кроме бассейна и ЛФК в бассейне), бальнеолечение (кроме гидромассажных ванн, ванн с пантогематогеном), грязелечение (сапропелевые грязи), спелеолечение, пневмокомпрессионная терапия (лимфомат);

   2. массаж один из видов (подводный душ-массаж, лечебный ручной массаж, механический аппаратный массаж, в т.ч. сухой аквамассаж) не более 10 сеансов за весь период страхования без ограничения зон одним курсом.

6. ЭКСТРЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ при острых пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите: стоматологические услуги, связанные со снятием острой зубной боли (осмотр и консультация стоматолога, вскрытие полости зуба, экстирпация пульпы (кроме методики витальной экстирпации), эвакуация содержимого каналов и их медобработка, наложение временной пломбы, удаление зуба, периостотомия, иссечение "капюшона", первичная хирургическая обработка раны, дентальная рентгендиагностика, анестезия инъекционная).

7. Обследование для подготовки к стационарному лечению, по случаю, который является страховым, в рамках объема медицинских услуг, предусмотренного страховой медицинской программой.

2. СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ (плановое терапевтическое и хирургическое стоматологическое лечение):

1. Первичные консультации врачей-специалистов.

2. Терапевтическое лечение: лечение кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка, удаление дефекта пломбы (скол, откол).

3. Хирургическая помощь: лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, повреждений челюстно-лицевой области, заболеваний слюнных желез, нервов челюстно-лицевой области, удаление зубов (простое и сложное), наложение шва на края лунки, остановка луночкового кровотечения, иссечение десневого капюшона над зубом при перикоронарите, резекция верхушки корня зуба, извлечение инородного тела, цистэктомия, лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области.

4. Все виды местного обезболивания.

5. Рентгендиагностика, в.т.ч. ортопантограмма, рентгенография, радиовизиография; компьютерная 3D томография зубов (КТ зубов) в рамках объема услуг по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию и лимита на стоматологическую помощь.

6. Физиотерапевтические процедуры при острых состояниях.

7. Профессиональная гигиена полости рта (снятие пигментного зубного налета, покрытие всех зубов фтор-лаком (герметиком)) один раз за период страхования (в том числе при лечении заболеваний пародонта); снятие зубных отложений с зуба, подлежащего лечению.

8. Зубопротезные стоматологические услуги. Указанные услуги оказываются только в случаях, когда необходимость в зубопротезных услугах возникла в результате травмы челюстно-лицевой области, произошедшей в течение срока действия договора страхования (оплачиваются без имплантации зубов и применения драгоценных металлов). Застрахованное лицо оплачивает зубопротезные услуги самостоятельно и обращается в Белгосстрах с заявлением о компенсации.

Объем работ и стоимость стоматологического лечения Застрахованное лицо обсуждает с лечащим врачом-стоматологом при посещении лечебного учреждения перед началом лечения.

По условиям договора не оплачиваются следующие стоматологические услуги:

• депофорез; отбеливание зубов;

• шинирование зубов;

• зубопротезирование, за исключением случая, описанного в п. 2.8; микропротезирование, имплантация зубов, использование ламинатов, виниров без кариозного поражения зуба;

• все манипуляции, связанные с подготовкой к ортопедическому лечению;

• установка анкерных и иных штифтов;

• ортодонтические виды лечения и подготовка к ним;

• лечение под общим наркозом;

• консультации ортопеда, ортодонта.

В случае увеличения в течение срока действия договора страхования количества лиц, застрахованных по данной программе, лимит ответственности по стоматологической помощи в отношении вновь включаемых Застрахованных лиц рассчитывается пропорционально оставшейся части срока действия договора страхования (срока обслуживания).

Лимит ответственности по стоматологической помощи указывается в Списке Застрахованных лиц в отношении вновь включаемых работников Страхователя.

3. Стационарное обслуживание (понимается любое медицинское обслуживание, в котором медицинские услуги предоставляются Застрахованному лицу при его круглосуточном помещении в медицинское учреждение, а также услуги дневного стационара, стационара одного дня) по экстренным и плановым показаниям в организациях здравоохранения государственной формы собственности:

• по экстренным показаниям (количество раз не ограничивается);

• плановая госпитализация в стационар круглосуточного пребывания (1 раз за период страхования);

• стационар одного дня: госпитализация, операция или диагностическая манипуляция под наркозом, преднаркозная подготовка, постнаркозное наблюдение, ближайший послеоперационный период и выписка больного в один и тот же день (1 раз за период страхования);

• дневной стационар (в том числе внутривенные капельные вливания) по плановым показаниям (1 раз за период страхования).

1. Диагностические, лабораторные и инструментальные исследования, проводимые по поводу заболевания (состояния), послужившего причиной госпитализации, и острых состояний, возникших в период пребывания в стационаре.

2. Хирургическое (кроме применения лазерных установок, РЧА, склеротерапии, операций по лечению храпа, минифлебэктомии, септопластики ², ринопластики), в том числе эндоскопические операции, и/или консервативное лечение, проводимое в соответствии с утвержденными клиническими протоколами диагностики и лечения.

3. Анестезиологическое пособие.

4. Консультации и другие профессиональные услуги врачей, проводимые по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, и острых состояний, возникших в период пребывания в стационаре.

5. Медикаментозное лечение (в рамках лимита на стационарное обслуживание), а также обеспечение необходимыми медикаментами, при их отсутствии в лечебном учреждении, по назначению лечащего врача, заболевания, послужившего причиной госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, и острых состояний, возникших в период пребывания в стационаре.

6. Физиотерапевтическое лечение (кроме нетрадиционных методов лечения) имеющее абсолютные показания, классический массаж, ЛФК в группе (индивидуальные занятия при строгом постельном режиме), предписанные врачом для лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации, и острых состояний, возникших в период пребывания в стационаре.

7. Пребывание преимущественно в 2-х, 3-х местных палатах повышенной комфортности (при наличии их в отделении), питание, уход медицинского персонала (в стационаре круглосуточного пребывания).

Плановая госпитализация Застрахованного лица проводится не менее чем за 14 календарных дней до окончания срока действия договора страхования. Плановая госпитализация организуется Страховщиком на основании следующей документации: направления на плановую госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования

При плановой госпитализации оплата услуг выгодоприобретателю производится до дня окончания действия договора страхования. После окончания действия договора страхования оплата медицинских услуг производится непосредственно застрахованным лицом.

Расходы по экстренной госпитализации оплачиваются Страховщиком в полном объеме.

4. Согласно условиям договора добровольного страхования медицинских расходов, не признаются страховыми случаями обращения за медицинскими услугами в связи с:

   1. несчастными случаями, полученными Застрахованным лицом вследствие совершения им действий, в которых установлены признаки преступления, административного правонарушения, а также вследствие алкогольного (содержание алкоголя крови не менее 0,5 промилле), наркотического или токсического опьянения;

   2. осложнениями, явившимися следствием нарушения Застрахованным лицом курса лечения или лечебного режима;

   3. лечением или хирургическим вмешательством по поводу заболевания или травмы, не являющихся страховым случаем;

   4. алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и их осложнениями;

   5. ВИЧ-инфекцией, СПИДом, особо опасными инфекционными заболеваниями, гепатитами, циррозом печени и их осложнениями;

   6. псориазом и его осложнениями, нейродермитом, экземой, себореей, себорейным, атопическим дерматитом, микозами кожи и ногтевых пластинок, гельминтозом любой этиологии;

   7. хронической печеночной и почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа или других экстракорпоральных методов лечения;

   8. туберкулезом, саркоидозом, муковисцидозом независимо от клинической формы и стадии процесса;

   9. врожденными и наследственными заболеваниями и их осложнениями;

   10. сахарным диабетом инсулинзависимым (1-го типа) и его осложнениями;

   11. психическими заболеваниями, в том числе эпилепсией, и их осложнениями;

   12. демиелинизирующими заболеваниями нервной системы (рассеянным склерозом, сирингомиелией и др.);

   13. неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона;

   14. злокачественными новообразованиями, в том числе кроветворной и лимфатической тканей и их осложнениями, доброкачественными новообразованиями злокачественного течения и их осложнениями, в том числе диспансерным наблюдением по вышеуказанным заболеваниям;

   15. системными заболеваниями соединительной ткани, в том числе ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, склеродермией;

   16. заболеваниями, передающимися половым путем и их осложнениями (в т.ч. уреаплазмозом, урогенитальным микоплазмозом, папилломавирусной инфекцией, а также генерализованными формами ИППП), за исключением бессимптомного носительства ВПЧ.

   17. чесоткой, педикулезом, алопецией;

   18. беременностью (в т.ч. подготовкой к беременности) и ее осложнениями (прерыванием беременности, дородовым наблюдением, родовспоможением, послеродовым наблюдением, послеродовыми заболеваниями и осложнениями);

   19. дефектами речевого развития;

   20. заболеваниями, явившимися причиной установления группы инвалидности у Застрахованного лица;

   21. планированием семьи (включая контрацепцию, вспомогательные репродуктивные технологии); диагностикой и лечением бесплодия (мужского и женского);

   22. сексуальными половыми расстройствами.

При выявлении у Застрахованного лица в период действия договора страхования заболевания (состояния), указанного в пп.5.5-5.18 настоящей страховой медицинской программы, ему оказываются медицинские услуги и оплачиваются медицинские расходы в соответствии с настоящей страховой медицинской программой до установления окончательного диагноза такого заболевания (состояния).

5. Не организуются предоставление медицинских услуг и не оплачиваются медицинские расходы, связанные с:

   1. санаторным лечением в условиях санатория;

   2. реабилитационным лечением в условиях круглосуточного пребывания в реабилитационном центре (реабилитационном отделении стационара);

   3. осмотрами медицинских работников, диагностическим обследованием в целях оформления санаторно-курортной карты, за исключением случаев, когда страховая медицинская программа предусматривает санаторно-курортное лечение;

   4. искусственной инсеминацией, экстракорпоральным оплодотворением;

   5. стерилизацией мужчин или женщин, изменением пола;

   6. абортом;

   7. пластической хирургией всех видов с целью исправления косметических дефектов лица, тела, конечностей, улучшением внешнего вида, за исключением случаев прямо оговоренных страховой медицинской программой;

   8. получением попечительского ухода в стационаре;

   9. самолечением, аутотренингом;

   10. ортопедическим лечением плоскостопия;

   11. лечением деформированных ногтей конечностей (за исключением случаев воспалительного процесса при вросшем ногте), ониходистрофии;

   12. уходом за Застрахованным лицом членами его семьи;

   13. лечением членов семьи Застрахованного лица;

   14. генетическими обследованиями (в т.ч. молекулярно-биологическими исследованиями, генной диагностикой предрасположенности к заболеваниям) и консультированием;

   15. лечением у медицинского работника, состоящего в родственных отношениях с Застрахованным лицом;

   16. использованием гормональных препаратов с целью контрацепции, средств по контролю над рождаемостью;

   17. приобретением очков, контактных линз или слуховых аппаратов;

   18. приобретением и прокатом кондиционеров, увлажнителей воздуха, испарителей, тренажеров, спортивных снарядов или иного оборудования подобного рода, за исключением средств дополнительной реабилитации, если это прямо оговорено страховой медицинской программой;

   19. медицинскими услугами или препаратами, не являющимися необходимыми с точки зрения выставленного диагноза или лечения болезни, примененными по желанию Застрахованного лица, а не по медицинским показаниям;

   20. медицинскими услугами, не соответствующими клиническим протоколам диагностики и лечения заболеваний, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь, за исключением случаев, когда договор страхования действует за пределами Республики Беларусь;

   21. приобретением, вне зависимости от целей применения, травяных сборов, биологически активных добавок, гомеопатических средств, витаминов, витаминно-минеральных комплексов;

   22. проведением повторных врачебных консультаций, обследований с целью сбора мнений специалистов различных организаций здравоохранения по желанию Застрахованного лица;

   23. медикаментозным обеспечением, если иное не предусмотрено данной страховой медицинской программой;

   24. плановым терапевтическим и (или) хирургическим стоматологическим лечением, ортодонтическим лечением, профессиональной гигиеной полости рта, за исключением случаев оказания экстренной стоматологической помощи при острых пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите (экстренная стоматологическая помощь не подразумевает постановку пломб, пломбирование каналов, лечение по методике витальной экстирпации, физиотерапевтические процедуры), если иное не предусмотрено данной страховой медицинской программой;

   25. плановой хирургической операцией глаза, в связи с катарактой, близорукостью, дальнозоркостью и астигматизмом;

   26. оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе трансплантации, эндопротезирования, реконструктивного хирургического лечения, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи конкретного вида и объема, указанных в медицинской программе;

   27. обследованием нетрадиционными методами: биорезонансная диагностика, иридодиагностика, гемосканирование, прикладная кинезиология, метод Фолля, спектрально-динамический метод, КМСД, полисомнографические исследования (лаборатория сна), компьютерная и нелинейная скрининг-диагностика общей патологии, аурикулодиагностика, дерматоглифика и др.;

   28. лечением нетрадиционными методами: гомеопатия, ароматерапия, апитерапия, фитотерапия, гирудотерапия, акупунктура, акупрессура, рефлексотерапия, традиционная китайская медицина, аюрведа, талассотерапия, биоэнергетика, литотерапия, стоун-терапия, мануальная терапия, мезотерапия, остеопатия, Су-Джок терапия, дзю-терапия, магнитотерапия общая, баротерапия (за исключением абсолютных показаний), криотерапия, озонотерапия, аутогемотерапия, аутосеротерапия, гипноз, лечение по методам Суханова, Семеновой, карбокситерапия, ТЭС-терапия, тейпирование и др.;

   29. психотерапевтическим лечением, за исключением первичной консультации по назначению лечащего врача без проведения диагностических тестов;

   30. обследованием и лечением, которое является экспериментальным или исследовательским;

   31. мониторной очисткой кишечника, в т.ч. гидроколонотерапией;

   32. приобретением супинаторов, вкладышей для коррекции стопы, костылей, бандажей, средств дополнительной реабилитации;

   33. обязательным медицинским осмотром с целью диагностирования имеющихся бессимптомных патологий, в т.ч. профилактической диспансеризацией – консультациями врачей и диагностикой по достижению определенного возраста, если иное не оговорено страховой медицинской программой;

   34. хирургическим лечением храпа, септопластикой², ринопластикой;

   35. склеротерапией вен, минифлебэктомией;

   36. экстракорпоральными видами лечения, в том числе плазмаферезом (прямой абсорбции липопротеидов крови), гемодиализом, гемодиафильтрацией, перитонеальным диализом, внутривенной УФ- и лазеротерапией (ВЛОК), терапией с применением крови, ее компонентов и эндоглобулинов;

   37. лечением в условиях дневного стационара, если иное не предусмотрено данной страховой медицинской программой;

   38. зубопротезированием, имплантацией зубов, а также подготовкой к ним;

   39. хирургическим лечением вальгусной стопы;

   40. оплатой части медицинских расходов, превосходящих стоимость медицинских услуг, указанных в прейскуранте цен, утвержденном в установленном порядке организацией здравоохранения;

   41. обследованием для подготовки к стационарному лечению по случаю, который не является страховым, не организуется и не оплачивается.