Романьков Л.В. ЭКГ и ФКГ

3. Как на ЭКГ отражается ишемия миокарда? Объясните механизм изменений ЭКГ.

Ишемия миокарда отражается изменением формы и величины зубца Т. Он становится отрицательным или высоким и остроконечным.

Механизм формирования изменений ЭКГ при ишемии миокарда представлен на рисунок 61.

Ишемия замедляет выход клеток из состояния электровозбудимости. При субэндокардиальной ишемии, как и в норме, реполяризация начинается с субэпикардиальных слоев миокарда и вектор ЭДС оказывается направленным в сторону активного электрода, формируется положитель-

ный зубец Т (рисунок 61 а).

При субэпикардиальной ишемии реполяризация начинается в субэндокардиальной зоне и, следовательно, вектор ЭДС будет направлен в сторону, противоположную активному электроду, что приводит к формированию отрицательного зубца Т (рисунок 61 б). Увеличение амплитуды зубца Т объясняется замедлением процессов реполяризации в зоне ишемии.

а

б

Рисунок 61 — Схема: а — субэндокардиальной; б — субэпикардиальной ишемия миокарда. Сплошная стрелка — направление

вектора ЭДС, пунктирная стрелка – направление реполяризации.

4. Как на ЭКГ отражается повреждение миокарда? Объясните механизм изменений ЭКГ.

61

Рисунок 62 — Схема: а — субэндокардиального; б — субэпикардиального повреждения миокарда. 1 — истинная изолиния; 2 — ложная изолиния

Повреждение миокарда отражается смещением от изолинии сегмента

(R) ST (вверх или вниз). В норме сегмент (R) S–T может смещаться вниз не более 0,5 мм в отведениях от конечностей и грудных отведениях, а смещение вверх при положительном зубце Т допускается до 1 мм в отведениях от конечностей и до 2–3 мм в отведениях V1–V3.

На рисунке 62 изображена схема механизма изменений ЭКГ при ишемическом повреждении миокарда в соответствии с теорией «ложной изолинии». Очаг повреждения имеет постоянный отрицательный заряд, который не исчезает в период диастолы. Поэтому в диастолу существует разность потенциалов (и ЭДС) между положительно заряженным нормальным миокардом и отрицательно заряженной зоной повреждения. Это ведет к изменению положения сегментов ТР и РQ (изолинии): книзу — при субэпикардиальном (рисунок 62 б), кверху — при субэндокардиальном (рисунок 62 а) повреждении. В период полного охвата возбуждением миокарда желудочков вся его поверхность заряжена отрицательно и сегмент ST записывается на «обычном» уровне, что создает видимость его смещения по отношению к ложной изолинии: при субэндокардиальном повреждении — книзу (депрессия), при субэпикардиальном — кверху (элевация).

62

Возможные варианты смещения сегмента ST при ИБС показаны на рисунок 63.

Рисунок 63 — Схема вариантов смещения сегмента ST при ИБС:

а — горизонтальное смещение, б — вогнутое смещение, в — косонисходящее смещение, г — косовосходящее смещение

5. Как на ЭКГ отражается некроз (инфаркт) миокарда? Объясните механизм изменений ЭКГ.

Некроз миокарда отражается появлением патологического зубца Q (глубокого, больше ¼ зубца R) и широкого (более 0,03 с). Механизм формирования изменения ЭКГ при инфаркте миокарда представлен на рисунке 64.

Некротизированная ткань миокарда лишена способности к возбуждению, поэтому миокард левого желудочка как бы «истончается» в электрическом плане, что ведет к снижению величины ЭДС и вольтажа (амплитуды) зубца R в отведениях ЭКГ, записанных над пораженным участком. В этих же отведениях становятся более доступными для записи ЭДС межжелудочковой перегородки и правого желудочка, вектора которых обращены к активному электроду отрицательным полюсом. Это ведет к записи глубокого и уширенного зубца Q.

63

а

б

в

Рисунок 64 — Схема образования патологических зубцов Q и QS при инфаркте миокарда

6. Назовите периоды острого инфаркта миокарда (ИМ), их продолжительность и ЭКГ признаки.

Продолжительность периодов инфаркта миокарда.

1.Острейший (от 0,5 до 2 часов).

2.Острый (от 7 до14 дней).

3.Подострый (от 4 до 6 недель).

4.Рубцевание или ранний постинфарктный период (в среднем 4–6 мес.).

5.Поздний постинфарктный (после 6 мес. — может продолжаться всю оставшуюся жизнь больного).

ЭКГ признаки инфаркта миокарда в разные периоды.

Острейший период начинается с момента прекращения коронарного кровотока и завершается формированием некроза миокарда. На ЭКГ нисходящее колено зубца R, не достигнув изоуровня, переходит в сегмент S–T; сегмент S–T приподнят над изоуровнем и переходит в зубец Т, сливаясь с ним (монофазная кривая Парди) (рисунок 65).

64

Рисунок 65 — Острейший период инфаркта миокарда. Выраженный подъем сегмента S–T выше изолинии, напоминающий кошачью спинку

Острый период (некроз миокарда) начинается с момента формирования некроза миокарда и завершается полной резорбцией некротизированной ткани и формированием рыхлого рубца. На ЭКГ появляется патологический зубец Q, зубец R снижается или исчезает, сегмент ST снижается по сравнению с предыдущей стадией, но остается выше изоуровня, появляет-

ся отрицательный зубец Т (рисунок 66).

–

Рисунок 66 — Острый период инфаркта миокарда

Подострый период характеризуется упрочением рубца в зоне некроза. На ЭКГ остается патологический зубец Q, сегмент S–T на изоуровне, остается прежней глубина отрицательного зубца Т (рисунок 67).

В течение периода рубцевания наблюдается динамика зубца Т (уменьшение глубины, инверсия в положительный).

Рисунок 67 — Подострый период инфаркта миокарда. Сегмент S–T достиг изолинии

65

Поздний постинфарктный период. На ЭКГ остается патологический зубец Q, сегмент S–T на изолинии, зубец Т положительный (но может пожизненно остаться отрицательным (рисунок 68).

Рисунок 68 — Постинфарктный период инфаркта миокарда. Патологический зубец Q,

сегмент S–T на изолинии, зубец Т положительный

7. Как определить топографию (местонахождение) коронарогенных поражений миокарда?

Поражение миокарда при ИБС носят очаговый характер и, в подавляющем большинстве случаев, локализуются в левом желудочке. Топография очага поражения определяется по тому, в каких ЭКГ-отведениях выявляются изменения, типичные для ИБС с учетом топической информативности отведений (см. п.п. 8, 11, 13, приложение 9).

8. Как определить территориальную расспространенность коронарогенных поражений миокарда?

Почислуотведений, вкоторыхвыявляютсятипичныедляИБСизменения.

9. Назовите электрокардиографические признаки глубины поражения миокарда при инфаркте миокарда.

Чем меньше высота зубца R и больше глубина зубца Q в отведении, где регистрируется ИМ, тем большая часть стенки желудочка повреждена. Если же комплекс QRS представлен только отрицательным зубцом QS, то это означает трансмуральный ИМ. При субэндокардиальном ИМ и при мелкоочаговых (интрамуральных) некрозах зубец Q может отсутствовать, а имеются только признаки ишемии и повреждения. В этих случаях ИМ называется «инфаркт миокарда без зубца Q» или мелкоочаговый ИМ.

Раздел 8. Электрокардиографическая диагностика электролитных нарушений

1. НазовитеЭКГ-признакигипокалиемииипричиныеевозникновения.

ЭКГ-признаки (рисунок 69):

66

—горизонтальное смещение сегмента RS–T ниже изолинии;

—сглаженный, отрицательный или 2-х-фазный (−, +) зубец Т;

—увеличение амплитуды зубца U;

—увеличение длительности интервала Q–T.

Гипокалиемия встречается при недостаточном поступлении калия с пищей, неукротимой рвоте, поносе, приеме диуретиков, кортикостероидов и др.

Рисунок 69 — Изменения ЭКГ при гипокалиемии

Следует иметь ввиду, что нормальная ЭКГ не исключает наличия гипокалиемии.

2. НазовитеЭКГ-признакигиперкалиемииипричиныеевозникновения.

ЭКГ-признаки (рисунок 70):

—высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т;

—постепенное укорочение интервала Q–T;

—нарушение внутрижелудочковой и АВ проводимости;

—синусовая брадикардия.

Гиперкалиемия встречается при хронической почечной недостаточности, передозировке препаратов калия, ацидозе, размозжении тканей.

Рисунок 70 — Изменения ЭКГ при гиперкалиемии

67

3. НазовитеЭКГ-признакигипокальциемииипричиныеевозникновения.

ЭКГ-признаки (рисунок 71):

—прогрессирующее удлинение интервала Q–T;

—снижение амплитуды или отрицательный зубец Т;

—укорочение интервала P–Q (R);

—склонность к экстрасистолии.

Гипокальциемия встречается при гипофункции паращитовидных желез, рахите, почечной недостаточности и др.

Рисунок 71 — Изменения ЭКГ при гипокальциемии

4. Назовите ЭКГ-признаки гиперкальциемии и причины ее возникновения.

ЭКГ-признаки (рисунок 72):

—укорочение интервала Q–T;

—сглаженный, 2-х-фазный или отрицательный зубец Т;

—склонность к синусовой брадикардии;

—замедление АВ-проводимости;

—иногда — возникновение мерцательной аритмии.

Гиперкальциемия встречается при гиперпаратиреозе, миеломной болезни, злокачественном поражении костей, гипервитаминозе витамина Д и др.

Несомненно, что главным способом определения содержания электролитов является лабораторное исследование крови человека, но данные ЭКГ несут дополнительную информацию в диагностике этих нарушений. В некоторых случаях ЭКГ данные будут сигналом о необходимости исследования крови на содержание электролитов.

68

Рисунок 72 — Изменения ЭКГ при гиперкальциемии

69

ГЛАВА 2 ФОНОКАРДИОГРАФИЯ

1. Что такое фонокардиография?

Фонокардиография (ФКГ) (от греч. phone — «звук», cardia — «сердце», grapho — «пишу») — метод графической регистрации звуков, возникающих в работающем сердце.

2. Аппарат, с помощью которого производится ФКГ, называется фонокардиографом. Назовите основные функциональные узлы фонокардиографа.

1.Микрофон.

2.Датчики — электроды для регистрации ЭКГ.

3.Усилитель.

4.Частотные фильтры.

5.Регистрирующие устройства для графической записи ФКГ. Микрофон преобразует звуковые колебания в электрические сигналы, ко-

торые усиливаются в блоке усиления. Электрические сигналы передаются на электрические фильтры, которые избирательно пропускают на регистрирующее устройство определенный по частоте диапазон звуковых колебаний. Регистрирующееустройствопроизводитвизуализацию(запись) ФКГ.

3. Перечислите условия, которые необходимо соблюдать при регистрации ФКГ.

1.Тишина в помещении, где производится ФКГ.

2.Комфортная температура в помещении (19–23 °С).

3.Положение больного лежа на спине с расслабленными мышцами.

4.Плотное (по всему периметру) прилегание воспринимающей поверхности микрофона к поверхности тела исследуемого.

5.Пациенту предлагается задержать дыхание на выдохе перед регистрацией ФКГ.

4.Назовите точки на поверхности тела человека, куда накладывается микрофон для записи ФКГ.

Первая — точка верхушечного толчка.

Вторая — точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (над аортой).

Третья — точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (над легочной артерией).

Четвертая — нижняя треть грудины.

Пятая — точка в III межреберье непосредственно у левого края грудины (точка Боткина-Эрба).

70