МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Дундаров З. А.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Адамович Д. М.

КУРАТОР:

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного:

Клинический диагноз:

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Гомель

2001

Паспортные сведения

Фамилия И.О:

Возраст: 66 лет

Пол:мужской

Образование:неполное среднее (4 класса школы)

Профессия:водитель

Место работы, должность: пенсионер

Домашний адрес:

Дата поступления :16. 05. 2001г.

Диагноз при поступлении: ЖКБ ,хр. калькулезный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ

Сопутствующие заболевания: эрозивный гастрит, хр. катаральный эзофагит, язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострен

Жалобы больного

Система пищеварения - больной предъявляет жалобы на тошноту, боли в правом подреберье после приема жирной пищи, незначительной интенсивности.

Аппетит нормальный, при приступах боли отмечается вздутие живота.Кровотечений нет.

Anamnesis morbi

С апреля 2001 года больной стал отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или после интенсивной физической нагрузки. Позднее сопровождавшиеся иррадиацией в правую половину грудной клетки . Последний приступ боли больной отмечает в начале мая . После чего был доставлен на скорой помощи в Житковическую районную больницу. Проведенные исследования выявили ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Затем больной был направлен в Гомельскую областную больницу для оперативного лечения.

Anamnesis vitae

Больной родился в Жидковичах. Всю свою жизнь живет в д. Ленин. В семье является единственным ребенком.В росте и развитии не отставал от сверстников. Жилищные условия были тяжелые. После войны закончил 4 класса средней школы. После этого закончил курсы водителей. В 1957 году был призван в армию. После демобилизации работал водителем в родном колхозе до пенсии.

Женился в 1961 году. Детей нет.

Жена и ближайшие подобными заболеваниями не болели.

Больной питается полноценно, регулярно. Личную гигиену соблюдает.

Перенесенные заболевания: паротит, краснуха.

Вирусным гепатитом, туберкулезом не болел. Венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит с 18-ти лет, в день выкуривает 10 сигарет. Алкоголь употребляет периодически. Наркоманию и токсикоманию отрицает. Снотворные средства не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Status presens communis

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетвори тельное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы.

Кожа: Бледно-розового цвета, влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. На животе -2.0 см, под лопатками - 2.0см, на внутренней поверхности плеча - 1.8см, на бедре - 1.5 см.

Лимфатическая система.

Подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, затылочные, подмышечные, паховые, подкожные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.Большой палец может образовывать кольцо поочереди со II-V пальцами и прочно его удерживать. Выпремленная кисть с предплечьем составляет одну прямую линию. . Хорошо выражен тенар и гипотенар. Тыл пястья не западает.

Дыхательная система.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный,

громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений 17 в мин.Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Экскурсия грудной клетки - 9 см. Грудная клетка имеет астеническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над грудиной - слева и справа по 3 см.Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева - на уровне остистого отростка Сvii. Ширина полей Кренига 6 см - справа, 5.5 - слева. Нижняя граница легких:

Правое легкое:

Окологрудинная л -V междеберье

Среднеключичная - VI ребро

Перед. подмышеч. - VII ребро

Средн. подмышеч. - VIII ребро

Задняя подмышеч. - IX ребро

Лопаточная - X ребро

Околопозвоночн. - оститс. отросток XI груд.позвонка

Левое легкое:

Передняя подмышеч. - VII ребро

Cредняя подмышеч. - VIII ребро

Задняя подмышеч. - IX ребро

Лопаточная линия - X ребро

Околопозвоночная - остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

среднеключичная: правое - 5, левое ---

средне - подмышечная: правое - 7, левое - 7

лопаточная: правое-6, левое - 6

Данные аускультации:

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, патологических шумов нет. Бронхофония выслушивается одинаково на симметричных участках грудной клетки.