Абрамов Б.Э. Мед. психология

УДК 616.89(076.5) ББК 88.48

А 16

Рецензенты:

кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Гомельского государственного медицинского университета, врач-психотерапевт высшей квалификационной категории

И. М. Сквира;

кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Гомельского государственного медицинского университета, психиатр-психотерапевт 2 квалификационной категории

О. В. Шилова

Абрамов, Б. Э.

А 16 Медицинская психология: учеб.-метод. пособие для практических занятий студентов 3 курса лечебного факультета медицинских вузов / Б. Э. Абрамов, В. И. Бронский, С. В. Толканец. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский универ-

ситет», 2011. — 44 с.

ISBN 978-985-506-361-3

Ряд заболеваний требует комплексного терапевтического подхода. Пациенты, страдающие психосоматическими заболеваниями и соматогенными психическими расстройствами, нуждаются в лечении как врачами непсихиатрических специальностей (терапевтами, невропатологами, дерматологами и др.), так и психиатрами, психотерапевтами.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 3 курса лечебного факультета, составлено в соответствии с типовой программой Министерства здравоохраненияРеспубликиБеларусь.

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научнометодическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2011 г., протокол № 7.

Движение Вселенной можно вычислить. Однакочеловеческуюдушуисчислитьневозможно.

Исаак Ньютон

Человек есть, конечно, система (грубее говоря — машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию. Во мне остается возможность, а отсюда и обязанность для меня, знать себя и постоянно, пользуясь этим знанием, держать себя на высоте моих средств.

И. П. Павлов.

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время значительная часть населения, нуждающаяся в специализированном психиатрическом и особенно психотерапевтическом лечении, обращается за помощью к врачам общего профиля. Эту дополнительную, «непрофильную» нагрузку на специалистов общесоматических лечебных учреждений создают пациенты, страдающие различными пограничными психическими расстройствами, а также значительное число пациентов с более тяжелыми психическими заболеваниями.

Вусловиях хронического социально-психологического стресса, который переживает каждый гражданин СНГ, любое соматическое заболевание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый комплекс психопатологических реакций, которые, в свою очередь, способны приводить к ухудшению соматического состояния пациентов.

Кроме того, учитывая значительную алкоголизацию населения, высокий уровень суицидов, очевидна необходимость дополнительного образования врачей общей практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии и медицинской психологии.

Авторы рассматривают данное пособие как продолжение, изданных в УО «Гомельский государственный медицинский университет» учебнометодических пособий: «Основы психотерапии», «Психологические аспекты медицинской реабилитации», «Краткий курс лекций по медицинской психологии», «Тестовый контроль уровня знаний по медицинской психологии», «Основы медицинской психологии».

ТЕМА 1 ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ

Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

У всех людей сердце обычно связывается с состоянием эмоций: «на сердце легко или тяжело», «сердце сжимается от страха». Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце. В представлении человека сердце — это «мотор», «насос», при внезапной остановке работы которого может наступить смерть, поэтому наиболее частой из всех нозофобий является кардиофобия — страх умереть от патологии сердца.

В. Кеннон показал, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение адреналина, который, оказывая симпатико-тоническое действие, вызывает перераспределение крови: усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости, что имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения периферического кровообращения служат основой для появления ощущений: напряжения в голове, биения в висках, шума в ушах, предобморочной «пустоты в голове» и др. При хроническом эмоциональном стрессе происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, ритма сердечной деятельности. Последние, часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти в результате панического расстройства. Страдающие кардиофобией, обычно обращаются к терапевтам. Хотя при их осмотре обычно не обнаруживаются какие-либо нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, врач должен понимать, что это — больные люди, нуждающиеся в неменьшем внимании, чем пациенты с органическими поражениями сердца и сосудов. Деонтологическая ошибка и назначение таким лицам «сердечных» средств, закрепляет у них убежденность в наличии заболевания сердца. Углубляются имеющиеся у больного психические изменения (дезадаптация), которые могут переходить в невротические состояния и ипохондрическое развитие личности.

Психогенные реакции больных с органическими поражениями сердца и пороками клапанов наблюдаются в остром начальном периоде заболевания: тревога, растерянность, снижение настроения, вялость, апатия на фоне выраженной астении. Возникающие при ревматизме фобии выражаются страхом за деятельность сердца, опасением его остановки и смертельного исхода. Однако обычно наступает психологическая адаптация.

При пороках сердца преобладают неврастеноподобные состояния. Больные жалуются на повышенную утомляемость особенно при физических нагрузках; утомляемость при умственных нагрузках, прежде всего,

проявляется повышенной истощаемостью активного внимания (при длительной беседе с врачом, проведении психологических экспериментов). При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более выраженные психические расстройства. Могут наблюдаться изменения интеллекта: инертность мышления, сужение круга интересов, медлительность, отвлекаемость. Расстройства сна проявляются поверхностностью, частыми пробуждениями, неприятными, кошмарными сновидениями.

Из других невротических и неврозоподобных расстройств могут возникать истерические аффективно-моторные и аффективно-вегетативные пароксизмы. Их появление часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом. Значимость травмирующей ситуации часто невелика, но для больного она субъективно патогенна, поэтому беседовать с такими пациентами необходимо осторожно и тактично, учитывая их чрезмерную ранимость и впечатлительность. При длительном течении болезни истерические реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, демонстративно требуют к себе повышенного внимания. Для этого они рассказывают необыкновенные истории о себе и о состоянии здоровья. Замечания врача об отсутствии оснований для опасений больного воспринимаются протестующе с отказом от лекарств, еды, утяжелением истерической симптоматики.

При более тяжелом течении заболевания с нарастанием явлений декомпенсации вследствие развивающейся гипоксии мозга на фоне астении может наблюдаться повышение активности больных с двигательным и речевым возбуждением, недооценкой тяжести болезни и ее последствий.

Ревматические психозы могут носить острый и затяжной характер. Изменения сознания по типу делириозного со светлыми промежутками или сумеречными расстройствами сознания. Течение психоза, в большинстве случаев, волнообразное. После выхода из него наблюдается длительное астеническое состояние, иногда могут появиться признаки психоорганического расстройства.

При ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения II и III степени выделяются кардиогенные психозы. В их возник-

новении играют роль: ревматический процесс в различных органах и системах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений — от нескольких часов до 2–3-х недель. Могут наблюдаться колебания ясности сознания. Больные могут сообщать о сновидных переживаниях отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушается ритм сна. В ряде случаев наблюдаются эйфория, говорливость, суетливость, иногда тревога, страхи. Осознание болезни, как правило, от-

сутствует. При нарастании явлений декомпенсации отмечается расстройство речи, ее обеднение, переставляются слоги, появляется бормотание.

Наблюдаются случаи психических нарушений после операций на сердце. В их течении выделяют 3 этапа: адинамический, невротический и период обратного развития астенических явлений. На 1-м (после операции) — больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом односложно, тихим голосом отвечают на вопросы, быстро утомляются. На 2-м этапе становятся более активными, отчетливо выступает ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появляться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей болезни. Это может быть опасно, так как больной совершает резкие движения, пытается встать. Нарушается сон, появляется иллюзорное восприятие окружающего. Такие больные нуждаются в тщательном уходе, психотерапии (она должна быть короткой, слова простыми и понятными). С конца 2-й недели после операции состояние постепенно улучшается.

Значение невро- и психогенного факторов в развитии стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и считал, что решающую роль в ее возникновении играют неотреагированные отрицательные эмоции. Он подчеркивал, что инфаркт миокарда развивается у волевых, целеустремленных людей, склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций.

В психосоматической медицине выделяют «коронарный тип личности» (Ф. Данбар, 1948) или тип личности А, входящий в группу риска по коронарной болезни. Люди этого типа амбициозны, стремятся к успеху, одержимы работой, излишне впечатлительны, нетерпеливы, вспыльчивы, агрессивны, с повышенным чувством ответственности, подавляющие внутренние побуждения путем контроля за своими эмоциями, что приводит к постоянному аффективному напряжению. В поведении лиц, предрасположенных к ишемической болезни сердца (ИБС), отмечается чрезмерная активность в работе, не приносящая удовлетворения, неумение отдыхать, бо- язливо-ажитированное отношение к болезни: внутреннее напряжение во внеприступном периоде, состояние боязливости и тревоги перед возможным приступом стенокардии. Определенные личностные черты способствуют возникновению заболевания — заболевание усиливает преморбидные черты — усиление преморбидных и появление новых личностных черт приводит к утяжелению течения заболевания (психосоматическая спираль). У больных легко возникают астенические состояния, эмоциональная лабильность, возможны истерические и фобические реакции на болезнь. А. Б. Смулевич с соавт. показали, что 84 % из всех психических расстройств, возникающих у больных ИБС, приходится на психогении, в т. ч., вызванные вра-

чом. Невротические проявления, особенно ипохондрического характера, затрудняют лечение таких больных.

В сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующее повышению тонуса коронарных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции. На монозиготных близнецах показано: ИБС развивается у тех, которые имеют повышенную реактивность в стрессовых ситуациях. Лица, получающие удовлетворение от работы и личной жизни, менее подвержены коронарной болезни, несмотря на имеющиеся конфликты.

Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обу-

словлены: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможно последующей ивалидизации. В продромальном периоде больные испытывают ощущение неясной затуманенной головы, нечетко воспринимают окружающее, не могут сосредоточиться при умственной деятельности, страдают от головной боли, головокружений (признаки ишемии головного мозга). В эмоциональной сфере появляются предчувствие опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Такие жалобы — предвестники инфаркта миокарда. Основное проявление острого периода инфаркта миокарда — болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. Больные или лежат неподвижно в состоянии некоторой отрешенности от окружающего, либо у них наблюдается тревожное состояние, двигательное беспокойство, суетливость, растерянность. При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдается безотчетный страх смерти, тревога, тоска. При инфаркте передней стенки, при комбинированных поражениях миокарда, в большинстве случаев, наблюдается эйфория, возможны гипоили анозогнозия. У 10 % психически здоровых людей и у 89 % психически больных встречаются безболевые формы инфаркта миокарда. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений. Слабая выраженность болевого синдрома типична для больных алкоголизмом.

Иногда у больных, особенно страдающих алкоголизмом, патологией печени, уже в первые дни после инфаркта могут возникать психические расстройства экзогенного типа: эпизоды спутанного сознания, делириоз-

ные, галлюцинаторные, конфабуляторные расстройства, требующие консультации психиатра и контроля над поведением больного.

У ряда больных уже в первые дни после инфаркта могут преобладать апатия и адинамия. Подобные проявления могут свидетельствовать о развитии у них депрессивных состояний, имеющих важное прогностическое значение. Наличие депрессии (особенно у мужчин) увеличивает в 3–4 раза риск ранней смерти и смерти в течение 6 месяцев после инфаркта, а также возможность возникновения повторных инфарктов, остановки сердца.

В подостром периоде с улучшением состояния нарастают явления раздражительной слабости: обидчивость, раздражительность. Эти проявления психических нарушений могут быть как последствиями инфаркта миокарда, являясь неврозоподобными, так и реакцией личности на болезнь, которая служит психической травмой, поэтому можно говорить и о нозогении.

При выздоровлении достаточно долго сохраняются астенические проявления, могут возникнуть поведенческие расстройства. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях: даже незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакции страха. Для лиц, предрасположенных к инфаркту миокарда, характерны прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются, и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности.

Артериальная гипертензия (АГ) — типичное психосоматическое заболевание. Черты личности, предрасполагающие к его развитию: гиперстеничность, упорство в достижении цели и при этом частые внутренние конфликты и постоянное эмоциональное напряжение вследствие сдерживания и подавления эмоций гнева и беспокойства. В психосоматике АГ рассматривают как результат жизненного напряжения — life stress.

АГ отличается от собственно психогенных болезней тем, что, возникнув психогенно, в последующем продолжает развиваться по своим механизмам, независимо от того, существует травмирующая ситуация или она дезактуализировалась. Психические нарушения, связанные с АГ, могут приводить к затруднениям во взаимоотношениях с окружающими и к конфликтам, которые вызывают ее обострение. Эмоциональные реакции становятся малоподвижными, проявляется склонность к «застреванию» на неприятных переживаниях, которые создают условия для повышения артериального давления. Формируется порочный круг: психические нарушения ведут к возникновению соматических расстройств, которые усложняют психические нарушения.

Изменения психики при АГ разнообразны, они зависят от особенностей личности больного, тяжести и стадии заболевания. На ранней стадии развития болезни могут наблюдаться астенические симптомы (раздражительность, нарушение сна, более быстрая утомляемость, головные боли). Индивидуальное психологическое реагирование больных на обнаружение у

них АГ зависит от особенностей преморбида, физического самочувствия, влияния окружения, возможных ятрогений. Лица с тревожно-мнительными чертами характера воспринимают АГ как трагедию, катастрофу, крушение всех надежд и жизненных планов, особенно если они уже имеют представление об АГ — их родственники болели или умирали от нее. У этих больных наблюдаются выраженные психогенные нарушения: подавленное настроение, тревожные опасения за свое здоровье, фиксация на своем самочувствии. Все мысли сосредоточены на болезни, снижается работоспособность и ограничивается круг интересов и общения. Сон поверхностный, чуткий, расстроено засыпание по типу невроза ожидания.

При наличии невротического состояния (нозогенного типа) у таких больных (как, впрочем, и у других) большое значение имеет психотерапевтическая работа с ними, позволяющая на ранних стадиях болезни достигать значительного эффекта.

У другой группы больных диагноз АГ игнорируется. Такое отношение чаще наблюдается у лиц с невысоким интеллектом, злоупотребляющих алкоголем. У них чаще возникают нарушения мозгового кровообращения, приводящие к смерти или серьезным последствиям для здоровья.

На фоне астенического симптома при прогрессировании заболевания могут возникать другие невротические расстройства, наиболее частые из них — обсессивные и истерические, нередко с ипохондрическими проявлениями. АГ способствует некоторому заострению преморбидных черт характера, а иногда появлению выраженных патохарактерологических нарушений, чаще по возбудимому типу, приводящих к дезадаптации больных, учащению конфликтов и утяжелению течения болезни.

При прогрессировании АГ нарастают психоорганические расстройства, которые выражаются в истощаемости, утомляемости, слабодушии, нарушениях памяти, колебаниях настроения. Больные становятся обидчивыми, гиперболизируют мелкие неприятности, житейские неудачи, фиксируют на них свое внимание.

Клиническая психология в пульмонологии

Большую роль в возникновении делириозных расстройств сознания при крупозной пневмонии отводят предшествующей алкогольной интоксикации. Тревожный сон, страхи, гипнагогические галлюцинации указывают на возможность возникновения психотического состояния. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, острое психотическое состояние можно наблюдать при разрешении крупозной пневмонии, когда температура снизилась и идет активное рассасывание очага воспаления. У многих больных после перенесенной пневмонииастенические проявлениясохраняются довольнодлительноевремя.

Они же, связанные с интоксикацией и обменными нарушениями, являются ведущими и у больных с хроническими заболеваниями легких. На