Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Учебно-методическое пособие

«Медицинская психология и психотерапия»

для практических занятий для студентов 3 курса

медико-диагностического факультета

Общая медицинская психология. Понятие нормы и патологии.

Общая модель болезни.

Нормав биологии и медицине – оптимум функционирования и развития организма.

Болезнь(morbus) – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Б. – общее название конкретных нозологических единиц.

Модель болезни– воспроизведенные у лабораторного животного существенные черты определенной болезни человека.

Психология– наука о закономерностях возникновения и функционирования психики, ее механизмах и проявлениях. П. возрастная, социальная, труда и т.д.

Медицинская психология – раздел П., изучающий П. больного человека, а также психологические особенности профессиональной деятельности. Основным ее содержанием как науки, стоящей на пересечении медицины и психологии, является, по Э. Кречмеру (1922), психологический анализ природы болезни. Предметом клинической (медицинской) психологии по Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакову, служат многообразные особенности психики больного и их влияние на здоровье и болезнь, а также обеспечение оптимальной системы позитивных психологических воздействий с учетом всех обстоятельств, сопутствующих их обследованию и лечению больного, в частности в системе отношений врач-медработник-пациент.

Термины «клиническая» (от греч. kline – больничная койка, постель) и «медицинская психология» близки по смыслу и содержанию. Многие специалисты предпочитают понятие КП, так как оно подчеркивает значение психологических факторов в клинике различных заболеваний и обеспечении помощи больному человеку.

КП не подменяет психиатрию, но тесно с ней связана, прежде всего с такими разделами, как пограничные психические расстройства и общая психопатология.

Без знания и использования основ КП, раскрывающей психологические особенности и возможные изменения психики людей, включенных в лечебно-диагностический процесс (пациентов и медицинских работников), невозможен подлинный врачебный уровень оказания медицинской помощи, даже при совершенном владении навыками и капитальном усвоении теоретических основ избранной медицинской специальности.

Общая клиническая психология изучает:

• основные характеристики психологии больного человека и разграничение нормальной, временно измененной и болезненной психики;

• внутреннюю картину болезни, варианты реакций личности на болезнь и их значение для лечебно-диагностического процесса;

• психологию врачебной деятельности;

• взаимоотношения врач-сестра-больной;

• учение о психосоматических и соматопсихических взаимовлияниях;

• учение об индивидуальности (темперамент, характер, личность), этапах ее постнатального онтогенеза (детство, отрочество, юность, зрелость и поздний возраст) и особенностях психологии человека в разные возрастные периоды;

• медицинскую деонтологию, включая вопросы врачебного долга, этики, врачебной тайны.

Весьма важными разделами клинической (медицинской) психологии являются психогигиена, психопрофилактика, психологическое консультирование и методы экспериментально-психологической оценки психического состояния больного, психокоррекция и психотерапия, обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств у больного.

Из основных проблем психогигиены с клинической точки зрения, особое значение имеют:

• психология медико-генетического консультирования;

• психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;

• психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая пубертатный и климактерический периоды;

• психогигиена брака и половой жизни;

• психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских работников;

• психогигиена режима лечебных учреждений;

• психогигиена взаимоотношений врача и больного.

Частная клиническая психология раскрывает главные аспекты психологии врачебной деятельности при общении с больными, страдающими определенными болезнями.

Основное внимание при этом обращают на:

• особенности психологии больного с пограничными формами психических расстройств, которые фактически являются объектом деятельности врача любой специальности;

• особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистыми, легочными, желудочно-кишечными, инфекционными, эндокринологическими, неврологическими);

• психологию больных хирургического профиля на этапах подготовки, проведения хирургических вмешательств и послеоперационном периоде (в том числе онкологических больных, больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических больных);

• особенности клинической психологии в акушерстве и гинекологии;

• психологию больных с дефектами тела, органов чувств и аномалиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);

• клиническую психологию в педиатрии;

• проблемы психологического здоровья и психологические аспекты работы с больными, имеющими выраженную психическую патологию, страдающими психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркомания.

Из истории медицинской психологии. Медицинская психология как самостоятельное научное направление сформировалось лишь в ХХ веке, но ее истоки восходят к глубокой древности.

Мыслители Древнего Рима сформировали общечеловеческие взгляды на отношения между людьми. Цицерону принадлежат слова: «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу». Слова эти – одна из основных заповедей врачевания.

Врачи Древнего Египта при обследовании больных большое значение придавали анамнестическим данным и душевному состоянию пациента; в этом можно разглядеть зачатки медико-психологического и психогигиенического подходов. Практиковалось магическое воздействие на человека, в том числе и на заболевшего, словом, мимикой, пантомимическим действием с целью внушения (суггестии). В реликтовых папирусах сохранились тексты целебных заклинаний от ста болезней.

Свод законов Хаммурапи (Месопотамия, ок.2000 лет до н.э.) включал положения о медицинской этике.

Сирийский врач Сараджа говорил больному: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Если ты будешь на моей стороне, нам вдвоем будет легче одолеть ее».

Со времен расцвета персидской медицины (примерно ХI –XII вв. до н.э.) сохранился перечень идеальных качеств врача. Так, врач должен не только глубоко изучить медицину, много читать, накапливать как можно больший опыт по специальности, но и вырабатывать в себе умение спокойно выслушивать больного, тщательно и старательно распознавать болезнь и лечить добросовестно. Врач обязан говорить с больным мягко, быть внимательным, сердечным, дружелюбным, чтобы умышленно не затягивать болезнь, способствовать быстрейшему излечению больного и предупреждению рецидивов болезни.

Медицинские школы Персии выпускали врачей трех профилей: «исцелителей святостью», «исцелителей законом» и «исцелителей ножом». Наиболее хорошей подготовкой славились первые. Их обязанностью было врачевание с тонким мудрым использованием высших духовных качеств врача, т.е. психотерапии.

Традиционная медицина Востока (Древние Индия, Китай) особое внимание уделяла взаимоотношениям души и тела. На весь мир прославились практическая система самовоспитания йогов и китайская дыхательная гимнастика.

Греческая медицина в ходе своего развития переняла многие рациональные достижения египетской и персидской медицины. «Природа, - учил Аристотель, - дала человеку в руки оружие – интеллектуальную и моральную силу, но он может пользоваться этим оружием и в обратную сторону, поэтому человек без нравственных устоев оказывается существом самым нечестивым и диким, низменным в своих половых и вкусовых инстинктах». По словам Демокрита, «должно приучить себя к добродетельным делам и поступкам, а не к речам о добродетели».

Величайшим врачом и мыслителем Древней Эллады был Гиппократ, который считается отцом медицины. Он первым описал типы человеческой личности по особенностям темперамента (дополненные позднее Галеном). Знаменитая клятва Гиппократа является образцом этико-деонтологического, истинно медико-психологического подхода к личности больного человека, к врачебному искусству, к взаимоотношениям врача и пациента. Он же сказал: «Медицина часто утешает, иногда облегчает, редко исцеляет».

Великий Авиценна (980-1037гг) одним из первых утверждал, что «местом пребывания душевной силы и источником ее действия является мозг», что «чрезмерное бодрствование портит натуру мозга и производит помешательство», что в результате уравновешивания характера, достигается сохранение здоровья «одновременно как для души, так и для тела».

Низами (1140-1203) считал неотъемлемыми качествами врача благородство, чуткость, нежность и мудрость, способность логически мыслить, правильно понимать и учитывать в лечении сложные переживания больного.

В начале ХIХ века крупнейшие представители французской медицинской школы (Морель, Маньян, Шарко, Бернгейм, Жане, Бабинский) не только подтверждали роль психики в развитии болезней, но и исследовали закономерности ее влияния.

Большое значение для правильного понимания роли психического и соматического факторов в происхождении болезней имел знаменитый спор «психиков» и «соматиков», развернувшийся в 20-х годах XIX века в Германии.

Без открытий И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского, ставших центральными в психологии, невозможно было бы развитие этой науки.

И.М. Сеченов первым доказал неоспоримый теперь факт: если мы хотим познать человека, мы должны узнать психические механизмы, которые определяют наше существование. Таких механизмов оказалось три. Благодаря И.П.Павлову выяснилось, что мы – набор привычек, которые функционируют по принципу доминанты (открытие А.А. Ухтомского), а располагаются эти привычки в двух пластах психического – там, где правит сознание, и там, где правит бессознательное (о том, как оно это делает, рассказал Л.С. Выготский).

Наш земляк Л.С. Выготский в результате долгих и впечатляющих экспериментов вывел формулу: знак (слово) и его значение (т.е. то, что подразумевается) есть весьма сложная конструкция, где первая и верхняя часть принадлежат сознанию, а вторая и нижняя – подсознанию. Мы регулярно принимаем одно за другое, считаем, что говорим, что думаем, и делаем, что говорим (если, конечно, не ставим цель солгать). Хотя на самом деле все до крайности не так.

В психике мы имеем три пласта: 1) то, что человек говорит о том, что он думает, 2) то, что он думает, 3) то, что заставляет его так думать (или делать таким его мысли). Сознание (производное коры) только сопровождает, прилаживается к тем подлинным нашим мыслям, которые нам самим доподлинно неизвестны, которые живут в нас на правах смутных ощущений, кажущихся, едва уловимых внутренних движений. Подкорка в практически неизменном виде досталась нам от животных, имеющих одну заботу – выжить, и несколько незамысловатых средств, решающих эту задачу.

Своеобразной реакцией протеста ряда медиков против одностороннего «анатомо-материалистического» понимания патологических процессов и чрезмерного увлечения инструментально-лабораторными методами диагностики и лечения стало появление в начале ХХ века психоанализа, основоположником которого был З. Фрейд.

Понятие психического здоровья:

Здоровье– состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (из Устава ВОЗ).

Критерии психического здоровья (Г.К. Ушаков, 1976):

• причинная обусловленность психических явлений, их необходимость, упорядоченность;

• соответственная возрасту человека зрелость чувств;

• максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действительности, гармония между отражением обстоятельств действительности и отношением человека к ней;

• соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражителей;

• критический подход к обстоятельствам жизни;

• способность самоуправления поведением в соответствии с нормами, установившимися в разных коллективах;

• адекватность реакций общественным обстоятельствам (социальной среде);

• чувство ответственности за потомство и близких членов семьи;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах;

• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций;

• самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных его членов;

• способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.

В психиатрии понятие нормы в значительной степени носит конвенциональный (договорный) характер. Основными принципами для ее определения являются:

• среднестатистические (вероятностные, стохастические) закономерности, т.е. норма – это то, что встречается чаще, что характерно для значительного числа индивидов;

• психическое здоровье означает наличие способности человека хорошо адаптироваться к среде, прежде всего социальной и состояние психического, психологического и социального благополучия; болезнь же – это состояние, при котором ухудшаются психические адаптационные способности человека и в связи с этим снижается качество его жизни;

• психическое здоровье и психическая норма с утилитарной точки зрения – это состояние отсутствия болезни, т.е., когда по действующим в психиатрии диагностическим стандартам не представляется возможным установить диагноз какого-либо расстройства, имеющегося в номенклатуре заболеваний.

По мнению Всемирной федерации психического здоровья (1988), психическое здоровье человека определяется тремя главными составляющими:

• тем, что чувствует человек по отношению к самому себе;

• тем, что чувствует человек в отношении других людей;

• тем, как человек способен справляться с требованиями повседневной жизни.

В современной психиатрии принят принцип презумпции психического здоровья, т.е. любой человек считается психически здоровым, пока не доказано обратное.

Согласно концепции последствий болезни, разработанной экспертами ВОЗ и представленной как дополнение к Международной статистической классификации болезней (МКБ IX и Х пересмотров) в виде Международной классификации и «Номенклатуры нарушений, органичений жизнедеятельности и социальной недостаточности», воздействие заболевания на организм человека рассматривается на трех уровнях:

1. Последствия на органном уровне.

2. Последствия на организменном уровне.

3. Последствия на социальном уровне – социальная недостаточность или дезадаптация (невозможность выполнения общественной роли, определяемой возрастом, воспитанием, образованием, профессией и конкретными условиями среды). Социальная недостаточность представляет собой специализацию болезни и отражает бытовые, социальные и экономические последствия болезни для человека и его контактов со средой обитания. Следствием ее является нарушение возможности интеграции в обществе.

Социальная недостаточность оценивается по обстоятельствам, которые ставят больного в невыгодное положение по сравнению со здоровыми. Измерителями социальной недостаточности являются так называемые критерии «выживания»: ориентация в окружающей среде, физическая независимость, мобильность, общение (социальная интеграция), занятия, экономическая независимость. Несоответствие любому из этих критериев вызывает социальную недостаточность.