Туманов. Экстренная медицина

Таблица. 4.1 Искусственная вентиляция легких: начальные и последующие этапы еѐ

проведения

	Показатели	До 1 месяца	До 1 года	1 год – 8 лет	Старше 8 лет
		Два эффективных	Два	Два	Два
			эффективных	эффективных	эффективных
	Начальные вдохи	вдоха по 1 сек
			вдоха по 1-2	вдоха по 1-2	вдоха по 2 сек
		каждый
			сек каждый	сек каждый	каждый
	Последующие	20	15	10-15	10
	вдохи, мин
		Похлопывание по спине (4 раза) и		Серия поддиафрагмальных
	Устранение			надавливаний (6-10 раз), реже -
		надавливание на грудную клетку (4
	обструкции			похлопывание по спине (4 раза)
		раза) в положении с опущенной
	дыхательных путей			и надавливание на грудную
		вниз головой
				клетку (4 раза)

Особенности проведения искусственной вентиляции легких у детей до года (методом рот ко рту, рот к носу):

-проконтролировать восстановление проходимости дыхательных путей;

-сделать вдох;

-плотно и герметично своим ртом захватить нос и рот ребенка (рис. 4.25);

Рис. 4.25. Искусственное дыхание методом «рот в рот и нос» у детей грудного возраста

-произвести два обычных, не форсированных вдувания воздуха через нос

ирот одновременно с паузой в 2 секунды, ограничиваясь тем объемом, который необходим для поднятия грудной клетки ребенка (спасатель дышит «объемом щек»). После каждого вдоха проконтролировать пассивный выдох;

-оценить состояние ребенка приемом ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ (рис.

4.26);

131

Рис.4.26. Выполнение алгоритма ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ у детей до года.

- контроль пульса проводить на плечевой артерии, прижимая еѐ по внутренней поверхности плеча в средней его части к плечевой кости, так как короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии (рис. 4.27);

Рис. 4.27. Определение пульса на плечевой артерии у детей до года.

-при отсутствии дыхания и наличии пульса – продолжать проведение ИВЛ с частотой 15 вдохов в минуту;

-при отсутствии пульса – проводить ИВЛ в сочетании с закрытым массажем сердца.

Если пострадавший старше года – методика проведения ИВЛ аналогична, но дыхание производится методом «рот в рот»

Особенности проведения непрямого массажа сердца у ребенка до

года.

Возможно проведение двумя методами:

1.Надавливание на грудь двумя-тремя пальцами:

- проводится двумя (кончиками указательного и среднего) или тремя пальцами (рис. 4.28);

132

Рис. 4.28. Техника выполнения закрытого массажа сердца у детей до года надавливанием на грудь двух-трех пальцев.

-точка компрессии (установки пальцев спасателя) находится на ширину пальца ниже пересечения грудины и линии, соединяющей соски ребенка;

-при надавливаниях грудина опускается на 1,5-2,5 см (около 1/3 толщины грудной клетки ребенка), не более;

-частота компрессий – более 120 в минуту;

-контроль наличия пульса проводится на плечевой артерии.

2. Охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий:

-ребенка уложить на спину головой к спасателю;

-охватить ребенка так, чтобы большие пальцы обеих рук спасателя располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их - на точке компрессии, остальные пальцы подкладываются под спину;

-остальные особенности аналогичны таковым при первом методе

Особенности проведения непрямого массажа сердца у ребенка от года

до 8 лет:

-проводится основанием одной кисти, спасатель находится сбоку;

-точка компрессии (установки пальцев спасателя) находится на два пальца выше мечевидного отростка (нижняя треть грудины);

-при надавливаниях грудина опускается на 2-3 см (около 1/3 толщины грудной клетки ребенка), не более;

-частота компрессий –100-120 в минуту;

-контроль наличия пульса проводится на плечевой или сонной артерии;

-соотношение вдох/нажатие - 1/5.

Детям старше 8 лет непрямой массаж сердца проводят аналогично проведению у взрослых с особенностями, отраженными в таблице (табл. 4.2.).

133

Таблица 4.2. Табл. возрастные параметры проведения закрытого массажа сердца

	Показатели	До 1 месяца		До 1 года	От 1 года до 8	Старше 8 лет
					лет
	Область	Нижняя половина грудины на ширину
	сдавления
		пальца ниже пересечения межсосковой			Нижняя треть грудины
	грудной
		линии и грудины
	клетки
	Метод	Метод охватывания двумя пальцами либо			Ладонной	Ладонной
					поверхностью	поверхностью
	компрессии	компрессии двумя пальцами
					одной руки	обеих рук
	Глубина	Приблизительно на 1/3 – ½ переднезаднего размера				5-8 см
	компрессии			грудной клетки
	Частота	Примерно 120 в		Не менее 100 в	Примерно 100 в минуту
	компрессии	минуту		минуту
	Компрессия/ве		15 к 2 (2 спасателя) 30 к 2 (1 спасатель)
	нтиляция

Внимание! Прекардиальные удары детям не производят!

После стабилизации жизненно-важных функций переходят к вторичному осмотру.

4.21. Вторичный осмотр пострадавшего с целью выявления скрытых повреждений и травм. Определение уровня потери сознания.

Переход к подробному обследованию пострадавшего возможен только при стабилизации жизненных функций организма. Проводится после мероприятий базовой СЛР (если в ней была необходимость).

Обследование пострадавшего проводят по анатомическим областям с целенаправленным поиском признаков угрожающего состояния. Начинают вторичный осмотр с повторной проверки жизненно важных функций организма (алгоритм ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ).

Затем приступают к осмотру кожи. Пострадавшего следует раздеть и тщательно осмотреть (с головы до пят). Обращают внимание на:

-цвет кожи;

-температуру и влажность кожи;

-наличие кровоподтеков, ссадин, ран.

Осмотр головы и шеи. Голову и шею осматривают в поисках следов травм:

-осмотр и ощупывание свода черепа проводят на наличие припухлостей, уплотнений, открытых ран или вдавлений;

-двухсторонний осмотр ушных раковин — на наличие выделений крови или ликвора (спинномозговой жидкости) из наружных слуховых каналов;

-осмотр сосцевидного отростка — на наличие признаков повреждения;

-осмотр и пальпацию лица — на наличие деформаций, отечности, рваных ран, изменения нормальной окраски кожи;

-осмотр ноздрей — на наличие крови или ликвора;

134

-осмотр ротовой полости — на наличие крови, инородных тел, которые могут вызвать перекрытие дыхательных путей (расшатанных зубов, коронок, сгустков крови, кровотечения);

-осмотр ключиц и лопаток — на наличие смещений или деформаций;

-после стабилизации шейного отдела позвоночника (если в этом была необходимость) целенаправленно ищут подкожную эмфизему (воздушность), гематомы или локализованные участки боли в области шеи. Вновь пальпируются остистые отростки шейного отдела позвоночника. Осмотр шеи позволяет выявить ряд угрожающих признаков, например набухание вен шеи, что свидетельствует о затрудненном сердечном возврате.

Осмотр грудной клетки.

При осмотре обращают внимание на:

-равномерность участия обеих половин грудной клетки в дыхании;

-характер одышки;

-наличие проникающих ранений;

-наличие асимметрий или болезненных участков, либо патологической подвижности ребер;

-наличие подкожной эмфиземы в над- и подключичных областях или по передней поверхности грудной клетки, что свидетельствует о повреждении плевры.

Осмотр живота. Точный диагноз повреждения органов брюшной полости на 1-м этапе медицинской эвакуации не нужен, но спасатель во время сортировки должен решить, есть ли показания для срочного хирургического вмешательства. Осмотр и пальпацию всех четырех квадрантов и боковых поверхностей живота производят для:

-выявления участия передней брюшной стенки в акте дыхания;

-определения локальной болезненности, вздутия, напряжения брюшных

мышц;

Осмотр позвоночника и костей таза.

Для проведения осмотра пострадавшего переворачивают на живот. При осмотре:

-обращают внимание на деформацию и локальную болезненность в области позвонков;

-проверяют напряжение спинных мышц, сохранение подвижности пострадавшего;

-проверяют целостность костей таза путем осторожного сдавливания гребней подвздошной кости;

-прощупывают пульс на бедренных артериях с обеих сторон;

-осматривают промежность для исключения ее разрывов, кровоподтеков, продолжающегося кровотечения.

Осмотр верхних и нижних конечностей.

При осмотре конечностей обращают внимание на:

-положение конечности, наличие деформаций и сохранность движений;

-цвет кожи, наличие отечности конечностей, состояние периферических артерий;

135

-наличие ссадин, ушибов, гематом;

-состояние кожной чувствительности конечностей;

-мышечную силу и симметричность движений;

-ощупыванием выявляют признаки нарушения целостности кости: локальную болезненность, похрустывание костных отломков, укорочение конечности.

Оценка состояния нервной системы.

Заключают осмотр последовательно с оценкой следующих моментов:

-уровня потери сознания;

-расстройства чувствительности;

-двигательной активности и чувствительности.

Определение уровня потери сознания.

Уровень сознания является своеобразным интегральным показателем тяжести гипоксии (кислородной недостаточности), состояния кровообращения и тяжести травмы. Для быстрого и количественного установления степени нарушения сознания используют различные шкалы оценки. Наиболее часто — шкалу комы Глазго, по которой количественно определяют уровень сознания у пострадавших в зависимости от реакции и ответов на звук, болевые раздражители (табл.4.3).

		Таблица.4.3.
	Шкала Глазго
Критерий	Характеристика	Балл
Открывание	Спонтанно	4
глаз	На голос	3
	На боль	2
	Нет ответа	1
Словесный	Ориентирован, может разговаривать	5
ответ	Дезориентирован, может разговаривать	4
	Спутанные ответы	3
	Ответы невпопад	2
	Нет ответа	1
Двигательные	Адекватно по команде	6
реакции	На боль, целенаправлено	5
	На боль нецеленаправлено	4
	Сгибание на боль	3
	Разгибание на боль	2
	Нет движений	1

В соответствии со шкалой Глазго, оценка ответов на определенное раздражение производится в баллах по следующим критериям:

открывание глаз; двигательные реакции; словесный контакт.

136

За каждый ответ на определенное раздражение начисляют соответствующее количество баллов. Затем баллы по каждому из трех критериев суммируются и выставляется общая оценка. Максимальная сумма баллов — 15, минимальная — 3.

Исходя из полученной суммы баллов, делают вывод о тяжести травмы: 13-15 баллов — травма легкая; 8-12 баллов – травма средней тяжести или тяжелая без угрозы для

жизни;

3-7 баллов — тяжелая травма с угрозой для жизни.

Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей спасателя, производящего первичный осмотр на месте происшествия, в очаге катастрофы, является выделение группы пострадавших с грубыми нарушениями витальных функций организма, требующих проведения неотложных лечебных мероприятий по жизненным показаниям. Решить эту задачу помогает многофакторная шкала тяжести травмы (табл. 4.4.). На основании данных частоты дыхания, дыхательных движений грудной клетки, величины систолического давления, состояния кровообращения и суммы баллов шкалы Глазго выводят суммарную оценку шокогенности травмы. Затем на основании суммы баллов выявляют процент жизнедеятельности пострадавшего (табл.

4.5.).

	Таблица 4.4.
	Шкала тяжести травмы
Критерий	Характеристика	Балл
Частота дыхания	15—20	4
	21—30	3
	8—12 или 31-40	2
	1—8 или более 40	1
	Не дышит	0
Глубина дыхания	Нормальная	1
	С участием дополнительной мускулатуры или не	0
	дышит
Систолическое артериальное	Более 90	4
давление, мм рт. ст.	89 — 70	3
	Не выше 70	2
	Ниже 60	1
	Периферический пульс отсутствует	0
Наполнение капилляров	Обычное (менее 2 с)	2
	Удлинено (более 2 с)	1
	Не наполняются	0
Сумма баллов по шкале	14—15	5
Глазго	11—13	4
	8—10	3
	5—7	2
	3—4	1

137

Таблица 4.5.

Процент жизнедеятельности пострадавшего

	Сумма баллов	16	15	14	13	12	11	10	9	8	7	6	5	4	3	2	1
	Жизнедеятельность,	99	98	96	93	87	76	60	42	26	15	8	4	2	1	0	0
	%

Тяжесть угрожающего состояния может быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синдромами. В этих случаях необходимо выделить из них прогностически наиболее неблагоприятный (с наибольшей вероятностью летального исхода), т. е. доминирующий синдром повреждения, и направить усилия по оказанию помощи на его ликвидацию или уменьшение тяжести его проявления. В условиях экстренной диагностики на 1-м этапе медицинской эвакуации первостепенное значение приобретает тяжесть угрожающего состояния и степень его компенсации. В конечном итоге из нее вытекает основное тактическое решение — пострадавшему с грубыми нарушениями жизненных функций необходимо проводить неотложные лечебные мероприятия по жизненным показаниям.

Критериями грубых нарушений функциональных систем организма являются:

кровообращение — максимальное АД 60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 40 или 160 в 1 мин; дыхание — частота дыхания менее 8 или 40 в 1 мин; почки — отсутствие мочи или диурез менее 0,5 мл/кг/ч; ЦНС — оценка сознания по шкале Глазго 8.

Опрос о развитии заболевания и оценка мероприятий, проведенных на месте происшествия.

Опрос о развитии заболевания возможно проводить до или после вторичного осмотра пострадавшего (полного физикального обследования). Опрашиваются как сам пострадавший, так и окружающие его люди.

При опросе производится краткий сбор информации об истории жизни пострадавшего (анамнез жизни), тщательный - об истории развития нынешнего состояния пострадавшего (анамнез болезни).

Важные условия при сборе анамнеза (истории):

- помнить об алгоритмах ВИЖУ-СЛЫШУ-ОЩУЩАЮ и АВС! (при опросе окружающих не забывать про пострадавшего);

-максимум информации за минимум времени;

-собрать информацию у пострадавшего и свидетелей (особенно,

если дело имеет юридическую подоплеку). Методика опроса пострадавшего:

- вопросы для получения информации общего характера;

138

-вопросы, требующие конкретных ответов;

-данные, имеющие значение для определенной ситуации;

-аллергические реакции.

Выяснение условий протекания заболевания.

При опросе пострадавшего о состоянии его здоровья используется алгоритм «ЗАЛПОМ»:

З—заболевания, травмы, операции (перенесенные ранее или имеющиеся в наличии);

А—аллергия; Л— лекарственные средства (принимаемые какой-то период или

постоянно); П—последний прием пищи, напитков (в т. ч. алкогольных);

О—оказанная ранее помощь (кем, когда, что именно); М—механизм травмы.

По результатам опроса, вторичного осмотра пострадавшего, после оценки проведенных мероприятий делают вывод о степени тяжести состояния пострадавшего, ведущем патологическом признаке, правильности и полноте оказания неотложной помощи, ее эффективности и дальнейшей тактике ведения пострадавшего.

4.22. Повторная оценка ситуации и принятие решения (сортировка, эвакуация и т.д.)

Заключительным этапом оказания первой помощи на месте происшествия или в очаге катастрофы является стабилизация жизненных функций организма пострадавшего или их надежное замещение. Эвакуация пострадавшего по назначению — особый период ведения пострадавших, во время которого не должна усугубляться тяжесть угрожающего состояния. Спасатель должен получить ответы на следующие вопросы:

возможна ли в настоящий момент в нынешнем состоянии пострадавшего его эвакуация;

какие условия транспортировки необходимы при данном угрожающем состоянии пострадавшего и выполняемы ли они в нынешних условиях;

какие лечебные мероприятия должны быть продолжены во время транспортировки пострадавшего;

Принципиальной позицией следует считать положение:

эвакуация пострадавшего взаимосвязана с предшествующим

неотложным лечением угрожающего состояния (ИВЛ, непрямой массаж сердца, обезболивание, иммобилизация, остановка кровотечения).

Информативным критерием проведенных мероприятий является отсутствие реакции пострадавшего на перемещение и перекладывание.

В зависимости от успешности подготовки к эвакуации по назначению решается вопрос о продолжении лечения в пути сопровождающим медицинским персоналом, с тем, чтобы предотвратить «смерть в присутствии врача» или «смерть в санитарном транспорте». Обязательным условием

139

транспортировки пострадавшего является правильное положение пострадавшего и оценка степени риска транспортировки (табл. 4.6).

Таблица. 4.6.

Степень риска транспортировки

Степень

Сортировочная группа

Объем подготовки

Лечение в пути

риска

пострадавших

Пострадавшие

с травмами

Ι

без нарушения жизненных

Не требуется

Не требуется

функций (ΙV группа)

Пострадавшие

с

острой

Внутримышечное,

дыхательной

внутривенное

введение

Обеспечить

недостаточностью

(ОДН),

лекарственных

средств,

возможность

дачи

кровопотерей,

шоком

без

ΙΙ

вдыхание

кислорода,

кислорода,

очищения

угрозы

для

жизни

обезболивание,

полости рта

и глотки,

(начальные и

выраженные

иммобилизация

дыхания

нарушения

жизненных

переломов

функций (ΙΙΙ группа).

Продолжение

Пострадавшие

с

ОДН,

реанимационных

кровопотерей,

шоком,

мероприятий,

ΙΙΙ

комой

Ι, ΙΙ

с

угрозой

для

Доступ к вене, ИВЛ.

наблюдение

за

жизни

(грубые нарушения

жизненными

жизненных

функций;

ΙΙ

функциями,

готовность

группа)

к

сердечно-легочной

реанимации.

Пострадавшие

в

ΙV

терминальном

и

Симптоматическая

Эвакуации не подлежат

агональном состоянии

помощь

(Ι группа)

4.23. Первая медицинская помощь при попадании инородных тел в дыхательные пути.

Попаданию инородного тела в верхние дыхательные пути препятствуют два защитных механизма:

1). Рефлекторное закрытие надгортанником входа в голосовую щель при глотании;

2). Кашель, возникающий рефлекторно.

Аспирация инородного тела возможна в следующих случаях:

если человек, разговаривая во время еды (при наличии пищи во рту) делает быстрый форсированный вдох для продолжения разговора. При этом защитное движение надгортанника запаздывает;

при угнетении глоточного рефлекса (встречается при поражениях центральной нервной системы, передозировке снотворных средств и транквилизаторов, отравлениях и коматозных состояниях, выраженном алкогольном опьянении, утоплениях и др.).

140