66

ЗАНЯТИЕ 2.

Функциональная система крови включает в свой состав органы кроветворения, кроверазрушения, синтеза белков плазмы, передачи воды, электролитов.

Исполнительные механизмы регуляции количества и качества клеточных элементов крови связаны с процессами депонировании крови, изменениями скорости кровотока, сосудистого тонуса, объема кроветворения и кроверазрушения. Кинетика кроветворения и кроверазрушения является важнейшим показателем качества функциональной системы крови.

Кроветворная ткань представляет собой динамическую, постоянно обновляющуюся систему, механизм регуляции которой действует по принципу обратной связи.

Эмбриональное кроветворение проходит несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенным местом преимущественного кроветворения. Вначале гемопоэз проходит в желточном мешке, затем в печени и перед рождением - в косном мозге, который в норме остается единственным органом кроветворения на протяжение всей жизни человека.

Первая волна пролиферативной активности стволовых гемопоэтических клеток в печени приходится на 9-10 неделю гестации.

Второй пик концентрации гранулоцитарно-моноцитарных предшественников приходится на 18-20 неделю гестации. В этот период отличается резкое увеличение их содержания в костном мозге. Полное затухание печеночного кроветворения происходит перед рождением на 40-й неделе.

Гемопоэтические клетки отличаются большим разнообразием как по ультраструктуре, функциональному составу, так и по степени зрелости. Такие функции, как транспорт О₂, гемостаз, фагоцитоз и иммунная защита осуществляется клетками различных линий дифференцировки. В каждой из этих линий можно выделить несколько классов клеток.

К I относятся морфологически нераспознаваемые клетки - предшественники. II класс составляют способные к делению, морфологически распознаваемые клетки - предшественники. В эритроидном ряду сюда относятся проэритробласты, базофильные и полихроматофильные эритробласты, а в гранулоцитарном - миелобласты, промиелоциты, миелоциты.

III класс - неспособные к делению клетки - предшественники, которые созревают, подвергаясь морфологическим изменениям. В эритроидном ряду - это ортохромные эритробласты, нормобласты и ретикулоциты, а в гранулоцитарном - юные и палочкоядерные формы. После созревания клетки покидают очаг кроветворения (у взрослого человека костный мозг) и попадают в кровеносное русло, где находятся, в зависимости от вида клетки, от нескольких часов до нескольких месяцев. Основную свою функцию эритроциты и тромбоциты осуществляют, находясь в кровеносном русле.

Время от стволовой клетки, вставшей на путь дифференцировки, до выхода зрелой клетки из костного мозга в эритроидном ряду составляют около 12 суток, в гранулоцитарном 13-14 суток. За это время клетки эритроидного ростка проделывают 11-12 делений, а клетки грануцитарного 15-20.

Образующиеся в костном мозге клетки равномерно поступают по мере созревания в кровеносное русло, причем, время циркуляции клеток различного типа также постоянно: эритроциты находятся в кровотоке 120 сут., тромбоциты - 10 суток, а нейтрофилы - 10 часов. В обычных условиях костномозговое кроветворение не только покрывает потребности организма, но и производит довольно большой запас клеток: зрелых нейтрофилов в костном мозге человека содержится в 10 раз больше, чем в кровеносном русле. Что касается ретикулоцитов, то в костном мозге имеется их трехдневный запас. Процесс дифференцировки сопровождается качественными и количественными изменениями морфологии клеток и внутриклеточных структур. Хотя набор клеточных структур индивидуален для каждого ростка кроветворения, наиболее молодые клетки костного мозга, как правило, морфологически похожи друг на друга. Для них характерно высокое ядерно-цитоплазматическое отношение и обилие рибосом. С помощью ультрацитохимии предшественники отдельных ростков кроветворения идентифицируются по наличию миелопероксидазы в клетках гранулоцитарного ряда, пластической пероксидазы в мегакариоцитах и эндогенной - в клетках.

Большое значение для функциональной деятельности клеток периферической крови имеют молекулярно-биофизические изменения на уровне поверхностной мембраны клеток. Это во многом определяет существование таких процессов, как адгезия, агрегация, перемещение клеток, фагоцитоз и др.. В связи с этим электрический поверхностный заряд (ЭПЗ) играет важную роль во многих процессах жизнедеятельности клетки и имеет определенную постоянную величину для вида клеток.

Показано, что наибольшим ЭФП среди клеток периферической крови у здоровых лиц обладают эритроциты, затем лимфоциты и наименьшей - нейтрофилы.

Следовательно, ЭПЗ является достаточно характерной величиной для каждого типа клеток. Поскольку вся популяция клеток периферической крови по своему количественному и качественному составу неоднородна, то очень важно иметь критерии распределения клеток по их ЭФП. При ОПН имеется значительное уменьшение показателей ЭФП эритроцитов. После проведения гемодиализа ЭПЗ мембраны эритроцитов практически восстанавливается.

Снижение ЭФП эритроцитов в условиях вспомогательного кровообращения ведет к увеличению агрегации.

Продолжительность жизни в периферической крови для эритроцитов составляет 120 дней, для сегментоядерных нейтрофилов - приблизительно около 2 недель. Последние несколько часов циркулируют в крови (6-10 часов) и затем находятся в тканях. На определенную площадь ткани должно приходиться определенное количество нейтрофилов , иначе количество непатогенной флоры будет возрастать, и она превратится в патогенную. Тромбоциты обнаруживаются в кровяном токе в течение 8-10 дней, а лимфоциты имеют 2 популяции - коротко живущую (недели) и долго живущую (месяцы, годы). Основную массу эритроцитов в крови представляют дискоциты (около 90%). Изменение микроэластических свойств эритроцитов и преобразование дискоцита в другие морфологические формы могут вызвать различные агенты. Деформация усиливается только в клетках с уменьшенным содержанием АДФ. Обычно дискоциты представляют собой двояковогнутый диск размером 8 мкм. Если клеточная мембрана нарушается, то клетка принимает сферическую форму и может гемолизироваться. Строение клеточной мембраны двояковогнутого эритроцита на всем протяжении остается одинаковым. Впадины и выпуклости могут возникнуть на различных участках мембраны. Давление внутри или снаружи может изменяться на величину + 15%, не вызывая сморщивания клетки, т.е. существует значительная мобильность в значении эритроцитов без накопления энергии эластичности.

Структуру мембраны эритроцита можно представить следующим образом: на внешней наружной части расположены липиды, сиаловая кислота, антигенные олигосахариды, адсорбированные протеины. На внутренней поверхности расположены гликолитические ферменты, Na⁺, K⁺, АТФ-аза, гликопротеины, Нb.

На форму эритроцитов влияют как внешние, так и внутренние факторы. Прежде всего, взаимосвязь между мембраной и состоянием Нв (деоксигенированный, полимеризованный, денатурированный). Примерно с 60-го дня после выхода эритроцитов в кровяное русло снижается активность различных ферментов, прежде всего, гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидратазы. Это приводит к нарушению гликолиза; в результате уменьшается потенциал энергетических процессов в эритроцитах. Изменения внутриклеточного облика связаны со старением клетки и в итоге приводят к ее разрушению. Ежедневно около 200 млрд. эритроцитов подвергаются деструкции и погибают.

Основная особенность гранулоцитов - это наличие зернистости - азурофильной и специфической. В азурофильной зернистости содержится пероксидаза и различные лизосомальные ферменты. Специфические гранулы отрицательны на пероксидазу и содержат щелочную фосфатазу и основные белки. Так, например, лизоцим обнаруживается в основном в нейтрофилах и моноцитах. В зрелых гранулоцитах лизоцим присутствует в постоянных количествах, примерно 2-4 мкг на 1х10⁶ клеток. Дневная продукция лизоцима в организме человека составляет 300 мг. Азурофильные и специфические гранулы являются источником ряда бактерицидных веществ. Часть из них (фагоцитин, лейкин, катионные белки, лактоферин) не обладает ферментативной активностью, изменяет дыхание бактериальных клеток, воздействуя на анионные группировки их мембран. Другие (миелопероксидаза, лизоцим) имеет ферментативную активность и отличаются непосредственным бактерицидным, антивирусным, микоплазмацидным действием. По мере созревания поверхность гранулоцитов приобретает качества, которые способствуют прохождению костномозгового барьера, сосудистой интимы, передвижению и выполнению фагоцитоза. В нормальных условиях большое количество гранулоцитов исчезает из крови и разрушается в тканях. Площадь полей фильтрации капилляров в организме составляет примерно 6300 м², в легких 140 м². Из всех гранулоцитов, проходящих через капилляры, около 4,5% попадает в альвеолы, что обеспечивает защиту от микробов, проникающих с воздухом в легкие. Схематически функциональные свойства клеток крови можно представить следующим образом:

• эритроциты осуществляют перенос О₂ к тканям

• лимфоциты ответственны за клеточный и гуморальный иммунитет

• нейтрофилы и макрофаги - одно из звеньев клеточного иммунитета

• эозинофилы участвуют в аллергических реакциях

• базофилы содержат гепарин и гистамин

• моноциты - источники тканевых макрофагов

• тромбоциты - один из ведущих компонентов свертывания крови

Ткани многоклеточного организма содержат клетки, способные в соответствии с запросом изменять свою пролиферативную активность.

Регенерирующие всю жизнь и обновляющие ткань клетки названы родоначальными, или стволовыми. Плюрипотентная стволовая гемопоэтическая клетка (ПСК), находясь на самом верху иерархии клеток-предшественников гемопоэза, пролиферирует и дифференцируется до клеток, коммитированных в направлении индивидуальных ростков кроветворения. Именно морфологически распознаваемые предшественники (проэритробласт, миелобласт, монобласт, мегакариобласт), делясь и вызревая, обеспечивают периферическую кровь эритроцитами, гранулоцитами, моноцитами и тромбоцитами.

Период жизни зрелых клеток крови в сосудистом русле ограничен, и для их постоянного обновления гемопоэз находится под строгим контролем. Считается, что пролиферацию ПСК индуцируют цитокины и стимулирующие рост гормоны, секретирующиеся как кроветворными, так и некроветворными клетками (фибробласты, клетки эндотелия). Растворимые формы таких регуляторных молекул объединены под общим названием «гемопоэтические факторы роста» (ГФР) и включают:

• эритропоэтин (ЭП)

• колониестимулирующие факторы (КСФ)

• интерлейкины (ИЛ)

• факторы стволовой клетки (ФСК)

Среди них выделяют ранние и поздние ростковые факторы. Рецепторы к первым были найдены на ПСК, миелоидных стволовых клетках и на частично или полностью коммитированных клетках-предшественниках. Точное распределение рецепторов второй группы неизвестно. Допускают, что они экспрессируются на коммитированных предшественниках. Предполагается, что ГФР не только стимулируют пролиферацию клеток-предшественников, но могут также включать программу дифференцировки и поддерживать жизнеспособность этих клеток. Обновление базируется на саморегуляции, когда зрелые клетки запрограммированы на быструю гибель.

Две формы гибели клеток описаны для тканей позвоночных - некроз и апоптоз (физиологическая гибель клеток, широко распространенная в системе гомеостаза; механизм, ограничивающий избыток соматических мутаций). Некроз, наличие морфологических признаков которого обычно предполагает гибель клеток в результате тяжелого воздействия на организм: ишемия, гипертермия, физическая или химическая травма. При некрозе рано возникают изменения формы и функции митохондрий, и клетка быстро теряет способность поддерживать гомеостаз. Повреждается большая часть плазматической мембраны. При этом утрачивается ее способность регулировать осмотическое давление, и клетка разбухает и разрывается. Окружающая ткань пропитывается клеточным содержимым, что вызывает воспаление. Некрозом обычно захватывается множество различных клеток. Ткань быстро очищается от клеточных осколков и репарирует.

Апоптоз характеризует более мягкий процесс клеточной гибели и, как термин, предполагает серию морфологических изменений в процессе гибели клетки. Они ассоциированы с нормальной тканевой регулировкой. Большинство данных получено на клетках крови, в частности, на лимфоцитах.

Морфологические признаки апоптоза появляются только при физиологической гибели клеток. Например, гибель клеток с коротким жизненным циклом (нейтрофилы), удаление аутоиммунных Т-клеток, инволюция клеток, лишенных необходимых факторов роста, гибель клеток при морфогенезе у эмбриона и во время раннего постэмбрионального развития, разрушения натуральными киллерами клеток-мишеней.

Клеточные изменения при апоптозе многочисленны. Плазматическая мембрана становится гофрированной и пузырчатой, что более выражено, чем при некрозе. Этот феномен получил название «цейозис» (дрожжевая пена). Клетка может разрушаться до апоптозных тел, сохраняющих обособленность и осмотические градиенты. Условий для воспалительных реакций нет. Возможно, что мембраны апоптозных клеток устойчивы к лизису, который провоцируется оживлением активности перекрестных энзимов, например, трансглутаминазы. Но этот вопрос до сих пор не изучен в деталях. Есть только примеры, когда распад цитоскелета приводил к апоптозу и, напротив, стабилизация цитоскелета гасила апоптоз. При апоптозе in vivo уже на ранних стадиях процесса клетка и ее фрагменты опознаются фагоцитирующими элементами. Возможно, цейозис дробит апоптозную клетку до удобоваримых кусочков, которые быстро потребляются неспециализированными фагоцитами. Проходящая через апоптоз клетка рельефно сморщивается, цитоплазма с нормальными органеллами конденсируется до предела, наблюдается разбухание цистерн эндоплазматической сети.

Ядро при апоптозе уменьшается, хроматин постепенно конденсируется, причем на первых порах сжимается в пятна неправильной формы, затем - в плотный, прилегающий к ядерной оболочке полукруг, и окончательно хроматин большинства апоптозных клеток принимает форму одной или нескольких компактных сфер.

Ядрышки - функция активного рибосомного хроматина - конденсируются в сферические массы и претерпевают сегрегацию на отдельные составные части: аргентофильные фибриллярные центры, в интактных ядрах окруженные плотным фибриллярным компонентом и гранулами прерибосомного нуклеопротеина, выделяются и внедряются в компактный хроматин, расположенный по периферии ядра. Arends et al. (1990 г.) считают, что уменьшение диаметра ядра и ядрышковая сегрегация вследствие конденсации хроматина объясняются активностью эндогенной эндонуклеазы, предпочтительнее всего действующий на транскрипционно активные гены. Биохимически в клетке быстро прекращается синтез рибосомной РНК и белков.

Таким образом, подавление транскрипции при апоптозе обусловливает концентрацию ядерного хроматина, что наряду с феноменом ядрышковой сегрегации является важной характеристикой физиологической гибели клетки.

По мере вызревания гемопоэтических клеток-предшественников активность рибосомных цистронов снижается, что выявляется при морфоцитохимических исследованиях. В эритро- и гранулоцитарных ростках кроветворения на фоне уменьшения размеров ядер дифференцирующихся клеток постепенно снижается значение нуклеолярного коэффициента, размеры ядрышек падают вплоть до образования микронуклеол, фибриллярные центры формируют области сегрегированных фибриллярных гранулярных компонентов, пронизанных глыбками конденсированного хроматина и окруженных плотным перинуклеарным хроматином; аргентофильность нуклеол прогрессивно снижается и процесс сопровождается уменьшением базофилии цитоплазмы. Известно, что аналогично ведет себя пролиферативная активность клеток, а активность таких ферментов, как нуклеаза, по мере их созревания, наоборот, увеличивается. Все перечисленное косвенно указывает на причастность апоптоза к регулировке гемопоэза.

Считается, что определенные кроветворные предшественники зависят от ГФР, которые, по крайней мере, in vitro, подавляют физиологическую гибель этих клеток. Koury (1992 г.) полагает, что в пренатальном периоде реакции апоптоза контролируют переселение стволовых клеток из желточного мешка в печень и окончательно в костный мозг. В постнатальном периоде первым примером супрессии апоптоза является взаимодействие эритропоэтина и эритроидных предшественников на стадии, когда последние становятся зависимыми от гормона. На стадии эритроидных колониестимулирующие единиц, например, при малой концентрации ЭП создаются условия обширной гибели клеток, при высокой - большая часть их сохраняет жизнеспособность.

Эритропоэз у здорового взрослого человека наряду с образованием необходимого числа эритроидных предшественников (общий эритропоэз) сопровождается разрушением части эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз). Процесс деления и дифференцировки эритроидных клеток сопровождается конденсацией ядерного хроматина, а потеря способности первичных эритробластов к делению сопряжена с кариорексисом (выталкивание остатков ядра из цитоплазмы). Неэффективный эритропоэз обусловлен тем, что часть эритронормобластов (не более 3-8%) в силу каких-либо условий не закончила цикл дифференцировки и разрушилась в костном мозге. В норме неэффективный эритропоэз является одним из физиологических механизмов регуляции равновесия в системе эритрона при постоянно меняющейся потребности организма в эритроцитах. При различных анемиях неэффективный эритропоэз увеличивается до 50%. Накопление ШИК - положительного материала в эритроне у больных анемиями говорит о том, что при патологических состояниях неэффективный эритропоэз может появляться на всех стадиях дифференцировки эритроидных клеток. Причем это полностью справедливо для гипопластической и сидеробластной анемии; при талассемии неэффективный эритропоэз наблюдается со стадии полихроматофильного эритробласта, при эритремии процесс сокращен, число разрушающихся клеток минимально, а их разрушение происходит на поздних стадиях дифференцировки.

Мультигенные семейства белков-регуляторов являются гарантией достаточности числа клеток крови в норме и при целом ряде соматических заболеваний. Взаимодействие сбалансированных ростковых (колониестимулирующие факторы, интерлейкины и эритропоэтин) и дифференцировочных (интерлейкин-6, индукторы дифференцировки) молекулярных факторов представляет собой эффективный механизм сопряжения пролиферации и дифференцировки клеток при гемопоэзе.

Колониестимулирующие факторы, интерлейкин-1 и 6 и эритропоэтин, ингибируя в норме апоптоз кроветворных элементов в костном мозге, поддерживают их жизнеспособность и обеспечивают функциональную активность зрелых клеток крови.

Цитокины, индукторы нормальной дифференцировки миелоидных клеток (интерлейкин 6, 1, 3, дифференцировочный фактор LIF, фактор некроза опухоли и колониестимулирующие факторы) способствуют вызреванию клонов миелоидных лейкозных клеток человека до гранулоцитов и макрофагов не только в культуре, но и in vivo. Аналогичный эффект на миелоидные бласты оказывают стероидные гормоны, цитозинарабинозид, адриамицин, метатрексат, облучение, циклоспорин А, инсулин, бактериальный липополисахарид, отдельные растительные лектины и ретиноевая кислота, большинство из которых составляют современную терапию рака. Для стимуляции дифференцировки ряда лейкозных клонов часто требуется применять комбинации перечисленных средств. Срок циркуляции зрелых сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови человека исключительно короткий (время полураспада равно 8 часам), затем большая их часть «стареет», приобретая пиконтический вид и, вероятно, фагоцитируется. Местом гибели нейтрофилов могут быть как селезенка, так и костный мозг, где они могут принимать участие в регуляции гранулоцитопоэза. В блокированных на разных стадиях дифференцировки культурах гранулоцитарных предшественников колониестимулирующие факторы способствуют сохранению жизнеспособности клеток. Удаление ИЛ-3 из питательной среды приводит к отчетливой конденсации хроматина, к утрате плазматической мембраны и к характерной для апоптоза деградации ДНК до олигонуклеосомных фрагментов, причем в присутствии циклогексемида более отчетливо.

Фибронектин (ФН), продуцируемый фибробластами, эндотелиальными клетками и макрофагами, в отличие от колониестимулирующих факторов, ингибирует пролиферацию миелоидной клеточной линии МО7Е in vitro, что сопровождается конденсацией ядерного хроматина и фрагментацией ДНК, т.е. морфологическими и биохимическими признаками апоптоза.

Из-за отсутствия in vitro системы тромбоцитогенеза от мегакариоцита до тромбоцита, а также из-за того, что трудно получить в чистом виде специфический фактор роста для этого ростка кроветворения, оценить вклад апоптоза в его контроль трудно.

Мегакариоциты - гигантские клетки костного мозга, являющиеся родоначальниками тромбоцитов. Заключительный эндомитоз этих клеток сопровождается синтезом белка и макроэргов, необходимых для завершения построения примембранных слоев тромбоцитов. Мегакариоциты поступают в циркуляцию постоянно, особенно при патологии. Местом их разрушения являются паренхиматозные органы, главным образом, легкие. Ядра этих клеток, иногда с обрывками цитоплазмы, перевариваются легочными макрофагами. Продукция тромбоцитов означает конец мегакариоцита, время созревания которого длится около 25 часов, а весь жизненный цикл исчисляется 10 днями. В цитоплазме зрелых клеток всегда содержатся тромбоциты, отличающиеся от своих свободных форм только отсутствием широкого и рыхлого слоя наружной мембраны (гликокаликса). В образовании этого слоя, необходимого для обособления клетки, принимает участие ядро мегакариоцита. Тромбоциты циркулируют в периферической крови 10-12 дней. Многообразие форм тромбоцитов не связано их старением, а отражает полиморфизм мегакариоцитарного состава костного мозга.

Моноциты пребывают в крови около 12 часов, затем проникают в ткани, где превращаются в макрофаги, сохраняют некоторую способность к пролиферации и в среднем живут в течение 27 дней. Назначение гематологически здоровым людям даже одной дозы преднизолона, который обычно получают больные апластической анемией, вызывает цитопению с наиболее выраженным падением количества моноцитов.

Возрастные особенности кроветворения у детей

Уже у З-недельного эмбриона человека можно выявить процесс формирования крови. Все клетки крови — производные эмбриональной мезенхимы. Впервые отдельные очаги эритропоэза обнаруживаются во внеэмбриональной ткани. Кровяные островки желточного мешка дифференцируются по двум направ­лениям: периферические клетки образуют первичные кровеносные сосуды, в то время как центрально расположенные клетки превращаются в примитивные клетки крови, принадлежащие к эритроидному ряду.

Примерно к 35 дню гестации кровообразование начинается в печени, которая становится основным кроветворным органом на 3—6 месяце жизни плода. На ранних этапах печеночного гемопоэза преобладают недифференцированные мононуклеарные клет­ки, по-видимому, стволовые клетки, затем возрастает доля эритроидных клеток.

Костномозговое кроветворение начинается на 4—5 месяце и становится значимым к 6 месяцу беременности. Последние 3 месяца гестации, а также в дальнейшем костный мозг — основное место гемопоэза у человека.

У ребенка грудного возраста костные полости заполнены активной гемопоэтической тканью (красный костный мозг). По мере роста и развития ребенка в длинных трубчатых костях она постепенно вытесняется жировой тканью (желтый костный мозг). Процесс кроветворения у детей старшего возраста и взрослых в основном протекает в ребрах, грудине, позвонках, тазовых костях, костях черепа, в ключицах и лопаточных костях.

При исследовании костного мозга при многих гематологических заболеваниях можно получить ценную информацию. Его аспирация — безопасный и технически простой метод. Цитологическое изучение костного мозга свидетельствует о том, что существует относительная идентичность в клеточном составе всего костного мозга человеческого организма.

У детей грудного возраста предпочтительным местом аспирации служит проксимальный отдел большеберцовой и задний гребень подвздошной кости. У детей старшего возраста задний гребень подвздошной кости позволяет подойти к обширному кос­тномозговому пространству, не граничащему с магистральными кровеносными сосудами или жизненно важными органами. Биопсия с помощью трепана позволяет точнее оценить клеточный состав костного мозга, чем обычный метод аспирации. Она отличается также определенной ценностью при выявлении очагового поражения костного мозга при метастатическом или гранулематозном процессе. Костномозговое кроветворение у детей и взрос­лых не имеет существенных различий. Следует только отметить, что в миелограмме у детей диапазон колебаний отдельных клеточных элементов весьма широк. Поэтому для оценки функционального состояния гемопоэза целесообразно руководствоваться не столько количественными показателями, сколько их соотношениями, выражаемыми костномозговыми индексами.

При пункции детей раннего возраста иногда обнаруживается значительное увеличение (до 50%) числа лимфоцитов в пунктате, что может быть объяснено попаданием иглы в островки лимфатического кроветворения, чаще встречающихся у детей этой возрастной группы. .

Число бластных клеток у детей в разные возрастные периоды существенно не выходит за пределы допустимых колебаний этих значений у взрослых. Зрелые нейтрофилы и эозинофилы закономерно преобладают над своими молодыми стадиями во всех возрастных группах. Таким образом, основным отличием костного мозга детей от костного мозга взрослых можно считать увеличение процентного содержания лимфоцитов в первые 5—7 лет жизни (не считая период новорожденности).

В течение всего периода детства в системе крови выявляются закономерные возрастные особенности. По данным многих авторов имеется характерная динамика изменений гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и других гематологических показателей в первые дни, месяцы и годы после рождения.

Так, количество эритроцитов и содержание гемоглобина у ребенка при рождении больше, чем у взрослого, что объясняется так называемой плацентарной трансфузией и гемоконцентрацией. Следует иметь в виду, что в первые часы жизни разница в концентрации гемоглобина в капиллярной и венозной крови составляет около 35 г/л, иногда достигая 100 г/л, к 5 дню жизни эта разница исчезает. Таким образом, показатели венозного гемоглобина менее 130 г/л и капиллярного менее 145 г/л у детей первых 2 недель жизни должны расцениваться как анемия.

В течение первой недели жизни уровень гемоглобина начинает снижаться. Минимальный уровень его наблюдается в 2—6 месячном возрасте и составляет в этот период 100—130 г/л. Аналогичная динамика наблюдается и со стороны эритроцитов, число которых к концу первого полугодия достигает 4,6 - 3,1 х 10¹² /л. Это уменьшение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов является результатом повышенного гемолиза фетальных эритроцитов (продолжительность жизни эритроцитов новорожденного - 60 - 70 дней) и невысокого уровня эритропоэза. Последнее обусловлено низкой выработкой эритропоэтина при переходе от относительной внутриутробной гипоксии плода при плацентарном кровообращении на артериализацию крови в легких, когда насыщенность крови кислородом резко возрастает (с 45% внутриутробно до 95% после рождения). Уровень эритропоэтина возрастает после снижения концентрации гемоглобина у ребенка до 100—110 г/л.

Для новорожденных первой недели жизни характерны: отчетливый анизоцитоз (макроцитоз) и гиперхромия, полихроматофилия и ретикулоцитоз (0,8-4,3%); которые к 7-8 дню жизни значительно уменьшаются. В крови новорожденных могут встречаться единичные нормобласты. Макроцитоз и гиперхромия, характерные для первых дней жизни, в дальнейшем исчезают, и в возрасте от 2 месяцев до 2 лет показатели MCV и МСН ниже соответствующих показателей взрослых.

Число лейкоцитов при рождении колеблется между 10 и 30 х 10⁹ /л, затем быстро падает, и к 15 дню составляет 9—14 х 10⁹/л. В дальнейшем число лейкоцитов постепенно снижается и к 15 годам достигает уровня взрослого человека.

Количество нейтрофилов в течение первых дней жизни преобладает над количеством лимфоцитов. Как правило, в течение первых 2 недель встречаются миелоциты и метамиелоциты, в первые дни жизни выражен палочкоядерный сдвиг. В дальнейшем число нейтрофилов, как абсолютное, так и относи­тельное, начинает снижаться, тогда как число лимфоцитов нарастает. В результате между 2 и 7 днем жизни происходит первый перекрест кривых нейтрофилов и лимфоцитов. Второй перекрест этих кривых чаще всего происходит в возрасте 4—6 лет, к 10 годам показатели крови в основном стабилизируются.

СОЭ у новорожденных детей несколько замедлена — от 2.5 ± 0.9 мм/час в 1 день и до 4.0 ± 2.1 мм/час на 2 неделе. На протяжении 1 года жизни СОЭ в среднем колеблется между 5 ± 2 и 8 ± 3 мм/час, в дальнейшем — между 7 ± 3 и 9 ± 3 мм/час.

Число тромбоцтиов при рождении по Д.Е. Голланд в среднем равно 219*109/л (105-369*109/л), затем количество их падает, и в возрасте от 6 часов до 6 дней составляет 175*109/л, а к концу недели снова увеличивается, и от 6 до 10 дня равно 200*109/л. Со стороны качественной оценки тромбоцитов отмечается анизоцитоз, наличие гигантских форм, несколько слабее окрашивающихся и, надо думать, недостаточно созревших и потому еще недостаточно полноценных. Анизоцитоз пластинок исчезает к 10-12 дню жизни новорожденного, к этому времени устанавливается более или менее постоянное количество для аждого ребенка.