23

Занятие 3

Гемостаз - это система различных компонентов организма, которая постоянно поддерживает структурную целостность сосуда, сохраняет жидкое состояние крови и ее способность к свертыванию в случае повреждения сосудов.

В норме состояние системы гемостаза зависит от равновесия и взаимодействия ее 5 основных компонентов:

1. Стенка кровеносных сосудов (в первую очередь, эндотелий и коллаген), а также ряд веществ, синтезируемых в интиме.

2. Клетки крови - главным образом, тромбоциты и их факторы, а также лейкоциты и эритроциты.

3. Белки, или факторы системы свертывания.

4. Активаторы фибринолитической системы.

5. Ингибиторы фибринолитической системы.

В целом система гемостаза подчинена сложной нейрогуморальной регуляции с механизмом прямой и обратной связи, вследствие чего постоянно поддерживается клеточный гомеостаз.

В зависимости от компонентов и механизмов, участвующих в остановке кровотечения, система гемостаза делится на 2 звена:

1. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

2. Вторичный гемостаз, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор 3. Длится 5-10 минут и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток.

Первичный, сосудисто-тромбоцитарный, микроциркуляторный гемостаз.

Он начинает все реакции гемостаза в капиллярах, венозных и артериальных сосудах до 100 мкм в диаметре. При травмах и повреждениях в реакцию остановки кровотечения первыми включаются кровеносные сосуды и тромбоциты. В целостном сосуде как форменные элементы крови, так и эндотелий и субэндотелиальные структуры (прежде всего коллаген) имеют отрицательный электрический заряд. Внешняя оболочка тромбоцитов богата гликопротеинами, которые на концах молекулы имеют сиаловые кислоты, обеспечивающие значительный отрицательный заряд. Это способствует отталкиванию тромбоцитов друг от друга и препятствует их прилипанию к эндотелию.

В эндотелии сосудистой стенки постоянно синтезируются:

1. Простациклин (ПЦ I₂), который препятствует скучиванию тромбоцитов и прилипанию их к эндотелию, т.е. обладает дезагрегационным и дезадгезивным свойством.

2. Ангиотензин 2, вызывающий локальный сосудистый спазм.

3. Ангиокиназа - активатор плазминогена.

4. Тромбомодуллин - связывается с тромбином и тем самым активирует антикоагуляционный протеин С.

На эндотелии сосуда фиксируется также комплекс ангиотензин-3 - гепарин, следовательно, создается антикоагуляционный потенциал между кровью и тканями.

Поверхность эндотелия покрыта гликокаликсом, содержащим гликозамингликаны, что обеспечивает реологический эффект.

Субэндотелии после повреждения эндотелия становится стимулятором адгезии тромбоцитов и активации каскадной системы свертывания крови. Рефлекторное сокращение гладкомышечных клеток, приводящие к локальному спазму сосуда, поддерживается биологически активными веществами, высвобождающимися из тромбоцитов и эндотелиальных клеток.

Тромбоциты образуются в результате фрагментации мегакариоцитов в костном мозге и частично в легочных капиллярах. Около 1/3 всей массы тромбоцитов находится в селезенке (селезеночный пул). При стимуляции адренорецерпторов селезенки (физическая нагрузка, стресс) происходит выброс тромбоцитов в циркуляцию, что приводит к временному тромбоцитозу. Остальные 2/3 циркулируют в крови на протяжении 9-10 суток. Не активированные тромбоциты имеют двояковыпуклую дискоидную форму. (2-3 микрометра в диаметре). Цитоплазма тромбоцитов окружена внешней оболочкой и липопротеиновой мембраной.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими основными их функциями:

1. Ангиотрофическая - тромбоциты поддерживают нормальную структуру и функцию микрососудов, их устойчивость к различным нагрузкам и непроницаемость для клеток крови. Занимая краевое положение в сосудистом русле, тромбоциты обеспечивают питание эндотелиальных клеток. При тромбоцитопениях клетки эндотелия лишаются питательных веществ и кислорода. В условиях гипоксии клетки эндотелия быстро дистрофируются и эритроциты проникают за пределы сосудистой стенки, что проявляется появлением на кожных покровах и слизистых мелких геморрагий (петехий).

2. Тромбоциты поддерживают спазм поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ: адреналина, норадреналина, серотонина.

3. Способность тромбоцитов к адгезии, агрегации, агглютинации. Главным стимулятором адгезии тромбоцитов является коллаген, а стимулятором агрегации – АДФ и тромбин. Источником АДФ являются клетки эндотелия, эритроциты, но наибольшее количество АДФ содержится в тромбоцитах. Они высвобождают АДФ при распластывании на коллагене.

4. Участие в процессе свертывания. Тромбоциты на своей поверхности адсорбируют плазменные факторы свертывания, в результате чего в зоне повреждения создается высокая их концентрация. В тромбоците содержится около 13 тромбоцитарных факторов (обозначаются арабскими цифрами), которые участвуют как в процессе свертывания, так и в процессе фибринолиза.

5. В тромбоците синтезируется вещество тромбоксан А₂. Это промежуточный продукт синтеза простагландинов, который повышает адгезию и агрегацию.

Цитоплазма тромбоцитов окружена внешней оболочкой и липопротеиновой мембраной. Внешнюю оболочку составляют гликопротеины, реализующие адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов, а так же многочисленные рецепторы, посредством которых осуществляется активация тромбоцитов. Мембрана тромбоцитов представлена двойным слоем фосфолипидов и находящимися между ними белковыми молекулами. Молекулы фосфолипидов способны перемещаться по слою или с одной стороны на другую, что способствует адсорбции и последующей активации факторов свертывания и защищает их от ингибирующего действия антитромбина.

Подмембранная область содержит промежуточные филоменты, систему микротрубочек и микрофиломентов, которые обеспечивают сохранение дискоидности неактивированных тромбоцитов, а при их активации – изменение формы, образование выростов, централизацию гранул. Всю цитоплазму пронизывает система плотных канальцев, содержащая большое количество ионов кальция.