Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Гомельский государственный медицинский институт
Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №…. от…. 2001 года
Заведующий кафедрой, к.м.н.
______________ И.В.Тарасюк
Анемии, связанные с нарушением обмена железа.
Мегалобластные анемии.
Учебно-методическое пособие для студентов
Автор: ассистент Жукова Е.Г.
Гомель, 2001 год
Введение.
Железо в организме играет важную роль в регуляции обмена веществ, в процессах транспорта кислорода, тканевого дыхания, в активации и ингибировании ферментных систем, в поддержании иммунологической резистентности. Железо является необходимым биохимическим компонентом ключевых процессов метаболизма, роста и пролиферации клеток. Дефицит железа, также как его избыток, приводит к серьезным нарушениям этих процессов. По данным ВОЗ число лиц с ЖДА составляет около 200 миллионов.
В связи с этим своевременная диагностика нарушений обмена железа и последующий мониторинг лечения требуют знаний не только патофизиологических механизмов, но и методических возможностей и правильной интерпретации клинико-биохимических показателей метаболизма железа.
Цель:
-
Изучить обмен железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.
-
Изучить этиопатогенез и основные клинические синдромы железодефицитных и железонасыщенных и мегалобластных анемий.
-
Разобрать вопросы клинико-лабораторной диагностики железодефицитных, сидероахрестических и мегалобластных анемий.
Задачи:
-
знать обмен железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в организме;
-
знать этиопатогенез и основные клинические синдромы железодефицитных, железонасыщенных и мегалобластных анемий;
-
уметь проводить лабораторную диагностику железодефицитных, железонасыщенных и мегалобластных анемий;
-
уметь определять сидероциты в перефирической крови и сидеробласты в костном мозге.
Практические навыки:
-
Проведение лабораторной диагностики железодефицитных, железонасыщенных и мегалобластных анемий.
-
Подсчет количества сидероцитов и сидеробластов.
Основные учебные вопросы:
-
Обмен железа в оганизме, лабораторные параметры оценки обмена железа.
-
Обмен витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.
-
Железодефицитная анемия, этиопатогенез, клинические синдромы, лабораторная диагностика.
-
Сидеробластные анемии, этиопатогенез, клинико-лабораторные показатели.
-
Дифференциальная диагностика железодефицитных и железонасыщенных анемий.
-
Мегалобластные анемии, этиопатогенез, клинические синдромы, лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика.
Вспомогательные материалы по теме:
Патология обмена железа
Самым распространенным заболеванием на земном шаре является железодефицитная анемия. Дефицит железа может быть при увеличенной физиологической потребности в нем при росте, беременности, родах, лактации, голодании.
Основная причина дефицита железа — потеря крови, обычно из желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей, особенно у женщин, и реже — в результате кровотечений из почки или мочевого пузыря.
Дефицит железа может быть вызван приемом лекарств, таких как нестероидные антиревматические препараты или антациды, а также антибиотики тетрациклинового ряда. Частая сдача крови донорами (2—4 раза в год) истощает запасы железа. Мужчины, сдающие кровь 4 раза и более и женщины, сдающие кровь 2 раза в год и более, должны раз в год обследоваться на содержание ферритина.
Дефицит железа может возникнуть в результате нарушения всасывания в кишечнике (после обширной резекции тонкой кишки, при хроническом энтерите). Нарушение кислото- и ферментообразующей функции желудка (атрофический гастрит) может быть дополнительной причиной развития дефицита железа.
Эндогенная недостаточность железа возможна при хронических инфекциях, интоксикациях, гиповитаминозах (особенно С-гиповитаминозе), злокачественных новообразованиях.
Дефицит железа может возникнуть при недостаточном потреблении железа с пищей (голодание, вегетарианство, несбалансированное питание).
Более пристальное внимание нужно уделять отдельным группам лиц, у которых весьма вероятно возникновение дефицита железа. Это новорожденные и младенцы, подростки, пожилые и люди, питание которых не сбалансировано. Быстрый рост ребенка может привести к развитию латентного или манифестного дефицита железа. У детей при дефиците железа ухудшаются внимание, память, эмоциональные реакции, снижается коэффициент интеллектуального развития. Дефицит железа неблагоприятно влияет на функционирование мозга. Ухудшаются работоспособность, деятельность иммунной системы.
Задерживается развитие детей, рожденных с дефицитом железа. Дети подвержены частым инфекциям, особенно респираторным и кишечным. Дефицит железа у подростков, особенно у девочек, отягощается при голодании. Ограниченное питание часто приводит к тому, что с пищей поступает только около половины необходимого количества железа и это в сочетании с началом менструаций приводит к дефициту железа. Редко дефицит железа развивается в связи с отсутствием трансферрина (наследственная атрансферринемия). Дефицит железа приводит к истощению его запасов. При этом в первую очередь уменьшается количество железа, депонированного в органах, затем транспортного железа, далее железа гемсодержащих ферментов, и в последнюю очередь железа, используемого на синтез НЬ.
Ранним признаком дефицита железа является накопление протопорфирина IX в эритроцитах и созревающих эритроидных клетках. Латентный дефицит железа обнаружен более чем у 50% женщин детородного возраста. При нормальной беременности суточная потребность в железе в последний триместр повышается до 5—6 мг. При дефиците железа могут быть преждевременные роды.
Клинические проявления дефицита железа в организме многообразны и зависят от степени его выраженности и длительности существования. Анемия при недостатке железа проявляется не сразу. Ей предшествует длительный период истощения депо железа и латентного дефицита железа. Истощение депо железа характеризуется отрицательным балансом железа, увеличенной абсорбцией железа в желудочно-кишечном тракте. Клинические проявления при этом отсутствуют. Лабораторные показатели — содержание сывороточного железа, трансферрина, насыщение трансферрина, МСН, MCV — в пределах нормы. Содержание ферритина в пределах нормы примерно у 60% пациентов и ниже нормы примерно у 40%.
При значительном снижении НЬ на передний план выступают симптомы, связанные с анемизацией, недостаточным обеспечением тканей кислородом: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, обмороки, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
Дефицит железа вызывает снижение иммунологической резистентности, что является причиной частых острых респираторных заболеваний и вирусных инфекций.
Лабораторным показателем железодефицитной анемии является гипохромия эритроцитов, которая, однако, не является абсолютным доказательством дефицита железа в организме. Гипохромная анемия может наблюдаться при повышенном содержании железа в организме, талассемии, опухолях, хронических инфекциях, т. е. в тех случаях, когда железо не используется в синтезе НЬ.
В том случае, если при гипохромной анемии содержание ферритина меньше 12 нг/мл, это всегда железодефицитная анемия.
Содержание эритроцитов в начальной стадии железодефицитной анемии обычно находится в пределах нормы, но по мере нарастания дефицита железа оно постепенно снижается. Это объясняют снижением пролиферации эритробластов, а также усилением неэффективного эритропоэза и некоторым укорочением продолжительности жизни эритроцитов.
Однако главным в генезе железодефицитных анемий является нарушение гемоглобинообразования. Это сопровождается снижением цветового показателя. МСН становится меньше 27 пг (норма 28—32 пг), средняя концентрация НЬ в эритроците (МСНС) падает до уровня менее 31 г/дл (норма 32—36 г/дл). Содержание ретикулоцитов может быть в пределах нормы или несколько повышено (при кровотечениях). Количество лейкоцитов при железодефицитной анемии определяется активностью костномозгового кроветворения и объемом кровопотери. Поэтому количество лейкоцитов может быть в пределах нормы либо незначительно снижено за счет умеренного снижения содержания нейтрофилов, либо может наблюдаться лейкоцитоз. Количество тромбоцитов в большинстве случаев находится в пределах нормы, однако при повторных кровотечениях может быть тромбоцитоз. При морфологическом исследовании крови наряду с гипохромией эритроцитов отмечается анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
При длительном течении железодефицитной анемии истощается пролиферативная активность костного мозга, что приводит к снижению количества эритроцитов и появлению популяции красных клеток увеличенного размера. Эритроцитарная гистограмма характеризуется двумя пиками, указывающими на наличие двух популяций эритроцитов — микро- и макроцитов. Снижение количества эритроцитов сопровождается изменением цветового показателя, который будет приближаться к 1, и появлением анизохромии. В костном мозге в начале железодефицитной анемии отмечается умеренная гиперплазия эритрокариоцитов с задержкой созревания на уровне полихроматофильных и базофильных эритробластов, снижения количества оксифильных форм.
В пунктатах при окраске на сидеробласты выявляется резкое уменьшение числа клеток, содержащих гранулы железа. Миелоидный и мегакариоцитарный ростки не изменены. При длительном течении железодефицитной анемии уменьшается количество миелокариоцитов, возрастает процент неэффективного эритропоэза, отсутствуют макрофаги с гемосидерином. Нередко отмечается задержка созревания гранулоцитов.
Железодефицитная анемия сопровождается изменением биохимических показателей: содержание сывороточного железа снижается и обычно составляет менее 50 мкг/дл (8,95 мкмоль/л), уровень трансферрина (или ОЖСС) — увеличен, насыщение трансферрина железом ниже 20%. Содержание ферритина снижено (но у 5% пациентов может быть еще в пределах нормы).
Материалы для контроля за усвоением темы:
Тестовый контроль:
-
Для подтверждения диагноза ЖДА определяют:
-
СОЭ.
-
Фибриноген.
-
Белковые фракции.
-
Сывороточное железо.
-
СРБ.
2. Клинические признаки выраженной ЖДА:
-
Головокружение.
-
Одышка.
-
Трофические расстройства.
-
Извращение вкуса.
-
Лимфоаденопатия.
3. Для ЖДА характерно:
-
Макроцитоз.
-
Сфероцитоз.
-
Гипохромия.
-
Гиперхромия.
-
Тельца Жолли, кольца Кебота.
4. Для диагноза железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза гема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:
-
возраст больных;
-
выраженность анемии;
-
цветовой показатель;
-
содержание железа в сыворотке крови.
5. В12-дефицитная анемия развивается при нижеперечисленных состояниях, кроме:
a) нарушения всасывания витамина В12;
b) конкурентного расходования витамина В12 (синдром «слепой петли», инвазия широким лентецом);
c) после гастрэктомии;
d) дефицита железа.
6. Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерен:
а) мегалобластический тип кроветворения;
b) нормобластический тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;
c) опустошеный костный мозг.
Ответы: 1-4; 2-1,2,3,4; 3-3; 4-d;5-d; 6-a.
Задания для самоподготовки и УИРС:
-
Обмен железа в оганизме, лабораторные параметры оценки обмена железа.
-
Обмен витамина В12 и фолиевой кислоты в организме.
-
Железодефицитная анемия, этиопатогенез, клинические синдромы, лабораторная диагностика.
-
Сидеробластные анемии, этиопатогенез, клинико-лабораторные показатели.
-
Дифференциальная диагностика железодефицитных и железонасыщенных анемий.
-
Мегалобластные анемии, этиопатогенез, клинические синдромы, лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика.
-
УИРС: Первичный гемохроматоз.
-
УИРС: Наследственные формы мегалобластных анемий.
Литература:
Основная
-
Медицинские лабораторные технологии (под ред. А.И. Карпищенко). – Санкт-Петербург: Интермедика, 1998. – т.1, стр 288.
-
Л.В. Козловская, М.А. Мартынова Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования – М.: «Медицина», 1975. – с.105-121.
-
Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000.-с.86-90.
-
Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа – М., РМАПО, 1996 – 40 с.
Дополнительная
-
Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1989. – 468 с.
-
Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии. – М.: «Издательство Бином», 1997. –560 с.
-
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования (под ред. Е.А. Кост). – М.: «Медицина», 1975. – с.179.