Занятия / Методы / КроветворГипоАпластичТрансплантацСК

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №…. от…. 2001 года

Заведующий кафедрой, к.м.н.

______________ И.В.Тарасюк

Гипо- и апластические состояния кроветворения.

Трансплантация стволовых клеток.

Учебно-методическое пособие для студентов

Автор: ассистент Жукова Е.Г.

Гомель, 2001 год

Введение.

Цитопении периферической крови являются следствием ускоренной гибели, депонирования или разрушения зрелых циркулирующих клеток крови либо следствием нарушения созревания клеток в результате токсического воздействия на их источник – костный мозг (синдромы недостаточности костного мозга). Ведущую роль в диагностике гипо- и апластических состояний кроветворения играют лабораторные методы, что и обуславливает значимость данной темы.

Цель:

• Изучить этиопатогенез и основные клинические синдромы гипо- и апластических состояний кроветворения.

• Разобрать вопросы клинико-лабораторной диагностики гипо- и апластических состояний кроветворения.

• Разобрать принципы трансплантации стволовых клеток.

Задачи:

• знать этиопатогенез и основные клинические синдромы апластических анемий, агранулоцитоза и лучевой болезни;

• знать принципы трансплантации стволовых клеток;

• уметь проводить лабораторную диагностику апластических состояний кроветворения.

Практические навыки:

• Диагностика апластических состояний кроветворения по мазкам крови и костного мозга.

Основные учебные вопросы:

1. Апластические анемии, этиология, патогенез. Клинико-лабораторные показатели крови и костного мозга. Динамика гематологических изменений в зависимости от стадии заболевания. Дифференциальная диагностика. Наследственные формы апластических анемий.

2. Агранулоцитозы (иммунный, миелотоксический). Этиология и патогенез. Клинико-лабораторные показатели крови и костного мозга. Динамика гематологических изменений на разных стадиях заболевания и в процессе лечения. Дифференциальная диагностика.

3. Лучевая болезнь, патогенез и клиника острой лучевой болезни. Клинико-лабораторные показатели периодов лучевой болезни.

4. Трансплантация стволовых клеток.

Вспомогательные материалы по теме:

Начало учения об апластической анемии (АА) относится к 1888 г., когда Р. Eriich впервые описал тяжелую форму панцитопений с бедным клеточными элементами костным мозгом. Различают врожденную, например анемия Фанкони, и приобретенную апластическую анемию. Последняя подразделяется на идиопатическую форму и варианты болезни с известной этиологией. У 40—80% больных этиология заболевания остается неизвестной, а у остальных причинные факторы развития АА можно разделить на экзо- и эндогенные . К экзогенным факторам относятся физические; некоторые из них, например, ионизирующая радиация, при воздействии в достаточно высоких дозах вызывают АА практически у любого индивидуума. Другие же, например, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение, значительно реже предшествуют развитию АА. Преобладающими этиологическими факторами являются химические, главным образом лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламидные, антитиреоидные, противосудорожные, противотуберкулезные, противодиабетические, противоглистные препараты, производные пиразолона — анальгин, амидопирин и др.). Причиной развития АА могут служить этилированный бензин, бензол и их производные. Нередко АА осложняет течение различных инфекционных заболеваний (ангина, грипп, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, эпидемический паротит и др.). Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается в случае развития АА во время беременности и у пациентов, перенесших вирусный гепатит. Определенное значение придается генетическим нарушениям, психическим стрессам, черепно-мозговым травмам, предшествующим аутоиммунным болезням и т. д. Из числа эндогенных факторов,

Таблица 1. Международные критерии оценки тяжести апластической анемии
Форма апластической анемии	Показатель периферической крови	Показатель костного мозга
Нетяжелая	Гематокритное число < 0,38 Клетки нейтрофильного ряда < 2,5 • 10^9/л	Различная степень уменьшения клеточности костного мозга
Тяжелая	Клетки нейтрофильного ряда < 0,5 • 10^9/л Тромбоциты<20 • 10^9/л Ретикулоцитов < 1,0%	Значительное снижение клеточности костного мозга, миелоидных клеток <30%

угнетающих гемопоэз, следует отметить нарушение функции яичников, щитовидной и вилочковой желез. Изменение функции тимуса нередко сопровождается возникновением парциальной красноклеточной аплазии.

В основе развития АА лежат следующие патогенетические механизмы: функциональная или анатомическая дефектность стволовой клетки врожденного или приобретенного характера; изменение микроокружения стволовой клетки и опосредованное торможение или нарушение ее функции; иммунопатологическое состояние, которое может быть обусловлено как внешними, так и внутренними факторами. Однако внутренний дефект полипотентной стволовой клетки, вероятно, является первичным расстройством, который проявляется или усиливается при воздействии различных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение стромального микроокружения.

Диагностика. Основные проявления АА обусловлены угнетением нормального кроветворения, гипоксией тканей и органов. Различают тяжелую (ТАА) и нетяжелую (НАА) формы заболевания (табл. 1). Для верификации ТАА необходимо выявление не менее двух указанных в табл. 1 критериев периферической крови и изменений в костном мозге. Выделяют также крайне тяжелую АА, при которой содержание нейтрофилов периферической крови < 0,2х10⁹/л. Одним из основных клинических проявлений АА признается геморрагический диатез, характеризующийся множественной локализацией геморрагии (кожа, слизистые, сетчатка глаза, матка, ткань головного мозга и другие органы и ткани).

При обследовании больных отмечаются учащение пульса, расширение сердца, приглушение тонов, систолический шум преимущественно на верхушке сердца. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) уже в первые месяцы болезни удается выявить небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности паренхимы и неоднородность ее эхоструктуры. Увеличения селезенки при АА не бывает. Сам факт наличия спленомегалии должен навести клинициста на мысль о пересмотре диагноза. Ведущими признаками АА являются нарушения кроветворения. Выявляются нормохромная анемия, лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения; увеличение СОЭ.

При ТАА резко снижено содержание гемоглобина (от 25 до 84 г/л) и количество эритроцитов (0,7—2,5)х10¹²/л. При НАА эти изменения менее выражены. При просмотре окрашенных мазков крови наблюдается наклонность эритроцитов к макроцитозу с умеренно выраженным анизо- и пойкилоцитозом. Тромбоцитопения наиболее резко выражена при ТАА (у 30% больных их количество не превышает 5,0х10⁹/л, у многих тромбоциты не обнаруживаются в периферической крови. Типичным признаком является также лейкопения, развивающаяся главным образом за счет абсолютной нейтропении. Особенно резкое снижение числа зрелых гранулоцитов обнаруживается при крайне тяжелой АА (< 0,2х10⁹/л), а количество лейкоцитов снижается до 0,5х10⁹/л. Обычно в лейкоцитарной формуле больных АА наблюдается относительный лимфоцитоз (60—98%).

Пунктат костного мозга беден ядросодержащими элементами, обнаруживается задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. При ТАА абсолютное количество миелокариоцитов в костном мозге в основном колеблется от 2,0х10⁹/л до 20,0х10⁹/л, при НАА оно также снижено (< 50,0х10⁹/л). Резко понижено количество мегакариоцитов, а при тяжелой и крайне тяжелой АА мегакариоциты не выявляются. Снижается количество базофильных и полихроматофильных мегакариоцитов, наблюдаются дегенеративные, инволютивные, гигантские клетки. О торможении созревания клеток нейтрофильного ряда дает возможность судить индекс созревания нейтрофилов, который у здоровых людей равен 0,6—0,8, у больных НАА колеблется от 0,9 до 3,2, а при ТАА достигает 6,6. Понижается суммарное содержание клеточных элементов нейтрофильного ряда, а процентное содержание лимфоцитов и плазматических клеток повышается. Одновременно отмечается задержка созревания эритро- и нормобластов. Общее содержание этих клеток при ТАА колеблется от 2,2 до 15%. Что касается ретикулоцитов в костном мозге, то при ТАА их содержание всегда менее 1%, а при крайне тяжелой АА они не определяются. У больных НАА количество ретикулоцитов колеблется от 1 до 2%. Количество сидероцитов и сидеробла стов даже при нормальном содержании железа в сыворотке крови значительно возрастает, причем отчетливо увеличивается количество гранул железа.

Окончательный диагноз АА ставится после гистологического изучения трепанобиоптата больного. При ТАА деятельный костный мозг почти полностью замещается жировым. Участками встречаются кровоизлияния, в клетках выявляются отложения железосодержащего пигмента и явления эритрофагоцитоза. Лишь изредка встречаются лимфоидные, плазматические и ретикулярные клетки, попадаются отдельные эритро- и нормобласты и промиелоциты. Мегакариоциты в препаратах не обнаруживаются. При НАА в костном мозге наряду с "опустошенными" участками обнаруживаются и такие, в которых еще сохранилась гемопоэтическая ткань.

Материалы для контроля за усвоением темы:

Тестовый контроль:

1. :Аплазия костного мозга означает угнетение:

1. Гранулоцитарного ростка.

2. Мегакариоцитарного ростка.

3. Эритроцитарного ростка.

4. Эритроидного и гранулоцитарного ростка.

5. Всех ростков миелопоэза.

2. Какой из признаков характерен для апластической анемии?

1. Нормохромия с маловыраженной эритроцитопенией.

2. Гиперхромия с эритроцитопенией.

3. Гипохромия с выраженной эритроцитопенией.

4. Нормохромия без эритроцитопении.

5. Нормохромия с резко выраженной эритроцитопенией.

3. Формы клинической картины агранулоцитоза:

1. Ангинозная.

2. Кишечная.

3. Легочная.

4. Суставная.

5. Кардиопатия.

Ответы: 1-5; 2-5; 3-1,2,3.

Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Апластические анемии, этиология, патогенез. Клинико-лабораторные показатели крови и костного мозга. Динамика гематологических изменений в зависимости от стадии заболевания. Дифференциальная диагностика. Наследственные формы апластических анемий.

2. Агранулоцитозы (иммунный, миелотоксический). Этиология и патогенез. Клинико-лабораторные показатели крови и костного мозга. Динамика гематологических изменений на разных стадиях заболевания и в процессе лечения. Дифференциальная диагностика.

3. Лучевая болезнь, патогенез и клиника острой лучевой болезни. Клинико-лабораторные показатели периодов лучевой болезни.

4. Трансплантация стволовых клеток.

5. УИРС: Наследственные формы апластических анемий.

Литература:

Основная

1. Л.В. Козловская, М.А. Мартынова Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования – М.: «Медицина», 1975. – с.114-121.

2. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000.-с.283-301, 307-327.

Дополнительная

1. Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1989. – 468 с.

2. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии. – М.: «Издательство Бином», 1997. –560 с.