Занятия / Методы / ГемобластозыПарапротеинемич

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №…. от…. 2001 года

Заведующий кафедрой, к.м.н.

______________ И.В.Тарасюк

Парапротеинемические гемобластозы.

Учебно-методическое пособие для студентов

Автор: ассистент Жукова Е.Г.

Гомель, 2001 год

Введение.

Цель:

• Изучить этиопатогенез и основные клинические синдромы парапротеинемических гемобластозов.

• Разобрать вопросы клинико-лабораторной диагностики парапротеинемических гемобластозов.

Задачи:

• знать этиопатогенез и основные клинические синдромы парапротеинемических гемобластозов;

• уметь проводить лабораторную диагностику парапротеинемических гемобластозов.

Практические навыки:

• Диагностика парапротеинемических гемобластозов по мазкам крови и костного мозга.

Основные учебные вопросы:

1. Парапротеинемические гемобластозы: этиопатогенез, классификация.

2. Миеломная болезнь: определение, классификация, клинические синдромы, диагностика, дифференциальная диагностика.

3. Макроглобулинемия Вальденстрема: определение, клиника, лабораторная диагностика.

4. Болезни тяжелых цепей.

Вспомогательные материалы по теме:

Парапротеинемические гемобластозы - опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцирующихся до стадии секреции моноклонального иммуноглобулина (синонимы: парапротеин, патологический иммуноглобулин). Выделяют следующие нозологические формы парапротеинемических гемобластозов: множественную миелому, солитарную плазмоцитому, макроглобулинемию Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз, болезни тяжелых цепей, лимфомы с парапротеинемией.

Миеломная болезнь - МБ (множественная миелома, болезнь Рустицко-го—Калера, генерализованная плазмоцитома). МБ является наиболее часто встречаемым парапротеинемическим гемобластозом. Она составляет около 1% от всех злокачественных новообразований. Частота встречаемости МБ в среднем 1—2 с колебаниями в разных странах до 4—5, у негров до 10 на 100 000 населения в год. Наибольшая частота заболевания встречается в возрасте 40-70 лет, реже в молодом возрасте. Описаны случаи МБ в возрасте 17-20 лет, у детей заболевание практически не встечается. Одинаково часто болезнь поражает как мужчин, так и женщин.

Этиология и патогенез. Причины развития МБ до настоящего времени неизвестны. Риск развития МБ значительно выше у лиц, контактирующих с химическими веществами (бензол, асбест, пестициды и др.). Имеется некоторая связь с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (особенно желчных путей), а также с воздействием ионизирующей радиации, что прослежено в Японии после взрыва атомной бомбы. Риск развития МБ в семьях, где регистрировались злокачественные опухоли, также выше. Этиологическая роль вирусов не доказана.

Патогенез заболевания связан с пролиферацией в костном мозге, реже в других органах, клона опухолевых В-лимфоцитов. Опухолевая трансформация происходит, вероятно, на антигензависимой стадии развития В-лимфоцитов, а именно на уровне В-клеток памяти или плазмобластов. Плазматические клетки способны синтезировать и секретировать не только иммуноглобулины, но и остеокластактивирующий фактор (интерлейкин-1), интерферон, фактор некроза опухоли, интерлейкин-5. В последнее время большое внимание уделяется такому цитокину, как интерлейкин-6 (ИЛ-б), который продуцируется фибробластами и макрофагами и является фактором роста миеломных клеток. При МБ в сыворотке крови повышено содержание ИЛ-6, что связывают с активацией стромальных клеток костного мозга и продукцией ими избыточного количества этого цитокина. Введение больным моноклональных антител, связывающих ИЛ-6, приводило к снижению пролиферации плазматических клеток в костном мозге, концентрации моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови, гиперкальциемии.

В процессе развития заболевания выделяют 2 стадии, отражающие различные этапы опухолевой прогрессии. Это хроническая (развернутая) и острая (терминальная) стации. В хронической стации опухоль состоит преимущественно из однородных клеток, обладающих низкой пролиферативной активностью, не выходит за пределы костного мозга, не прорастает кортикальный слой кости, у больных отсутствуют или умеренно выражены признаки миелодепрессии (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) и общие симптомы (лихорадка, потливость, кахексия), а концентрация парапротеина отражает опухолевую массу. В терминальной стации заболевания в результате дополнительных онкогенных мутаций в опухолевом клоне появляются субклоны с высокопролиферирующими злокачественными клетками. Опухоль прорастает в мягкие ткани, метастазирует во внутренние органы, мозговые оболочки, резко выражены симптомы интоксикации, наступает лейкемизация процесса, развиваются анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения. На этой стадии заболевания может меняться морфология клеточного субстрата, т. е. происходит саркоматизация процесса, а вместе с этим меняется и качество продуцируемого моноклонального иммуноглобулина. У больных развивается резистентность к ранее эффективным химиопрепаратам.

Появление в периферической крови значительного количества плазматических клеток в терминальной стадии заболевания и отсутствие их в хронической стадии связывают с наличием на их мембране адгезивных молекул (CD44, CD56 и др.), что приводит к физическому взаимодействию миеломных клеток со стромальными элементами костного мозга, и лишь при развитии лейкемизации процесса устраняется зависимость миеломных клеток от стромы и происходит выход их в кровь.

На основании данных рентгенологического исследования скелета и морфологического анализа пунктатов и трепанобиоптатов костного мозга предложена клинико-анатомическая классификация МБ, согласно которой выделяют диффузноочаговую (60%), диффузную (24%), множественноочаговую (15%) и склерозирующую (1%) формы.

Диагностика МБ основана на морфологическом подтверждении опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявлении продукта синтеза опухолевых клеток — моноклонального (патологического) иммуноглобулина. Дополнительную роль играет рентгенологический метод выявления остеодеструктивного процесса.

В стернальном пунктате отмечается пролиферация плазматических клеток (более 12—15%), характеризующихся полиморфизмом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости — от плазмобластов, проплазмоцитов до зрелых плазматических клеток. Прогноз заболевания зависит от выраженности плазмоклеточной инфильтрации и морфологии плазматических клеток.

Чем моложе субстрат опухоли, тем прогностически неблагоприятнее течение заболеваниях. Среди плазматических клеток могут встречаться многоядерные клетки, которые, однако, не являются специфичными для МБ и могут наблюдаться при других заболеваниях. Поскольку плазматические клетки являются секретирующими, в них выражены явления вакуолизации цитоплазмы. Реже встречаются пламенеющие клетки, с морфологией которых не связаны ни течение заболевания, ни тип секретируемого парапротеина. В плазматических клетках могут наблюдаться тельца Рассела, кристаллические включения, которые появляются в результате конденсации или кристаллизации патологического иммуноглобулина в клетке. В мировой литературе описано около 20 наблюдений МБ с явлением фагоцитоза в плазматических клетках, чаще фагоцитированными оказывались тромбоциты и эритроциты. Механизм такой реакции плазматических клеток остается неясным.

При таких заболеваниях, как гепатиты, ревматические болезни, иммунные цитопении, рак, может наблюдаться реактивный плазмоцитоз в костном мозге (до 30%). В таких случаях динамика клинических показателей, патологического иммуноглобулина, рентгенологические данные могут помочь в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых процессов.

При множественно-очаговых формах МБ, когда отсутствует диффузное поражение костного мозга, миелограмма может оставаться нормальной. При наличии подозрения на МБ необходимо производить повторные пункции грудины в разных участках, трепанобиопсию или резецировать пораженный участок кости (ребро, лопатку и др.).

Другим важным диагностическим признаком МБ является наличие гиперпротеинемии и М-градиента на электрофореграмме сыворотки крови. Моноклональные иммуноглобулины выявляются в виде четкой гомогенной фракции, локализация которой может быть различной: от зоны у-глобулинов до альбумина. Подвижность М-градиента не определяет класс моноклонального им-муноглобулина. М-градиенты различной локализации могут быть обусловлены также белком Бенс-Джонса (моноклональными легкими цепями), которые иногда накапливаются в крови в значительном количестве. Встречаются двойные М-градиенты, которые могут быть обусловлены присутствием в сыворотке протеина и белка Бенс-Джонса либо гетерогенностью моноклонального иммуноглобулина по молекулярой массе, т. е. наличием полимеров и мономеров. Причиной дополнительного М-градиента может быть частичное комплексирование моноклонального иммуноглобулина с иммуноглобулинами других классов, присутствие криоглобулинов.

С целью количественного определения классов иммуноглобулинов и парапротеина используется метод радиальной иммунодиффузии с антисыворотками против 3 основных классов иммуноглобулинов. Этот метод позволяет определить не только класс и тип парапротеина, но и получить количество нормальных иммуноглобулинов и тем самым охарактеризовать величину опухолевой массы и степень тяжести процесса. В типичных случаях при МБ по данным радиальной иммунодиффузии увеличен уровень иммуноглобулинов одного класса и снижен уровень иммуноглобулинов других классов. При снижении уровня 3 классов иммуноглобулинов и наличии М-градиента в сыворотке можно заподозрить парапротеинемию редкого класса (IgD или IgE) или (при наличии М-градиента в моче) миелому Бенс-Джонса. Типирование парапротеина может осуществляться и другими методами, такими как иммуноэлектрофорез, иммуноизотахофорез с последующей иммунофиксацией (см. рис. 1—3).

В зависимости от класса секретируемого парапротеина выделяют следующие иммунохимические варианты МБ: G-миелома (55—65% случаев), А-миелома (20—25%), D-миелома (2—5%), Е-миелома (0,1—0,5%), миелома Бенс-Джонса — болезнь легких цепей (12—20%), М-миелома (0,05—0,1%), несекретирующая миелома (1—2%), диклоновая миелома (1—2%). Частота различных классов патологических иммуноглобулинов при миеломе коррелирует с соотношением классов и типов нормальных иммуноглобулинов у здоровых людей.

У 70—90% больных МБ в моче обнаруживают протеинурию, обусловленную избыточной секрецией моноклональных легких цепей (белка Бенс-Джонса). Традиционно используемые лабораторные методы выявления легких цепей (электрофорез в агарозном геле, иммуноэлектрофорез, иммунофиксация, иммуноизотахофорез, конкурентный иммуноферментный анализ) дают возможность измерить концентрацию и определить их тип, что имеет прогностическое значение. Так, секреция белка Бенс-Джонса типа А, обладает более выраженным патогенным действием по сравнению с белком типа эе. Тепловой тест, основанный на уникальных термических свойствах этого белка, обладает низкой чувствительностью и позволяет определить его при уровне экскреции легких цепей выше 1 г/сут. Необходимо проводить параллельное исследование белков мочи и сьшоротки крови больного методом электрофореза. Изолированная гомогенная полоса на электрофореграмме мочи, не совпадающая с М-градиентом сыворотки крови, с высокой степенью вероятности указывает на присутствие в моче белка Бенс-Джонса. Иммуноэлектрофоретическое исследование мочи с моноспецифическими антисыворотками против легких цепей иммуноглобулинов позволяет определить тип белка Бенс-Джонса. Если гомогенная полоса в моче совпадает с подвижностью М-градиента сыворотки, необходимо провести иммунофиксацию для дифференцирования белка Бенс-Джонса от сывороточного парапротеина.

Незначительное повышение концентрации легких цепей может сопровождать целый ряд неонкологических заболеваний — туберкулез, вторичный амилоидоз, врожденные дефекты почечных канальцев, системные аутоиммунные заболевания. Особенностью при этом является одновременное присутствие легких цепей обоих типов, в то время как при МБ и других моноклональных иммуноглобулинопатиях возможно присутствие либо эе-, либо.-цепей.1 Обнаружение моноклональных легких цепей в моче всегда должно предполагать наличие неопластического процесса, чаще всего лимфопролиферативного заболевания.

Другие лабораторные проявления МБ — повышение СОЭ (в 70% случаев), агглютинация эритроцитов в мазке крови в виде монетных столбиков, положительные осадочные белковые пробы, криоглобулинемия.

Материалы для контроля за усвоением темы:

Тестовый контроль:

1. К парапротеинемическим гемобластозам относят:

1. Острый лейкоз.

2. Генерализованную плазмоцитому.

3. Макроглобулинемию Вальденстрема.

4. Болезнь тяжелых цепей.

5. Хронический миелолейкоз.

2. Типичными проявлениями плазмоцитомы являются:

1. Спленомегалия.

2. Гепатомегалия.

3. Остеопороз.

4. Нефропатия.

5. Увеличение лимфоузлов.

3. Наиболее характерным признаком миеломной болезни является:

1. Лимфоцитоз в периферической крови.

2. Нейтрофилез со сдвигом влево.

3. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге.

4. Бластная гиперплазия в костном мозге.

5. Лимфоидная гиперплазия в костном мозге.

Ответы: 1-2,3,4; 2-3,4; 3-3.

Задания для самоподготовки и УИРС:

1. Парапротеинемические гемобластозы: этиопатогенез, классификация.

2. Миеломная болезнь: определение, классификация, клинические синдромы, диагностика, дифференциальная диагностика.

3. Макроглобулинемия Вальденстрема: определение, клиника, лабораторная диагностика.

4. Болезни тяжелых цепей.

5. УИРС: Доброкачественные гаммапатии.

Литература:

Основная

1. Л.В. Козловская, М.А. Мартынова Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования – М.: «Медицина», 1975. – с.70, 151, 179.

2. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000.-с.139-142; 356-357.

Дополнительная

1. Гольдберг Е.Д. Справочник по гематологии с атласом микрофотограмм. Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1989. – 468 с.

2. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии. – М.: «Издательство Бином», 1997. –560 с.