Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Методы / Огнестрельная рана

.pdf
Скачиваний:
451
Добавлен:
12.10.2018
Размер:
300.7 Кб
Скачать

Министерство здравоохранения РФ

ГОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНАХ, КОСТНАЯ РАНА. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И СУСТАВОВ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЕ-14

(для студентов 4 курса лечебно-профилактического и педиатрического факультетов)

Екатеринбург

2017

1

УДК: 616+616-085

Огнестрельные повреждения конечностей, огнестрельные переломы: учебное пособие / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е. Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2017.-22с.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с федеральной государственной образовательной программой специальностей 060101 - лечебное дело, 060103 - педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. Отражены основные положения учения об огнестрельной ране, современные подходы в диагностике и лечении пострадавших с огнестрельными повреждениями конечностей, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.

Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н. Алексей Владимирович Баженов, к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.

Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков

Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.

Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 г. (протокол 2).

ISBN 978-5-89845-369-0 УГМУ, 2017

2

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся учения об огнестрельной ране, современных подходов в диагностике и лечении пострадавших с огнестрельными повреждениями конечностей

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:

Студент должен знать:

Этиология, патогенез огнестрельных ран

Современная классификация огнестрельных ран

Клиническая картина, особенности течения и возможные осложнения ранений мягких тканей и костной раны

Методы диагностики, диагностические возможности методов непосредственного исследования раненого

Современные методы клинического, инструментального, лабораторного обследования

Клинические проявления огнестрельных повреждений мягких тканей и костей

Методы лечения огнестрельных ран и показания к их применению

Клинико-фармакологическая характеристика основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении огнестрельных ран

-объем помощи на этапах медицинской эвакуации: на поле боя, в очаге поражения, на этапе МПБ, МПП, ОмедБ и ГБФ;

Студент должен уметь:

Оценить состояние пациента с огнестрельным ранением для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи

Провести первичное обследование больного с огнестрельной раной

3

Поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с огнестрельной раной

Наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом огнестрельной раны, для уточнения диагноза и получения достоверного результата

Подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с огнестрельной раной, первичная помощь, скорая помощь, госпитализация

Сформулировать клинический диагноз у больного с огнестрельной раной

Разработать план хирургических действий, с учетом характера и вида огнестрельной раны и ее лечения

Сформулировать показания к избранному методу лечения больного с огнестрельной раной, обосновать фармакотерапию у конкретного больного, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения

Применить различные способы введения лекарственных препаратов

Оказывать первую помощь и первую врачебную помощь больному с огнестрельным ранением, при неотложных состояниях

Заполнять историю болезни

Студент должен владеть следующими практическими навыками:

Алгоритм постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту

Основные врачебные диагностические и лечебные мероприятия по оказанию первой врачебной помощи при неотложных состояниях у больных с огнестрельными ранениями

Основные положения по теме

1. Этиология, патогенез огнестрельных ран

Тяжесть огнестрельных переломов определяется высокой скоростью полета современных ранящих снарядов. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется, прежде всего, скоростью полета и, в меньшей степени, массой

4

ранящего снаряда. При высокой скорости полета пули размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более чем в 15 раз. Наблюдаемые перепады давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны. Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов. Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда. Разворот пули в тканях сопровождается дополнительной передачей энергии окружающим тканям и формированию обширной звездчатой формы раны выходного отверстия.

Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. Однако, в силу неравномерности сокращения мышечных волокон раневой канал в мышцах не имеет прямолинейного направления. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.

В механизме разрушения диафизарной и метафизарной зон костей имеются определенные особенности. При повреждении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в т. ч. с образованием первичных дефектов костной ткани. Вместе с тем, значительного смещения отломков в 60% наблюдений не происходит в силу травматического шока нервно-мышечного аппарата на протяжении (парабиоз) и временной потери способности мышц к сокращению. Ранения губчатых костей часто сопровождаются дырчатыми переломами или крупнооскольчатыми, проникающими в сустав.

5

Ранения крупных суставов могут быть слепыми и сквозными, с повреждением или без повреждения сочленяющихся костей. При этом могут наблюдаться разрушения, обширные или ограниченные повреждения костей, образующих сустав.

Имеются характерные отличия в масштабах повреждения тканей при огнестрельных переломах двукостных сегментов. В зависимости от направления полета снаряда может быть перелом одной или двух костей. Зоны разрушения тканей будут определятся воздействием как первичных, так и вторичных ранящих снарядов.

Ранения высокоскоростными снарядами характеризуются большей частотой повреждений магистральных сосудов и нервов не только в результате прямого попадания, но и на некотором удалении от раневого канала. Такие, так называемые дистантные, повреждения, могут сопровождаться острой или вторичной окклюзией сосуда.

Врезультате огнестрельного ранения образуются:

раневой канал

зона травматического или первичного некроза - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами

зона молекулярного сотрясения

Размеры этих зон зависят, в основном, от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда. Границы первичного некроза определяются с трудом, в основном по наличию раневого детрита и разрушенных тканей раневой стенки (до 1 см). Менее достоверными признаками нежизнеспособных мышц являются отсутствие кровотечения и сократимости, изменение их обычной окраски и эластичности.

Спустя 2-3 суток после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной

6

реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.

При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать также зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала:

-зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

-зона сливных кровоизлияний;

-зона точечных кровоизлияний;

-зона отдельных жировых некрозов.

2. Патофизиологические механизмы раневого процесса

До недавнего времени военные хирурги обращали внимание только на характеристики повреждения, полагая их единственно важными в формировании исходов. Вместе с тем за последние годы выявлено, что влияние этого фактора на организм существенно дополняют другие уже не постоянные, а изменчивые, которые определяют динамику раневого процесса и поддаются медицинской коррекции. Такой зоной влияния является зона микроциркуляторных расстройств.

Экспериментальные исследования на животных, направленные на изучение кровотока в паравульнарных мышцах (в течение 72 час., контактный миофлюоресцентный метод) и влиянию на него методов лечения (фасциотомия, инфузии лекарственных комплексов), многочисленные клинические исследования подфасциального давления у раненых в динамике, а также ретроспективная оценка течения раневого процесса у 628 раненых с диафизарными переломами костей позволили установить, что в ответ на огнестрельное ранение даже без повреждения крупных сосудов в паравульнарных тканях развиваются типичные нарушения тканевого кровотока, которые определяются кризисом микроциркуляции и приводит к гипоксии тканей, прежде всего мышечной. Гипоксия тканейсопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем

7

мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов. В загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (106 микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксиютканей.

Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характеризуется 4-мя периодами нарушений периферического кровотока:

— I и II (1—2 час после ранения) — спазм сосудистой сети поврежден-

ного сегмента на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

III (4—10 час после ранения) — повышение давления внутри костно-фасциальных футляров;

IV (18—36 час) — связан с развитием инфекционного процесса. В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается; некомпенсированной, особенно у ослабленных раненых, — прогрессирует, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

В любом из них порочный круг может быть разорван путем проведения целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Было установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом.

Важно отметить, что длительность спазма сосудов, наблюдаемого в первые часы после огнестрельного ранения в тканях, окружающих раневой канал,

8

определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери, что определяет необходимость проведения неотложных мероприятий доврачебной помощи.

3. Репаративная регенерация костной ткани в условиях заживления огнестрельных переломов.

Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: фазу ранних посттравматических изменений, фазу регенерации и фазу функциональной адаптации.

Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоцитыклетки, индуцибельные к остеогенезу, диффереренцирующиеся в остеобласты.

В костных осколках часть остеогенных элементов в надкостнице, эндосте, гаверсовых каналах сохраняют жизнеспособность. При диффузной трофике, а также при реваскуляризации осколков, остеобласты таких костных фрагментов способны продуцировать грубоволокнистую костную ткань, являясь дополнительным и существенным источником образования костного регенерата. Костные осколки оценивают как посттравматический аутотрансплантат, частично заполняющий дефект в зоне перелома, фрагменты которого контактируют друг с другом, с отломками и с другими тканями регенерата.

Костные осколки и отломки, утратившие часть остеоцитов, при их реваскуляризации становятся биологической и механической основой для формирования новых структурно-функциональных единиц кости - остеонов.

Подвергающиеся остеокластической резорбции отломки, и особенно часть осколков, в своей основе составляют деминерализованный костный матрикс, содержащий специфические белки, способствующие индукции репаративного остеогенеза. Это оказывает оптимизирующее влияние на формирование новых очагов остеогенеза, соединяющихся в костный регенерат, и, соответственно,

9

обеспечивает регенерацию кости как органа. Эти данные достоверно обосновывают возможность сохранения в костно-мышечной ране дополнительных источников образования костной ткани.

Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.

Вфазу ранних посттравматических изменений при гистологическом исследовании раневой канал заполнен гематомой, тканевым детритом, костными осколками. Уже на третьи сутки в зоне посттравматического некроза кости в межклеточном веществе отломков и осколков встречаются как погибшие остеоциты, так и остеоциты в состоянии парабиоза. К шестым суткам вокруг зоны раневого канала определяется выраженная макрофагальная реакция, под действием цитокинов в очищающийся от детрита канал врастают пролиферирующие фибробласты, которые формируют грануляционную ткань.

Вфазу регенерации происходит максимальная по интенсивности пролиферация предшественников костных клеток в периосте, эндосте, каналах остеонов перинекротической зоны, а также в периваскулярном окружении. Так, к концу первой недели после ранения, в перинекротической зоне отломков определяются признаки периостального остеогенеза. Малодифференцированные клетки предшественники остеобластов активно пролиферируют в камбиальном слое периоста и синтезируют межклеточное вещество. Молодые остеобласты формируют ажурные трабекулы ретикулофиброзной костной ткани. Наблюдается большое количество сосудов микроциркуляторного русла, периваскулярные клетки которых являются полипотентными элементами и. обладая высокой пролиферативной активностью, служат одним из источников образования сложного тканевого регенерата. Важно отметить, что одним из основных условий успешного протекания остеогенеза является адекватная оксигенация. Особый интерес представляет состояние костных осколков. Крупные осколки, сохранившие связь

спериостом, сохраняют свою остеонную организацию. Часть клеток в кана-

10