Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ (для студентов 4 курса лечебно-профилактического

и педиатрического факультетов )

ДЕ-13

Екатеринбург

2017

1

УДК: 616+616-085

Организация травматологической помощи в экстремальных условиях: учебное пособие / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е. Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2017.-29с.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом специальностей 31.05.01 – лечебное дело, 31.05.02 – педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. В пособии отражены основные аспекты организации травматологической помощи, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи при экстремальных ситуациях. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.

Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н. Алексей Владимирович Баженов, к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.

Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.

Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 г. (протокол 2).

ISBN 978-5-89845-369-0 УГМУ, 2017

2

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся организации травматологической помощи в экстремальных условиях

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:

Студент должен знать:

− Основные принципы управления и организации медицинской помощи населе-

нию

−Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в травмпункте и приемном покое больницы

−Основы организации травматологической (амбулаторно-поликлинической и стационарной) помощи различным группам населения

−Основы организации стационарной травматолого-ортопедической помощи

взрослым

−Принципы диспансеризации населения, реабилитации больных

−Особенности организации и объем работы врача-травматолога амбулаторнополиклинического звена

−Современные диагностические возможности поликлинической службы, методы проведения неотложных мероприятий, показания для плановой госпитализации больных

−Особенности организации оказания медицинской помощи при проведении массовых мероприятий, в чрезвычайных ситуациях, при катастрофах мирного времени и в военное время

Студент должен уметь:

− Участвовать в организации и оказании лечебно-профилактической помощи населению

Студент должен владеть следующими практическими навыками:

− Сортировка пострадавших при массовых катастрофах и чрезвычайных ситуациях

3

1. ВВЕДЕНИЕ

Медицинская помощь населению по профилю травматология и ортопедия оказывается в трех основных видах:

первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь. Медицинская помощь по профилю травматология и ортопедия может оказываться

в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение – амбулаторная помощь; в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения – дневной стационар; в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение – стационарное лечение.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает комплекс мероприятий по профилактике, диагностике, лечению травм и заболеваний костно-мышечной системы, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. Она включает в себя:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшером. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом

участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый (врачи общей практики (семейные врачи), фельдшеры) или врач-хирург направляет больного в кабинет травматологии и ортопедии медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом- травматологом-ортопедом, а в случае его отсутствия - врачом-хирургом.

При самостоятельном обращении больных с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы в кабинеты неотложной травматологии и ортопедии врач- травматолог-ортопед оказывает неотложную медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи.

В случае отсутствия кабинета травматологии и ортопедии в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в хирургических кабинетах.

Существует определенный порядок деятельности кабинета травматологии и ортопедии, который, как правило, является структурным подразделением медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь. Кабинет травматологии и ортопедии создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю "травматология и ортопедия". В штате кабинета травматологии и ортопедии предусмотрена одна должность врача травматологаортопеда на 15 тыс. взрослого населения, одна должность медицинской сестры на одного врача и одна должность санитара на три кабинета. В кабинете рекомендуется предусматривать помещение для осмотра больных и помещение для медицинских манипуляций.

Основными функциями кабинета являются:

оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю травматология и ортопедия;

4

диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю травматология и ортопедия;

проведение мероприятий по первичной профилактике травм и развития заболеваний костно-мышечной системы, а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения заболеваний костно-мышечной системы;

направление больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы по профилю травматология и ортопедия для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;

участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю травматология и ортопедия;

участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; направление больных на медико-социальную экспертизу;

разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению; участие в организации и проведении школ здоровья для больных с последствиями

травм и заболеваниями костно-мышечной системы; внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения боль-

ных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности

в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАЗЛИЧНЫМ ГРУППАМ НАСЕЛЕНИЯ

Для обеспечения неотложной консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы на базе муниципальной больницы или поликлиники организуется кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт). Непременным условием является круглосуточная работа травматологических отделений (пунктов). В ночное время (с 21.00 до 9.00) обращаются 15-19 % всех первичных больных с травмами. Он организуется из расчета на 200 тыс. населения муниципального образования. Травмпункт должен иметь отдельный вход, оборудованный пандусами. У входа в поликлинику должно быть световое табло "Травматологический пункт. Работает круглосуточно".

Основной функцией травмпункта является обеспечение диагностических мероприятий, оказание терапевтического и/или хирургического лечения больных с травмами и острыми заболеваниями костно-мышечной системы, обратившихся для оказания неотложной травматолого-ортопедической помощи.

Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунк-

тов):

1. Лечебно - диагностическая работа.

1.1.Диагностика повреждений органов опоры и движения.

1.2.Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

1.3.Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и выписанных из стационара.

1.4.Диспансеризация больных с последствиями травм.

1.5.Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

1.6.Отбор и направление больных на стационарное лечение в отделения травматологии и ортопедии.

5

2. Экспертная работа.

2.1. Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорнодвигательного аппарата.

2.2. Своевременное направление больных на МСЭК. 2.3. Определение тяжести производственных травм. 2.4. Экспертиза объема и качества лечения.

3. Организационная работа.

3.1.Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности, смертности от травм и заболеваний KMC и разработка мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе обслуживания.

3.2.Участие в мероприятиях по повышению квалификации врачей терапевтов, педиатров, общей практики, неонатологов и среднего медперсонала кабинетов медицинской профилактики по вопросам практической травматологии и ортопедии.

3.3.Санитарно-просветительная работа.

Объем оказываемой помощи регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологической помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависимости от потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической помощи и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может быть присвоена категория - вторая, первая или высшая.

Травматологический кабинет второй категории работает в одну или две смены, без параллельного приема врачами. Осуществляет главным образом долечивание пострадавших, выписанных из стационара либо получавших экстренную помощь в травматологическом пункте другой поликлиники или в приемном отделении больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей, растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами I степени. Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легко доступных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.

Врачи травматологического кабинета проводят экспертизу временной нетрудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, диспансеризацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.

Квалификационные требования: в травматологическом кабинете могут работать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.

Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгеновского кабинета, отделения (кабинетов) физиотерапевтического и функционального лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (операционная), гипсовая. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.

Травматологический кабинет первой категории работает в две смены, травматологический пункт (отделение) - круглосуточно, в каждую смену параллельно прием ведут два врача или более. Оказывают неотложную помощь всем обратившимся по показаниям, проводят последующее лечение обратившихся и выписанных из стационара больных, экспертизу временной нетрудоспособности, профилактику столбняка и бешенства; судебномедицинскую экспертизу повреждений; диспансеризацию больных с последствиями травм.

Показания к лечению в таком травматологическом кабинете (пункте, отделении)

Раны:

1)небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших;

2)раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев. Ушибы и растяжения связок:

1)ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и

без значительных кровоизлияний в ткани; 2) подногтевые гематомы;

6

3)растяжения связок коленного, голеностопного и других суставов без значительного гемартроза.

Переломы костей:

1)закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти (не более

двух);

2)закрытые переломы пястных костей и костей запястья;

3)закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп, предплюсны без смещения (не более двух);

4)изолированные переломы малоберцовой кости;

5)изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у де-

тей;

6)переломы ключицы без смещения;

7)переломы лучевой кости в типичном месте;

8)вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;

9)переломы локтевого отростка без смещения отломков;

10)переломы обеих лодыжек без смещения;

11)отрывные переломы суставных концов костей;

12)переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хирургическом лечении;

13)изолированные переломы ребер без повреждения плевры;

14)переломы надколенника без смещения.

Вывихи:

1) неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и

кисти;

2)привычные вывихи в плечевом суставе;

3)привычные вывихи надколенника;

4)неполные вывихи акромиального конца ключицы.

Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентгеновского кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгенологическом обследовании нуждаются 25-30% пострадавших: при переломах, вывихах и отрывах частей конечностей - 100%, при ушибах и растяжениях - 25%, при ранах мягких тканей и прочих травмах - 10%. Для диагностики возможных сопутствующих повреждений, их осложнений и назначения соответствующего лечения требуется также обеспечение консультацией других специалистов: невропатологов (9-11% от числа первичных обращений), терапевтов (20-25%), физиотерапевтов (25-30%), врачей ЛФК (10-12%), хирургов (5%), других специалистов (2-8%).

Врачи травматологических пунктов (отделений) осуществляют лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата как неоперативными, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий в травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполняться следующие хирургические операции:

-первичная хирургическая обработка ран;

-репозиция переломов - лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки, фаланг пальцев кисти и стопы, ключицы, костей запястья, предплечья у детей;

-остеосинтез спицами при переломах фаланг пальцев кисти, пястных костей, фаланг пальцев стопы (до трех);

-вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключичном сочленении, височно-нижнечелюстном, межфаланговых суставах;

-сшивание сухожилий разгибателей пальцев и кисти;

-свободная кожная пластика при ограниченных дефектах кожи пальцев кисти;

-удаление инородных тел;

-различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом. Хирургическая активность в травматологических пунктах при проведении этих операций составляет 12-19 %.

7

Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулаторных условиях не превышают 1,5-2 %. В наложении гипсовых повязок нуждаются 18,5-20 % пострадавших. Больные, которым в травматологическом пункте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны продолжать лечение там же до полного выздоровления. Исключение может быть сделано в том случае, если лечение здесь из-за отдаленности места жительства очень затруднительно для больных, а также при травме нижних конечностей, при наложении большой гипсовой повязки.

Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс средств физиотерапевтического и функционального лечения и контролируют полноту и эффективность его применения. Физиотерапия применяется в среднем у 28-30 % пострадавших, ЛФК - у 10 %, массаж - у 8 %. Это лечение проводится в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая служба. Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделений, то допускается направление больных для такого лечения в поликлиники по месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.

Квалификационные требования: в травматологическом пункте должны работать врачи, прошедшие первичную специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии или по амбулаторной травматологии.

Наиболее рационально размещать травматологический пункт (отделение) в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяйственных работ и может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагностическую работу отделения; значительно легче обеспечить все консультации смежных специалистов; снижаются затраты на оборудование отдельного рентгеновского кабинета и кабинетов физиотерапии и ЛФК.

Для обеспечения работы травматологического пункта (отделения) необходимо иметь следующие помещения:

-кабинет заведующего;

-кабинеты врачебного приема (2-3, по числу врачей, одновременно ведущих прием больных);

-чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;

-гнойная перевязочная;

-операционная с предоперационной (желательно иметь отдельную операционную для плановых операций);

-гипсовая;

-регистратура или часть общей регистратуры поликлиники;

-кабинет старшей медсестры (материальная);

-комната отдыха для оперированных больных и персонала (ординаторская). Стандарт оснащения травматологического пункта (отделения) регламентирован

приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 №210н.

Травматолого-ортопедическое отделение поликлиники высшей категории проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с травмой опорнодвигательного аппарата и, кроме того, осуществляет диагностику, лечение, экспертизу временной нетрудоспособности и диспансеризацию взрослых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно организовать в составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, работающий в две смены. Научно определенная потребность во врачах-ортопедах для оказания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности на 10000 взрослых жителей.

К объему помощи, оказываемому в травматологическом пункте, добавляются плановые операции, перекрестная трансплантация лоскутов с соседних пальцев кисти, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов (в соответствии с методическими рекомендациями Курганского научного центра восстановительной травматологии и ортопедии), пластика местными лоскутами, удаление стандартных металлоконструкций (при наличии полной консолидации переломов ключицы, лодыжек, локтевого отростка, надко-

8

ленника), снятие аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных образований с последующим гистологическим исследованием, рассечение кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите.

При таком расширенном объеме операций частота послеоперационных осложнений не превышает 2-2,5 %.

Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды от травм опорнодвигательного аппарата и больные с тяжелыми повреждениями позвоночника и суставов. У каждого врача могут состоять под диспансерным наблюдением до 70 больных.

Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилактику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с имеющимися инструкциями.

Врачи-ортопеды осуществляют консультации больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей других поликлиник, устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преемственность в лечении подростков с поражением опорно-двигательного аппарата.

При травматолого-ортопедическом отделении может быть организован дневной стационар.

Квалификационные требования: врачи должны пройти специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по амбулаторной травматологии.

Оснащение и помещения должны отвечать тем же требованиям, что и учреждения первой категории.

ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА

Большое значение в работе врачей-травматологов имеет экспертиза временной нетрудоспособности. По данным травматологических пунктов, среди первично обратившихся в 2001 г. пострадавших в выдаче листка нетрудоспособности нуждались 22,8 %.

Длительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы, качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.

Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, составили (в днях): при ушибах и растяжениях - 7,6; при ранах мягких тканей после наложения швов - 10,9; при повреждениях связок области голеностопного сустава - 8,6; при повреждениях сухожилий разгибателей - 26,5; при вывихах - 20; при привычном вывихе плеча - 11,4; при ожогах - 11,5; при инородных телах - 7,7.

Минздравом РФ утверждены рекомендации "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах" (1995), в которых приведены материалы по 200 нозологическим формам.

При тяжелых осложненных травмах, когда прогноз неблагоприятный, и в случаях длительной (более 10 мес.) утраты трудоспособности пострадавших необходимо направить для освидетельствования в МСЭК, оформив все необходимые документы.

Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта - определение тяжести производственной травмы, которое производится в соответствии со "Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве", утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ № 322 от 17.08.1999.

Экспертизу алкогольного опьянения производят психиатры или врачи-неврологи и лишь при их отсутствии - врачи других специальностей. В этом случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Министерства здравоохранения РФ от 28.12.1981 №24/6-559.

9

В условиях медицинского страхования большую роль играет экспертиза качества лечебно-профилактической помощи. Одним из действенных методов ведомственного контроля ее качества является экспертиза отдаленных результатов лечения амбулаторных травматологических больных. Медицинский Совет по экспертизе отдаленных результатов ежеквартально осматривает 20-25 пострадавших, лечившихся только амбулаторно, через 6-12 мес. после травмы.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ И ОТДЕЛЕНИЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Травматологические пункты являются инициаторами и организаторами всей ведущейся в городе работы по борьбе с травматизмом. Задачи медработников в борьбе с травматизмом:

-тщательный учет всех случаев производственных и непроизводственных травм;

-анализ обстоятельств травм;

-информация всех заинтересованных учреждений (ГИБДД, милиция);

-разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по снижению травматизма;

-постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий, участие в составлении комплексных планов мероприятий по борьбе с травматизмом, контроль их выполнения;

-обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;

-представление материалов о состоянии травматизма в административные органы данной территории;

-контроль выполнения мероприятий по снижению всех видов травматизма.

Эту работу проводят медработники здравпунктов, МСЧ, поликлиник, руководит ею травматологический пункт. Заведующий травматологическим пунктом, являясь районным травматологом, привлекает к этой работе врачей травматологических отделений больниц, промышленных врачей Госсанэпиднадзора, общественные организации (РОКК и КП, домовые советы), центры и кабинеты медицинской информации с использованием всех средств массового просвещения населения - радио, печать, телевидение, лекции, беседы.

Для проведения работы по профилактике травматизма заведующий травматологическим пунктом закрепляет врачей-травматологов за определенными предприятиями.

Посещать прикрепленные предприятия целесообразно 3-4 раза в год. На каждом предприятии должен быть журнал, в котором регистрируются все случаи травм на данном предприятии, акты об их посещении, рекомендации по устранению выявленных недостатков и их выполнение.

Для посещения промышленных предприятий врачам-травматологам выделяется время в зависимости от числа прикрепленных предприятий (из расчета 31/2- 4 ч на одно посещение), которое учитывается при составлении графика работы.

При посещении предприятий врач-травматолог контролирует работу их медицинской службы по оказанию первой помощи и лечению больных с повреждениями, правильность оказания медицинской помощи, соблюдение правил асептики и антисептики, порядок стерилизации перевязочного материала и его хранения, состояние санитарных постов, укомплектованность аптечек, степень подготовленности рабочих к оказанию само- и взаимопомощи при травмах, работу по профилактике столбняка.

Заведующий травматологическим пунктом обобщает полученные данные и представляет их городскому травматологу.

Заведующему травматологическим пунктом для проведения организационнометодической работы в районе выделяется в графике работы два раза в неделю по 31/2 ч.

10