Методы / Организация медпомощи

продолжающимся наружструктур шеи (в т.ч. сокраструктур шеи, окончательная

ным или	значительным щенная: остановка кровотеостановка кровотечения (вос-
внутритканевым кровотечечения со швом или временстановление общей и		внут-
нием	ным протезированием общей ренней сонной артерии,	пере-
	и внутренней сонной артевязка других сосудов),	устра-

рии, перевязкой других сосунение повреждений органов дов, временная герметизация шеи, ПХО раны глотки и пищевода)

Ранения шеи с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Декомпресивная ламинэкто-

мия, остеосинтез переломов, ПХО ран позвоночника и спинного мозга

Ранения сердца и крупных

Торакотомия

(в т.ч. сокра-

Торакотомия

(стернотомия),

сосудов (с наличием тампощенная),

ушивание

раны

ушивание

раны

сердца

и

нады сердца или без нее)

сердца и крупных сосудов

крупных сосудов. ПХО раны

Проникающие

ранения

и

Торакотомия, остановка кро-

закрытые

травмы груди

с Торакотомия

(в т.ч. сокра-

вотечения;

ПХО

раны. При

продолжающимся внутрищенная),

остановка кровоте-

стабильной

гемодинамике

плевральным кровотеченичения

возможна торакоскопия

ем

Торакоцентез,

дренирование

Проникающие

ранения

и Торакоцентез,

дренирование плевральной

полости

в

VII

закрытые

травмы груди

с плевральной

полости

в

VII межреберье. ПХО раны. При

большим гемотораксом

межреберье

стабильной

гемодинамике

возможна торакоскопия

Проникающие

ранения

и

Торакоцентез,

дренирование Торакоцентез,

дренирование

закрытые

травмы груди

с

плевральной

полости

во

II плевральной

полости

во

II

межреберье.

межреберье.

напряженным пневмоторак-

сом или напряженной эм-

При напряженной эм-

При напряженной эмфиземе

физеме

средостения

– средостения

– надгрудинная

физемой средостения

надгрудинная медиастинотия

медиастинотия. ПХО раны

Дренирование

плевральной

Проникающие ранения гру-

полости во II и VII межребеДренирование

плевральной

рьях; ушивание раны грудной полости во II и VII межребе-

ди с открытым

пневмото-

раксом

стенки; при невозможности – рьях. ПХО и ушивание раны

герметизация мазевой повязгрудной стенки

кой

При переднем клапане – ске-

Травмы груди,

сопровож-

летное вытяжение за грудину;

При переднебоковом клапане

дающиеся множественными

– скелетное вытяжение или

двойными

переломами

реПневмокаркасная иммобили-

бер с формированием

пезация проведением ИВЛ

фиксация надреберным про-

ведением спиц в перпендику-

реднего

либо

передне-

лярном ребрам

направлении

бокового реберного клапана

(при необходимости – с эндо-

видеоассистенцией)

Проникающие

ранения

и Лапаротомия

(в т.ч. сокраЛапаротомия,

устранение

травмы живота с продолщенная: устранение эвентраэвентрации;

окончательная

жающимся

внутрибрюшции; остановка кровотечения остановка кровотечения, вос-

ным кровотечением и (или) перевязкой мелких сосудов и становление

поврежденных

21

эвентрацией

органов

тугой тампонадой,

временная органов и структур. ПХО ра-

брюшной полости

герметизация

поврежденных ны

полых

органов,

временное

закрытие

раны

брюшной

стенки)

Дренирование

плевральной

Торакоабдоминальные

ра-

Дренирование

плевральной полости. По показаниям –

ла-

полости.

По

показаниям

– паро – или торакотомия, оста-

нения

с

продолжающимся

кровотечением в брюшную

лапаро – или торакотомия (в новка кровотечения. При ста-

т.ч. сокращенные), остановка бильной

гемодинамике воз-

или грудную полость

кровотечения

можна лапароили торакоско-

пия, ПХО раны

Остановка

кровотечения

наложением

стержневого

ап-

Ранения и травмы таза с не-

Остановка

кровотечения парата;

наложением

стержневого при неэффективности гемоста-

стабильными

множествен-

ными переломами костей и

аппарата;

за–внебрюшинная

тампонада

внутритазовым

кровотече-

при неэффективности гемотаза.

стаза –

внебрюшинная тамПо

показаниям–

нием

понада таза

эндоваскулярная ангиоэмболи-

зация ветвей внутренней под-

вздошной артерии. ПХО раны

Ранения мошонки и ее ор-

Остановка кровотечения пере-

ганов

с

продолжающимся Остановка кровотечения пе-

вязкой

сосудов,

тугой тампо-

кровотечением,

продолжаревязкой сосудов, тугой там-

надой.

ПХО ран половых ор-

ющееся

наружное гинекопонадой.

ганов

логическое кровотечение

Перевязка сосуда или вос-

становление магистрального

кровотока

при

некомпенсиПеревязка или восстановление

рованной

ишемии

(боковой магистрального кровотока (бо-

Ранения и травмы конечношов, временное протезироковой,

циркулярный шов

или

стей,

сопровождающиеся вание артерии);

при перелоаутовенозная

пластика);

при

наружным кровотечением ме кости – наложение аппапереломе

кости

–

наложение

из магистральных сосудов

рата внешней

фиксации

в аппарата

внешней

фиксации.

режиме

лечебноПХО раны. Фасциотомия по

транспортной иммобилизапоказаниям.

ции. Фасциотомия по пока-

заниям.

Разрушения и отрывы сегАмпутация конечности «по Ампутация конечности

ментов конечностей

типу ПХО»

Срочные операции (в сроки до 4 часов после ранения)

Проникающие

ЧМР

и

Декомпрессивная

трепанация

ЗТЧГМ

с синдромом сдав-

черепа (с одной или с обеих

ления головного мозга, син-

-

сторон),

ПХО раны черепа и

дромом

повышенного

че-

головного мозга

репного давления

Ранения

позвоночника

со

Декомпрессивная

ламинэкто-

сдавлением спинного мозга,

-

мия, остеосинтез

переломов,

сужение / деформация спин-

ПХО

ран

позвоночника

и

22

номозгового канала, сдавле-

ние спинальных артерий, гипералгическая и паралитическая формы сдавления корешков спинномозговых нервов, нестабильные повреждения позвоночника с угрозой сдавления спинного мозга

Обширные ранения уха и носа с повреждением костей

Тяжелые челюстно-лицевые

ранения и травмы

Глубокие ранения шеи без кровотечения и асфиксии

спинного мозга

При ранениях околоносовых

пазух накладывается соустье с

-полостью носа, при дефектах сосцевидного отростка – мышечная пластика, ПХО раны

-Фиксация переломов, ПХО

раны

Диагностическая ревизия

-структур шеи, устранение повреждений органов, ПХО раны

Ранения и травмы груди с Дополнительное дренироваТоракоскопия, аэростаз; при напряженным пневмоторак- ние плевральной полости в неэффективности - торакото- сом, не устраняемым при V межреберье по передней мия, ушивание поврежденного активном дренировании подмышечной линии бронха, ПХО раны плевральной полости

Проникающие ранения груДренирование

плевральной

Торакотомия, устранение по-

ди с повреждением пищевополости во II и VII межре-

вреждений, ПХО раны

да

берьях

Проникающие ранения

(в

Лапаротомия, операции на ор-

т.ч. торакоабдоминальные) и

Лапаротомия, в т.ч. сокра-

ганах живота в зависимости от

травмы живота, при которых

щенная с герметизацией по-

характера их

повреждения,

отсутствуют

признаки про-

врежденных полых органов

ПХО раны. При стабильной

должающегося

кровотече-

гемодинамике возможна лапа-

ния

роскопия

Наложение

противоесте-

Наложение

противо-

естественного

заднего

прохо-

ственного

заднего

прохода

Ранения и травмы таза, со-

(или сокращенная операция

да, ушивание раны прямой

провождающиеся

внебрю-

– временная перевязка про-

кишки, дренирование парарек-

шинным

повреждением

света сигмовидной

кишки),

тального пространства до об-

прямой кишки

ласти

повреждения

прямой

дренирование

параректаль-

кишки, отмывание дистально-

ного пространства

го отдела кишки. ПХО раны

Цистостомия (с ушиванием

Ранения и травмы таза, со-

раны мочевого пузыря, дре-

Цистостомия,

ушивание раны

провождающиеся

внебрю-

нированием паравезикаль-

мочевого пузыря, дренирова-

шинным повреждением мо-

ного пространства) или от-

ние

паравезикального про-

чевого пузыря

ведение

мочи

постоянной

странства, ПХО раны

катетеризацией

без

опера-

ции

Ранения и травмы таза,

соПри острой задержке мочи - Цистостомия,

туннелизация

провождающиеся повреждетроакарная цистостомия или уретры, дренирование параве-

23

нием уретры

операция

-

цистостомия,

зикального пространства, ПХО

дренирование тазовой клетраны

чатки

Тяжелые и средней тяжести

Лапаротомия,

операции

на

повреждения

мужских

и

женских

тазовых

органах

и

женских гениталий, в том

гениталиях в зависимости

от

числе

с

одновременными

характера

их

повреждения.

внутрибрюшинными и внеб-

-

При стабильной гемодинамике

рюшинными

повреждения-

возможна лапароскопия.

ПХО

ми тазовых органов (при ко-

раны

торых отсутствуют признаки

Устранение

повреждений

продолжающегося

кровоте-

мужских гениталий. ПХО ра-

чения)

ны

При

некомпенсированной

ишемии - боковой шов или При

некомпенсированной

временное

протезирование ишемии -

восстановление ма-

Ранения и травмы конечно-

магистральных артерий, при гистральных

артерий,

при

стей с повреждением маги-

компенсированной

ишемии компенсированной

ишемии

–

– перевязка

или

боковой перевязка

или

шов

сосудов.

стральных

сосудов

без

наружного кровотечения, но

шов сосудов. При одновреПри одновременном переломе

менном переломе кости - кости - наложение аппарата

с напряженной внутриткане-

наложение стержневого апвнешней фиксации. При ста-

вой гематомой или призна-

парата внешней фиксации в бильной

гемодинамике

воз-

ками ишемии

режиме

лечебноможно эндоваскулярное вме-

транспортной

иммобилизашательство. Фасциотомия по

ции. Фасциотомия по покапоказаниям. ПХО раны

заниям.

Разрушения и отрывы ко-

Ампутация

конечности (в

Ампутация конечности

нечностей

без

признаков

т.ч. по типу ПХО)

кровотечения

Промывание раны антисеп-

Ранения и открытые травмы,

тиками (дегазация,

дезакти-

вация),

туалет,

фасциотоПромывание раны

антисепти-

сопровождающихся

зараже-

нием

ран

ОВТВ

либо

РВ,

мия; при переломах костей - ками

(дегазация,

дезактива-

обильным загрязнением ран

наложение стержневого апция),

ПХО раны; при перело-

парата внешней фиксации в мах костей - наложение аппа-

землей либо обширным по-

режиме

лечебнората внешней фиксации

вреждением мягких тканей

транспортной

иммобилиза-

ции

Глубокие термические ожо-

Некротомия

в

виде про-

Некротомия в виде продольно-

ги, сопровождающиеся об-

дольного (на шее, конечно-

го (на шее, конечностях) или

разованием

сдавливающего

стях)

или

поперечно-

поперечно-продольного

(на

струпа шеи, груди и конеч-

продольного

(на

грудной

грудной

стенке)

рассечения

стенке) рассечения сдавли-

ностей

сдавливающего струпа

вающего струпа

Ранения и открытые травмы,

ВХО раны, при переломах ко-

сопровождающиеся

разви-

ВХО раны

стей

– наложение

аппарата

тием инфекционных ослож-

внешней фиксации

нений

Отсроченные операции (в сроки до 1 суток после ранения)

24

Проникающие ранения черепа и головного мозга

«Неосложненные» проникаю

щие ранения позвоночника и

спинного	моз-
га,	сопровождающиеся
наружной	или внутренней

ликвореей; слепые проникающие ранения позвоночника и

спинного мозга с	наличием
ранящего снаряда	в просвете
позвоночного	кана-

ла. Переломы позвоночника, нуждающиеся в стабилизации по ортопедическим показаниям

Ранения и травмы органа зрения

Ранения и травмы ЛОР-

органов. Паралич лицевого нерва вследствие перелома височной кости. Инородные тела ЛОР-органов

Челюстно-лицевые ранения и

травмы средней и легкой степени

Ранения конечностей с огне-

стрельными и неогнестрельными переломами костей без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями кисти и стопы;

Ранения конечностей с повре-

ждениями кисти и стопы

Ранения конечностей с пуль-

сирующими гематомами и артериовенозными фистулами при угрозе вторичного кровотечения

Омертвевшие конечности

вследствие повреждения кровеносных сосудов и обширных повреждений других тканей, при синдроме длительного сдавления

Легкие повреждения генита-

лий

Трепанация черепа. ПХО

-ран черепа и головного мозга

Ламинэктомия, остеосинтез

-переломов, ПХО ран позвоночника и спинного мозга

Ревизия склеры, витреоре-

-тинальная хирургия, ПХО ран глаза – либо эвисцерация или энуклеация

Вскрытие канала лицевого

нерва и декомпрессия лице-

-вого нерва. Удаление инородных тел ЛОР органов. ПХО раны

-Фиксация переломов, ПХО раны

-ПХО раны, лечебная иммобилизация

	-	ПХО раны, лечебная иммо-
		билизация
		Ревизия, восстановление или

-перевязка сосудов, ПХО раны. Возможно эндоваскулярное вмешательство

-Ампутация конечности

-

ПХО раны

25

Непроникающие ранения го-

ловы, груди, живота, ранения мягких тканей и открытые травмы всех локализаций, нуждающиеся в ПХО

Ранения, травмы и ожоги,

нуждающиеся в этапных и ре- конструктивно-пластических оперативных вмешательствах

Глубокие термические ожоги

без поражения верхних дыхательных путей и образования сдавливающего струпа

Глубокие отморожения

-

Плановые операции

-

-

-

ПХО раны

Этапные и реконструктивные операции в зависимости от характера повреждения

Некротомия, некрэктомия, кожная пластика (после 3-5 суток)

Некротомия, некрэктомия,

ампутация (после 5-6 суток).

Оптимизация хирургической помощи раненым

Оказание медицинской помощи раненым координируется единым оперативным руководством в рамках эвакуационного направления или всей группировки войск. Одной из основных его задач является определение наиболее приемлемого (оптимального) варианта лечения конкретного раненого в сложившейся на данный момент медикотактической обстановке. Оптимизация достигается не простым сокращением числа этапов эвакуации вне зависимости от складывающейся обстановки, а путем управления лечебноэвакуационным процессом в соответствии с конкретной медико-тактической обстановкой

ивозможностями медицинской службы.

Вначальном периоде любого военного конфликта, когда пути эвакуации не изучены и задержка эвакуации раненых весьма вероятна, планировать двухэтапный вариант оказания медицинской помощи нецелесообразно; предусматривается оказание квалифицированной хирургической помощи. В вооруженных конфликтах низкой интенсивности с рейдовыми боевыми действиями и стационарным размещением медицинских частей в гарнизонах (особенно при постоянных затруднениях последующей эвакуации вследствие особенностей театра военных действий и воздействия противника) небольшие специализированные группы усиления на период войсковых операций могут выдвигаться вперед (в медр бр и омедо) для оказания ряда мероприятий специализированной медицинской помощи. Наоборот, при ведении маневренных боевых действий, когда медицинские части перемещаются вслед за войсками, оказывая первую врачебную помощь, - выдвигать специализированную медицинскую помощь в мед.роты бригады и омедо неправильно.

Вслучае эскалации вооруженного конфликта с длительным отсутствием эвакуации раненых, роль этапа оказания квалифицированной хирургической помощи возрастает. Оптимальным объемом квалифицированной хирургической помощи становится полный (т.е. неотложные, срочные и отсроченные операции), а вынужденное сокращение объема помощи вызывается только значительным увеличением потока поступающих раненых. Этот вариант оказания хирургической помощи сохраняет значение для крупномасштабных военных конфликтов.

Выводы:

1. От правильного оказания первой помощи во многом зависит дальнейшая судьба раненого. Она должна быть оказана настолько быстро и качественно, насколько позволяют условия боевой обстановки.

26

2. Наивысший приоритет оказания помощи – устранение жизнеугрожающих последствий ранения или травмы: кровотечения, асфиксии, напряженного пневмоторакса и др.

3. Первая врачебная помощь – основной вид догоспитальной помощи, направленный на устранение жизнеугрожающих последствий ранения и предэвакуационную подготовку.

4.Эвакуация раненого и его лечение всегда осуществляются одновременно.

5.Тяжелораненых следует срочно эвакуировать вертолетами непосредственно в многопрофильный госпиталь.

6. Сортировка – это динамический процесс выделения групп раненых, нуждающихся в однородных мероприятиях медицинской помощи.

7.Своевременное и правильное проведение сортировки упорядочивает процесс диагностики и лечения при массовом поступлении раненых.

8.Двухэтапный вариант лечения раненых, сочетающий первую врачебную и специализированную помощь, является оптимальным.

9.Антибиотикопрофилактика приводит к снижению числа инфекционных осложнений и должна начинаться как можно раньше.

10.Единство, последовательность и преемственность в оказании помощи раненым на разных этапах медицинской эвакуации приводят к устранению хаоса, вызываемого обстановкой военного времени.

11.Тактика многоэтапного хирургического лечения применяется по жизненным показаниям (при тяжелом и крайне тяжелом состоянии раненых), а также по медикотактическим показаниям.

12.Хирурги, привлекающиеся к оказанию помощи раненым в ходе боевых действий, должны проходить предварительную специальную подготовку.

27

Литература для подготовки к занятию

1.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.03.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (21 ноября 2011 г.)

2.Приказ МЗ РФ №901н от 12.11.2012г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

3.Приказ МЗ РФ №201н от 12.11.2010г. «Об утверждении порядка оказания неотложной медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

4.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 179 от 01.11.2004г. «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи»

5.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

6.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.

7.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.

Учебное издание Составители:

Александр Кузьмич Чертков Игорь Азарьевич Обухов Алексей Владимирович Баженов Глеб Владимирович Дерюжов Василий Владимирович Гагиев Сергей Маркович Рошаль Екатерина Николаевна Панченко

Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом УГМУ

28