1.7.1. Свертывающая система крови

Свертывание крови представляет собой сложный биохимичесий процесс, лежащий в основе гемостаза (остановки кровотечения).

1.7.1.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный)

У здорового человека остановка кровотечения из микроциркуляторных сосудов с низким артериальным давлением обусловлена осуществлением последовательно протекающих процессов, включающих:

1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов (рефлекторно под влиянием раздражения рецепторов, высвобождающимися при этом норадреналином и поддерживается адреналином, серотонином, тромбоксаном А₂ ). Это первичный спазм сосудов.

2. Адгезия (приклеивание, прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности (травмированный участок становится (+) положительно заряжен, а тромбоциты имеют отрицательный электрический заряд (-). С участием рецепторов они прикрепляются к фактору Виллебранта, коллагену, фибронектину в зоне повреждения сосуда.

3. Накопление и агрегация (скучивание, образование конгламерата) тромбоцитов у места повреждения. Стимуляторами данного процесса являются АДФ, адреналин, тромбин, АТФ, Са⁺⁺, тромбопластин, освобождающиеся из тромбоцитов и эритроцитов (внутренняя система), и АДФ, фактор Виллебранта, коллаген, высвобождающиеся из клеток тканей поврежденного сосуда (внешняя система). В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка. Агрегация тромбоцитов вначале носит обратимый характер, а под влиянием ее ингибиторов (простациклина, простагландинов PgE₁ и PgD₂ ) тромбоциты переходят в неактивное состояние.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов. Тромбоциты сливаются в единую массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Реак-ция происходит под влиянием тромбина, который разрушает тромбоциты, что ведет к освобождению физиологически активных веществ (ФАВ): адреналина, норадреналина, серотонина, нуклеотидов, факторов свертывания крови. Они способствуют вторичному спазму сосуда. Выделяющийся при этом F3-тромбоцитарный тромбопластин (тромбо-пластический фактор) запускает механизм коагуляционного гемостаза. Образуется небольшое количество нитей фибрина.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба. Сжатие кровяного сгустка осуществляется сократительным белком тромбоцитов - тромбостенином (F6) и фибриновые нити уплотняют кровяной сгусток. Стабилизация тромба обеспечивается фибринстабизирующим фактором (F9). Это приводит к остановке кровотечения.

В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. Такой вид гемостаза называется первичным, сосудисто-тромбоцитарным или микроциркуляторным.

В крупных сосудах, в которых высокое кровяное давление, тромбоциарный тромб не выдерживает и вымывается. В подобных сосудах на основе такого механизма образуется более прочный тромб в результате включения еще одного механизма - коагуляционного или вторичного гемостаза.

1.7.1.2. Коагуляционный гемостаз

Основоположником современной теории свертывания крови является профессор Дерптского (Юрьевского, ныне Тартуского, университета) А.А. Шмидт. Затем его теорию уточнил П. Моравиц (1905).

В коагуляционном гемостазе принимают участие:

• Плазменные факторы свертывания крови.

• Факторы свертывания крови форменных элементов крови.

• Тканевые факторы свертывания крови.

I. Плазменные факторы (обозначаются римскими цифрами в порядке хронологии их открытия).

FI - фибриноген. Белок плазмы, во время свертывания из состояния золя превращается в гель (фибрин). Образуется в печени, концентрация в крови 2,0 - 4,0 г/л. Он же является и строительным материалом при заживлении ран (процесс репарации тканей).

FII - протромбин. Синтез в печени в присутствии витамина К.

FIII - тромбопластин. Состоит из комплекса фосфолипидов и белка апопротеина III, входит в состав мембран клеток многих тканей.

FIV - ион кальция (Ca⁺⁺). Около 1/2 кальция находится в виде ионов Сa⁺⁺ и 1/2 в комплексе с белками плазмы. Нужен во все фазы свертывания крови. Способствует агрегации тромбоцитов, связывает гепарин. Необходим для процесса ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки. Тормозит фибринолиз.

FV - проакцеллярин, глобулин-акцелератор, или Ас-глобулин. Образуется в печени. Участвует в I и II фазах свертывания крови.

FVI - исключен из классификации.

FVII - проконвертин. Гликопротеид. Образуется в печени в присутствии витамина К. Нужен для образования тканевого протромбопластина.

FVIII - антигемофильный глобулин А. Синтезируется в печени, селезенке и лейкоцитах. Активируется тромбином. Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов IX и Х. Необходим для адгезии тромбоцитов и активации протромбопластина. При его дефиците возникает заболевание болезнь Виллебранта. При отсутствии даннго фактора возникает гемофилия А.

FIX - фактор Кристмаса или антигемофильный глобулин В. Гликопротеид. При отсутствии даннго фактора возникает гемофилия В.

FX - фактор Стюарта-Прауэра. Входит в состав тканевого и кровяного тромбопластина.

FXI - плазменный предшественник тромбопластина. Нужен для активации кровяного тромбопластина, активирует FIX. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия С.

FXII - фактор Хагемана - активируется при соприкосновении с чужеродной поверхностью (например, местом поврежденного сосуда), а потому его называют контактным фактором. Это инициатор образования кровяного протромбопластина и всего процесса гемокоагуляции. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия типа D.

FXIII - фибринстабилизирующий фактор (фибриназа, фибринолигаза). Содержится в плазме, клетках и в тканях. Необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина. Активируется тромбином и Ca⁺⁺. При дефиците данного фактора плохо заживают раны.

II. Факторы форменных элементов крови и тканей. (Их нумеруют арабскими цифрами).

Тромбоциты:

F1 -тромбоцитарный акцелератор-глобулин;

F2 -акцелератор тромбина, фибринопластический фактор;

F3 - тромбопластический фактор или тромбоцитарный тромбопластин;

F4 - антигепариновый (связывает гепарин и таким образом ускоряет гемокоагуляцию;

F5 - фактор, определяет адгезию (клейкость) и агрегацию (скучи-вание) тромбоцитов;

F6 - тромбостенин - обеспечивает уплотнение и сжатие кровяного сгустка;

F7 - тромбоцитарный тромбопластин;

F8 - антифибринолизин;

F9 - фибринстабилизирующий фактор;

F10 - сосудосуживающий (серотонин);

F11 - фактор агрегации - АДФ, обеспечивающий скучивание (адге-зию) тромбоцитов. Эту же задачу выполняет и тромбоксан.

Эритроциты: В них обнаружены все факторы, что и у тромбоцитов (кроме тромбостенина).

Лейкоциты: тромбопластический, антигепариновый, гепарин (базо-филы), активаторы фибринолиза.

Ткани: (особенно стенки сосудов).

• Простациклин (в эндотелии сосудов) - является мощным ингибитором агрегации. От соотношения количества простациклина (ингибитора агрегации) и тромбоксана (мощного стимулятора агрегации тромбоцитов) зависит степень агрегации тромбоцитов.

• Активный тромбопластин.

• Антигепариновый.

• Естественные антикоагулянты.

• Активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Тканевой тромбопластин обладает исключительно высокой активностью (сохраняет действие при разведении в 500-500000 раз). Поэто-му при проникновении тканевой жидкости даже в незначительных количествах в кровоток ( во время оперативных вмешательств) возникает внутрисосудистое свертывание крови (ДВС- синдром).

Дополнительные факторы:

• Фактор Виллебранта.

• Фактор Флетчера (прекалликреин).

• Фактор Фитцжеральда (кининоген).

Фазы коагуляционного гемостаза:

I фаза - образование активного тромбопластина (тканевого и кровяного). Процесс протекает с участием тканевых и плазменных факторов: IV, V, VIII, IX, X, XI. Образование тромбопластина происходит в результате взаимодействия липидного фактора с факторами плазмы. При этом в зависимости от происхождения данного липидного фактора различают кровяной тромбопластин при выделении его, главным образом, из тромбоцитов (внутренняя система) и тканевой тромбопластин при его освобождении из поврежденных клеток стенок сосудов и тканей (внеш-няя система). Тромбопластин обладает протеолитической активностью по отношению к протромбину (белку плазмы).

II фаза - активация неактивного фермента плазмы протромбина и переход его в активную форму - тромбин. Его превращение происходит под влиянием тромбопластина с участием: FVI-проакцелерина (акцелерина), FVII - конвертина, Ca⁺⁺ и некоторых факторов тромбоцитов.

III фаза - превращение растворимого фибриногена в нерастворимую форму фибрин. Тромбин представляет собой пептидазу, вызывающую частичный протеолиз молекулы фибриногена, превращая его в фибрин. Фибриноген образуется в печени. Для его синтеза необходим витамин К. Под влиянием тромбина в присутствии ионов Ca⁺⁺ процесс образования нерастворимого фибрина протекает в 3 этапа:

1. Под действием тромбина происходит ферментативное расщепление димера фибриногена на две субъединицы, каждая из которых состоит из 3-х полипептидных цепей (a, b, g), отщепление пептидов и образование фибрина-мономера.

2. В результате полимеризации из молекул фибрин-мономеров образуется растворимый фибрин-полимер "S". Для полимеризации необходимо присутствие ионов кальция.

3. Под влиянием фибринстабилизирующего фактора (FXIII) образуется нерастворимый фибрин ("J"). Фибринстабилизирующий фактор активируется ионами Са⁺⁺ и тромбином.

В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови в результате чего формируется кровяной сгусток. Однако такой сгусток еще относительно рыхлый и он подвергается ретракции, которая обеспечивается белком тромбостенином (F-6 тромбоцитов). Сгусток уплотняется, становится более компактным и стягивает края раны.

В результате ретракции тромба выступает жидкость светлосоломенного цвета, представляющая собой сыворотку крови. Кровь, лишенная фибрина, называется дефибринированной.

Время свертывания крови 5 - 7 мин (по Ли-Уайту).