Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Принципы лечения распространённого перитонита.ppt
Скачиваний:
120
Добавлен:
29.10.2018
Размер:
1.45 Mб
Скачать

Распространённый (разлитой) перитонит - это

сложный патологический процесс, который определяется влиянием ряда факторов, из которых наиболее существенными являются:

влияние микробов-возбудителей перитонита

паралитический илеус

расстройства водно-электролитного обмена

изменения реактивности организма

Занимает более 1 анатомической области

Главные задачи оперативного вмешательства при распространенном перитоните:

Обнаружение и устранение источника перитонита,

Интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости (до чистых промывных вод),

Декомпрессия ЖКТ,

Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде,

Дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза.

Предоперационная подготовка

Общие гигиенические мероприятияОпорожнение желудка с помощью зонда

Катетеризация мочевого пузыря для контроль за почасовым диурезом

1. Устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30–50 мл на 1 кг массы тела. Темп инфузии и общий ее объем корректируются в зависимости от функционального состояния сердечно- сосудистой системы. При стабильном ее состоянии терапия в целях детоксикации осуществляется в режиме гемодилюции. Завершается она введением растворов глюкозы, белковых и коллоидных препаратов.

2.Медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к тому имеются показания.

3.Обеспечение раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии.

Предпочтение отдается введению цефалоспоринов третьего поколения с метронидазолом. При наиболее тяжелых формах и поздних стадиях распространенного перитонита в качестве агентов превентивной антимикробной терапии могут применяться карбапенемы (имипенем, меропенем). Выбор конкретного сочетания препаратов и схемы их применения осуществляется дифференцированно в зависимости от оценки функционального статуса организма.

Основные этапы операции

Общепринятый доступ при распространенном перитоните – срединная лапаротомия, обеспечивающая полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости. После вскрытия брюшины из всех отделов полости живота удаляют патологическое содержимое – гной, желчь, кишечное содержимое, кровь. Особое внимание обращают на основные места скопления экссудата – поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап – систематическая ревизия с целью выявления источника (или источников) перитонита. Важно выявить все источники, не ограничиваясь первоначально установленным. Для этого и предназначена систематическая ревизия. Выполнение ревизии предваряют инфильтрацией корня брыжейки 0,25% раствором новокаина или лидокаина (150–200 мл).

После завершения ревизии осуществляют устранение источника (или нескольких

источников) перитонита.

Устранение источника производится радикальным способом, но соизмеряя объем вмешательства с функциональными возможностями больного. При невозможности радикального удаления источника инфицирования брюшной полости он выводится внебрюшинно или отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости. Тампоны при этом стимулируют отграничительный спаечный

процесс. Использование тампонов с дренирующей целью неэффективно.

Особое внимание уделяется определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору объема резекции. Если предполагаемый объем вмешательства на тонкой кишке приближается к обширной (до 1/2 общей длины кишки) или субтотальной (до 2/3 общей длины кишки) резекции, а показания к резекции кишки вследствие угрозы

еежизнеспособности оцениваются как сомнительные, то по согласованному решению оперирующего хирурга и анестезиолога допустимо опустить

кишку в брюшную полость и решить вопрос о жизнедеятельности кишки в ходе запланированной релапаротомии (“second look”) через 6–12 ч.

Обоснованием такой тактики служат тяжелые функциональные последствия обширных резекций тонкой кишки, выражающиеся в синдроме мальабсорбции.

После устранения источника перитонита следует заключительная санация брюшной полости. При отсутствии неудалимого источника перитонита она осуществляется путем многократного промывания брюшной полости стерильным физиологическим раствором или раствором фурацилина. Промывание повторяется до "чистой воды" щадящим способом, без эвентрации кишечных. Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгустки фибрина удалять не следует.

После санации брюшной полости определяются показания к дренированию кишечной трубки при наличии признаков паралитической непроходимости кишечника. Наиболее щадящим и эффективным

способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроэнтеральное дренирование зондом Миллера–Эбботта. Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50–70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зонда, заканчивающийся в желудке, или отдельный зонд, введенный в желудок через другой носовой ход.