Содержательный модуль №2 «Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней органов пищеварения»
Тема № 7. «Заболевания тонкой кишки: целиакия и другие ентеропатии»
Актуальность
Распространенность целиакии от 12 до 203, в среднем 90-100 на 100000 населения. Болеют дети и взрослые, пик заболевания приходится на 20-40 лет. Среди больных 70% составляют женщины. В возрасте 50 лет и старше болезнь возникает редко. Течение болезни у людей преклонного возраста отличается склонностью к злокачественному течению.
Учебные цели:
-
научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы целиакии и других энтеропатий;
-
ознакомить студентов с физикальными исследовательскими приемами при целиакии и других энтеропатиях;
-
ознакомить студентов с исследовательскими приемами, которые применяются для диагностики целиакии и других энтеропатий; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;
-
научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;
-
научить студентов распознавать и диагностировать осложнение при целиакии и других энтеропатий;
-
научить студентов назначать лечение при целиакие и других энтеропатий;
Что должен знать студент?
-
частота встречаемости целиакий и других энтеропатий;
-
этиологические факторы целиакии и других энтеропатий;
-
патогенез целиакии и других энтеропатий;
-
основные клинические синдромы при целиакие и других энтеропатиях;
-
общие и тревожные симптомы при целиакии и других энтеропатиях;
-
физикальные симптомы целиакии и других энтеропатиях;
-
диагностику целиакии и других энтеропатий;
-
морфологические исследования кишечника при целиакии и других энтеропатиях;
-
инструментальные методы диагностики целиакии и других энтеропатий;
-
дифференциальная диагностика целиакии и других энтеропатий;
-
классификация целиакии и других энтеропатий;
-
осложнение при целиакии и других энтеропатиях;
-
лечение целиакии и других энтеропатий; (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия).
Что студент должен уметь?
-
удалять основные клинические и физикальные синдромы целиакий и других энтеропатий;
-
интерпретирование результатов биохимических и иммуноферментных исследований;
-
интерпретирование данных биопсии кишечника;
-
интерпретирование данные инструментальных исследовательский приемов кишечника;
-
оценить соответствие конкретного пациента критериям успешной терапии;
-
провести дифференционный диагноз;
-
назначать схему лечения больным с целиакией и других энтеропатий;
Перечень практических привычек, которые студент должен усвоить
-
обследование живота;
-
осмотр живота;
-
поверхностная пальпация живота;
-
глубокая методическая скользящая пальпация органов брюшной пустоты за Образцовым-Стражеско;
-
осмотр кожи и слизистых оболочек;
-
физикальные данные обследования печени.
Содержание темы:
Целиакия (глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь, целиакия-спру, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) представляет собой заболевание тонкой кишки, которая характеризуется атрофией ее слизистой оболочки, вызванной генетически обусловленной непереносимостью белка клейковины злаковых – глютена. Целиакия наследуется за аутосомно-доминантным типом с неполной пенетрантностью.
Патогенез
Глютен - это проламин, концентрация которого наиболее высокая в пшенице, ячмене и ржи. Глиадин - токсичная фракция глютена. Полный гидролиз глиадинов к отдельным аминокислотам снимает токсичный эффект. Однако гидролиз пепсином и панкреатическими пептидазами не отстраняет токсичное действие глиадинов. В последние годы отмечено, что около 95% больных целиакией есть носителями НLА DQ2 гетеродимеров, какие присутствуют у людей, которые имеют HLADR5, 7 и 17. Установлено, что в молекуле глиадина есть участок, ответственный за его токсичное действие. Именно за счет этого участка молекулы глиадина происходит его распознавание как иммунологически активного компонента Т-лимфоцитами, которые имеют генетические особенности в виде гетеродиметра Б. Активация этих Т-лимфоцитов сопровождается индукцией клеточных иммунных реакций с реализацией цитокинов, что имеют цитотоксичные свойства и вызывают атрофию ворсинок. Атрофии кишечных ворсинок могут также оказывать воздействие интраэпителиальных лимфоцитов, плотность которых при целиакии значительно увеличивается и которые также делают как прямой, так и опосредствованный цитокинами цитотоксический эффект.
Представление о целиакии как о редком заболевании устарело. Введение в медицинскую практику скрининговых серологических методов диагностики показало, что ее распространенность может составлять от 1:100 до 1: 300. Повышению частоты целиакии могло также оказывать воздействие того, что в Западной Европе и Америке за последние годы стали использовать в пищу сорта пшеницы с очень высоким содержанием клейковины.
Клиника
Существует два пика манифестации заболевания:
первый - в раннем детском возрасте;
второй - на третьем-четвертом десятилетии жизни.
Различают три клинических типа целиакии:
классическую (встречается у менее половины больных), субклиническую (чаще наблюдается - с незначительно выраженными, транзиторными и внекишечными проявлениями) и немую. (обнаруживают при скрининге).
Наиболее типичные клинические признаки при трудном течении заболевания обусловлены глубокими нарушениями процессов пищеварения в тонкой кишке: диарея, полифекалия, стеаторея, метеоризм, анорексия, потеря массы тела вплоть до кахексии, слабость. Испражнения частые, редкие, густые, пенистые, с остатками непереваренной пищи.
Основной механизм диареи при целакии связан с усилением кишечной секреции через повышение содержания простагландинов, что может объясняться, с одной стороны, повышенным синтезом простагландинов мононуклеарами, инфильтрирующими слизистую оболочку тонкой кишки, и с другой стороны - снижением их инактивации вследствие атрофических изменений слизистой оболочки. Диарея служит причиной потери электролитов и дегидратацию.
В связи с нарушением усвоения питательных веществ развиваются полигиповитаминоз, гипоонкотические отеки. Истощение запасов кальция и магния может вызвать парестезии, мышечные судороги и даже тетании. Мальабсорбция сопровождается остеопорозом, немотивированными переломами, разными неврологическими заболеваниями. К внекишечным проявлений целиакии относится герпетиформный дерматит. При трудном течении заболевания, когда в патологический процесс втягивает вся тонкая кишка, может развиться несовместимый с жизнью синдром тотального нарушения всасывания.
Клинические формы целиакии (за Dierkx R. Et al., 1995):
1. Активная клиническая форма (типичная). Симптоматика варьирует от крайне трудного синдрома мальабсорбции с истощением и безбелковыми отеками к умеренно выраженного нарушения всасывания или атипичных проявлений (анорексия, артралгия, стоматит, выпадание волос, задержка развития у детей и др.).
2. Субклиническая форма. Практически отсутствуют типичные симптомы мальабсорбции при наличии морфологических изменений слизистой оболочки. Иногда единым симптомом целиакии может быть микро- или макроцитарная анемия.
3. Латентная форма. Бывает в том случае, когда у пациента, который не находится на глутеновой диете, биоптат тонкой кишки нормальный . Слизистая оболочка, однако, была плоской и восстановилась после назначения глутеновой диеты.
4. Потенциальная форма. Слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, однако, после нагрузки глутеном целиакия развивается.
Клинические проявления целиакции
Типичные клинические синдромы и симптомы |
Клинические симптомы и синдромы, которые встречаются редко |
Первые проявления заболевания в возрасте до 10 лет (86%). |
Первые проявления заболевания в возрасте старше 10 лет (14%) |
Диарея дневная и ночная (91%), полифекалия, стеаторея (80%) |
Чередования поносов и запоров (4%), диарейные кризисы с признаками дегидратации на фоне нормального испражнения (5%) |
Синдром нарушенного всасывания І-ІІ-ІІІ ст. тяжести (90%) |
Синдром эксудативной энтеропатии (10%) |
Анорексия (40%) |
Геморагический синдром (5%) |
Метеоризм (75%) |
Приступы динамической кишечной непроходимости через атонию гладеньких мышц стенки кишки (5%) |
Боли в животе (70%) |
Энтерогенная остеопатия: остеопороз, остеомаляция (5%) |
Анемия железодефицитная у детей (70%), В-12-фолиеводефицтная в преклонных (50%) |
Дефицит иммуноглобулина А (1%), лейкоцитоз (1%), ускорение СОЭ (1%) |
Критерии диагностики (Европейское общество гастроэнтерологов и специалистов относительно питания, 1969):
- стойкая непереносимость глутена,
- в активную фазу заболевания развивается гиперрегенераторный тип атрофии слизистой оболочки тонкой кишки;
- на фоне аглютеновой диеты слизистая оболочка тонкой кишки восстанавливается;
- повторное введение глютена в питание снова приводит к развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки.
Также относится:
-
наличие синдрома мальабсорбции
-
серологические исследования;
-
морфологические исследования.
Серологические исследования при целиакии
Антитела |
Чувствительность |
Специфичность |
Ig-A – ARA (антиретикулиновые антитела, ретикулин – белок ретикулярных волокон за составом близким к коллагену) |
28-97% |
10% |
Ig – AGA (антиглиадиновые антитела) |
65-100% |
81-100% |
Ig – Em (антиэндомизиальные антитела; эндомизий – соединительная ткань, которая расположена между мышечными волокнами) |
70-90% |
100% |
Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки (дистальные отделы двенадцатиперстной кишки) при целиакии:
-
уплощение, сокращение или полное исчезновение ворсин слизистой оболочки тонкой кишки. Удлинение кишечных крипт
-
деформация поверхностного эпителия через разрушение щеточных краев клеток (микроворсинки короткие и редкие). Цилиндрический эпителий замещен кубическим.
-
густая лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия.
Ранними морфологическими признаками целиакии есть увеличения числа межэпителиальных лимфоцитов и наличие в сыворотке крови антиглиадиновых антител.
Дифференционный диагноз:
-
Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (наследственное заболевание);
-
Колагенозное спру
-
Тропическое спру
-
Лимфома тонкой кишки
Осложнение
При продолжительном течении без лечения целиакия приводит к бесплодности у женщин, ранней менопаузе, фертильности, к угрозам выкидышей, в т.ч. и повторных. К неврологическим осложнениям относятся церебральная дегенерация, полинейропатия, миопатия, церебральная кальцификация. Трудный синдром мальабсорбции служит причиной развития остеопороза, патологических переломов. Опасным осложнением есть язвенный эюнит с кровотечениями и перфорацией. Целиакия повышает риск развития таких неоплазм, как лимфомы (злокачественный гистиоцитоз кишечника, Т-клеточная лимфома) и аденокарцинома кишечника, особенно у лиц, которые не соблюдают диету.
Лечение
Аглютеновая диета является средством базисной терапии целиакии.
Основные принципы этой диеты такие:
- исключение продуктов, которые содержат глютен (пшеницы, ржи, ячменя и овса), а также продуктов, которые усиливают бродильные и гнилостные процессы;
-полноценность рациона с повышенным содержимым белка и солей кальция;
-ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишечника.
Рядом с аглютеновой диетой корректируют белково-витаминную недостаточность и другие нарушения, связанные с мальабсорбцией.
При анемии назначают препараты фолиевой кислоты и железа.
В трудных случаях возможно использования преднизолона по 20-30 мг с постепенным снижением дозы.
При выраженном синдроме мальабсорбции - инфузионная заместительная и корригирующая терапия, полиферментные средства.
Синдром недостаточности дисахаридаз (лактозы, мальтозы, изомальтозы, сахарозы, тригалозы и др.) - снижение активности или отсутствие одной или нескольких дисахаридаз врожденного или приобретенного характера, которое приводит к нарушению переваривания и всасывания дисахаридов. Чаще всего встречается лактозная недостаточность.
В европейской расе встречается в 5-15%, чаще на фоне заболеваний кишечника - хронического энтерита, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, приема антибактериальных и пероральных контрацептивных средств и др.
Клиника: боль в животе спастичного характера, выраженный метеоризм, диарея (водянистые поносы через 0,5-3 часа после употребления непереносимого дисахарида), полифекалия.
Диагностика. Клинические симптомы появляются после употребления молока или других дисахаридов.
Копрологическое исследование - кислое испражнение - рн меньше 6,0.
Тест толерантности к лактозе - после употребления 50 г молочного сахара небольшое повышение уровня глюкозы в крови (меньше 3,0 ммоль/л), а также наличие метеоризма, тенезмов, диареи.
Дыхательный тест - после приема лактозы увеличивается содержимое вдыхаемого водорода.
Морфологическое исследование - в биоптате тонкой кишки гистохимическим методом подтверждают низкую активность или отсутствие лактазы.
Лечение. Безмолочная диета.
При наличии синдрома мальабсорбции проводят заместительную и корригирующую терапию.
Синдром мальабсорбции – синдром, который включает диарею, потерю массы тела, белковую недостаточность и признака гиповитаминоза, которые возникают вследствие нарушения процессов питания и всыпание в кишечнике.
Этиология и патогенез.
1. Нарушение переваривания пищи вследствие недостаточности пищевых ферментов и дефиците желчных солей.
2. Нарушение переваривания продуктов вследствие микробной колонизации тонкой кишки.
3. Нарушение всыпания пищевых ингредиентов вследствие уменьшения всасывательной поверхности или морфологических и функциональных изменений абсорбтивного эпителия тонкой кишки.
4. Повреждение специфических транспортных механизмов, при повреждении лимфатической системы и/или кровеносных сосудов кишечника, которые дренируют.
5. Изменения метаболизму желчных кислот вследствие микробной колонизации тонкой кишки или нарушений внутрипеченочной циркуляции желчных кислот.
6. Нарушение подвижной функции желудочно-кишечного тракта (застой содержимого, изменение деятельности сфинктеров, ускоренный пассаж).