Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Истории болезни методуказания.doc
Скачиваний:
1
Добавлен:
08.11.2018
Размер:
62.98 Кб
Скачать

10

Г.Д. КОНОВАЛЬЧИКОВ

МЕТОДИКА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ

БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА

Минск 2001

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА

Г.Д. Коновальчиков

МЕТОДИКА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ

БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА, НОСА

Методические рекомендации

Утверждено Научно-методическим советом института

в качестве методических рекомендаций 10.06.2000 г., протокол № 11

Минск, 2001 г.

УДК 616.21(091)(075.8)

ББК 56.8 я 73

П 64

Рецензент: профессор кафедры болезней уха, горла, носа МГМИ, д-р мед. наук Гапанович В.Я.

Коновальчиков Г.Д.

К Методика написания учебной истории болезни в клинике болезней уха, горла, носа: Методические рекомендации/ Г.Д. Коновальчиков. – Мн.: МГМИ, 2000. – 9 с.

ISBN

Отражены вопросы написания учебной истории болезни ЛОР-больного.

Методические рекомендации предназначены для студентов 4 курса педиатрического, лечебно-профилактического и 5 курса медико-профилактического факультетов.

УДК

ББК

Коновальчиков Г.Д.

С Минский государственный

медицинский институт, 2000

Введение

История болезни является основным медицинским документом, в котором накапливаются и систематизируются необходимые сведения о больном. Составление истории болезни характеризует деятельность лечащего врача и показывает уровень его общей и медицинской подготовки. Этот документ должен быть написан разборчивым почерком и включать в себя следующие основные разделы:

  1. Паспортная часть;

  2. Жалобы больного;

  3. Анамнез настоящего заболевания;

  4. Данные объективного обследования (общее состояние больного и ЛОР-статус);

  5. Данные рентгенологических, лабораторных и других исследований;

  6. Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз;

  7. План лечения больного;

  8. Дневники, отражающие динамику состояния больного;

  9. Эпикриз (при выписке больного).

  1. Паспортная часть

Фамилия, имя и отчество больного. Возраст. Пол. Место жительства. Семейное положение. Профессия. Время поступления в клинику. Время выписки (конец курации). Диагноз при поступлении. Клинический диагноз: а) основной; б) сопутствующие заболевания; в) осложнения. Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть. Сведения о проведенных хирургических манипуляциях. Подпись лечащего врача (разборчиво).

      1. Жалобы больного

При поступлении следует выяснить основные жалобы пациента (характер болей, условия их возникновения, иррадиация, кровотечение, гноетечение, снижение слуха, шум в ушах и его характер и т.д.), а также жалобы при опросе по системам. В случае тяжелого или бессознательного состояния больного сведения следует собирать у родственников или лиц, сопровождающих больного в клинику.

      1. Анамнез

А) Анамнез настоящего заболевания. Выясняется начало заболевания (примерная дата) и характеристика первых его проявлений, причины возникновения заболевания (явные или предполагаемые, динамика в течении заболевания, последовательность появления и развития отдельных симптомов). Есть ли осложнения? Если возможно, следует увязать возникновение патологического процесса с условиями внешней среды (профессиональные, бытовые, климатические и другие факторы). Следует выяснить предшествующие результаты клинических и лабораторных исследований, а также способы и эффективность применявшегося ранее лечения (со слов больного и по имеющимся у него справкам).

Б) Анамнез жизни. Выясняется физическое и умственное развитие с детского возраста, условия быта в детстве и дальнейшей жизни, климатические условия места, где возникло заболевание и мест дальнейшего жительства. Уточняются вредные привычки – курение, алкоголизм и др. Семейное положение больного. Заболевания родителей и ближайших родственников. Сюда относятся прежде всего те заболевания, в отношении которых иногда наблюдаются наследственные предрасположения (туберкулез, алкоголизм, нервные и психические заболевания, аллергические состояния или заболевания, носящие инфекционный характер. Отмечается наличие или отсутствие венерических заболеваний в семье больного.

Анамнез не следует писать под диктовку больного. Врач должен собрать надлежащие сведения, проанализировать их, сверить создавшееся мнение путем дополнительных уточняющих вопросов и только после этого записать в историю болезни. Слог должен быть литературным, точным, по возможности кратким.

      1. Данные объективного обследования

А) Общее состояние больного. Состояние больного (удовлетворительное, тяжелое). Телосложение. Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие сыпи, расчесов и т.д.). Следы и последсвия ранений и травм.

Органы дыхания. Тип дыхания. При наличии одышки указать ее характер. Кашель, характер мокроты. Отметить данные перкуссии и аускультации легких.

Органы кровообращения. Пульс, его частота и характер. Артериальное давление крови. Данные перкуссии и аускультации сердца. Границы сердца.

Органы пищеварения. Аппетит. Характер и частота стула. Данные пальпации брюшной стенки. Локализация болезненности.

Мочеполовая система. Характер мочеиспускания. Цвет мочи. Симптом Пастернацкого. Менструальный цикл у женщин (количество дней, дата последнего дня).

Нервная система. Сознание (ясное, заторможенное, отсутствует). Поведение больного, возбудимость, раздражительность. Речь (явления афазии). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Состояние черепномозговых нервов.

Органы зрения. Острота зрения. Двоение в глазах, экзофтальм, птоз, отклонение глазного яблока наружу. При наличии показаний исследуется глазное дно. Состояние век. Закрытие веками глазной щели.

Лимфатическая система. Состояние лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых и т.д.), их величина, плотность, подвижность, болезненность.

Б) Состояние ЛОР-органов.

Нос и околоносовые пазухи. Состояние носового дыхания или его частичное или полное отсутствие через одну или обе половины носа (постоянное или периодическое). Данные наружного осмотра и пальпация наружного носа и областей его придаточных пазух. Проверка состояния обоняния (ольфактометрия) каждой половины носа в отдельности. Гипосмия I степени – пациент не воспринимает запаха 0,5% раствора уксусной кислоты, при гипосмии П степени – не воспринимается запах этилового спирта, при аносмии Ш степени – запах валериановой настойки и при аносмии IV степени – запах нашатырного спирта. Отмечается наличие или отсутствие неприятного запаха из носа, ощущаемого самим больным или окружающими, периодически или постоянно.

Передняя риноскопия. Следует обратить внимание на характер и цвет слизистой оболочки полости носа, состояние нижней и средней носовых раковин и перегородки носа. Отметить состояние носовых ходов, наличие в них препятствий в виде полипов, выделений и т.д. При наличии выделений отметить их характер: слизистые, гнойные, слизисто-гнойные, кровянистые, обильные или скудные. Указать результаты рентгенологического обследования носа и околоносовых пазух (при наличии показаний). Обратить внимание на характер промывной жидкости, ее запах и цвет (если производились лечебно-диагностические пункции).

Полость рта и глотки. Состояние слизистой оболочки полости рта и зубов. Мягкое и твердое небо (подвижность мягкого неба, наличие расщелин). Небные миндалины. Описать их величину и внешний вид: гладкие, бугристые, плотные или разрыхленные, спаяны или нет с небными дужками, состояние лакун и наличие в них содержимого, отметить характер и запах отделяемого. Задняя стенка глотки – ее цвет, состояние (влажная, сухая), наличие гранул, рубцов, корок и т.д. (их характеристика). Состояние боковых лимфоидных валиков.

Носоглотка. Свод носоглотки – свободный или занят аденоидной тканью (указать степень), опухолью, рубцами и т.д. Хоаны – свободны, сужены, закрыты.

Отметить состояние евстахиевых труб и задних концов носовых раковин. При невозможности произвести обследование при непрямой (задней) риноскопии – перейти к пальцевому исследованию носоглотки.

Гортань. Наружный осмотр – контуры шеи, цвет кожи, наличие рубцов, деформаций и т.д. При наличии трахеостомы описать ее размеры, состояние краев и окружающей кожи. Пальпация гортани – подвижность ее в целом и отдельных хрящей, крепитация хрящей. Обратная (непрямая) ларингоскопия: следует описать форму и цвет отдельных элементов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, ложные и истинные голосовые складки, грушевидные синусы). Подвижность обеих половин гортани: сохранение в полном объеме, отсутствие подвижности одной или обеих ее половин. Состояние голосовой щели, ее ширина, полное или неполное смыкание истинных голосовых складок при фонации. Голос – хриплый, чистый, отсутствует. Дыхание свободное или затрудненное (в покое, при физической нагрузке). Шум при дыхании. Участие в дыхании вспомогательных мышц.

При наличии показаний производится и описывается прямая ларингоскопия или трахеобронхоскопия.

Уши. Ушные раковины и области сосцевидных отростков: аномалии, деформации, инфильтрация тканей, цвет кожи, болезненность при пальпации. Наружный слуховой проход широкий или сужен за счет патологического процесса, наличие выделений и их характер (гнойные, кровянистые, с запахом или без), грануляций, холестеатомных масс и т.д. Барабанная перепонка – ее цвет, опознавательные пункты, если имеются перфорации, описать их величину и место локализации. Следует обратить внимание на наличие чешуек холестеатомы.