Клиническая картина перитонина
Течение и симптоматика перитонита зависят от многих причин: вида и вирулентности микробов, состояния иммунобиологических сил организма, предшествующего лечения и др. Время, прошедшее с момента возникновения воспаления брюшины, несомненно, сказывается на характере клинических проявлений и поэтому положено в основу деления перитонита по фазам его развития. Такое деление несколько условно, поскольку воспалительный процесс брюшины не всегда претерпевает все фазы развития и в результате лечения может оборваться на той или иной фазе. Кроме того, нет четких границ перехода одной фазы в другую.
При первичном осмотре больного врач должен поставить перед собой ряд вопросов и ответить на них:
Имеется ли перитонит, какова его распространенность?
Какова причина перитонита?
В каком состоянии находятся основные функциональные системы организма?
Имеется ли парез пищеварительного канала?
Какова степень дегидратации организма?
Боль в животе
Ведущий симптом перитонита боль, как правило, постоянная и чаще всего более резкая в области патологического очага, явившегося причиной развития перитонита.
Боль усиливается при кашле, перемене положения, движении. Больной лежит на спине и чаще всего неподвижен, так как избегает лишних движений.
I стадия (реактивная)
Длится около 1 сут, а при перфоративном перитоните - 12 ч
К местным проявлениям защитной реакции организма относят
отек и инфильтрацию близлежащих органов (большого сальника, петли кишки или ее брыжейки), выпадение фибрина, способствующее «склеиванию» органов вокруг очага инфекции и его отграничению.
К общим механизмам защитной реакции организма в ранней стадии перитонита относят неспецифическую реакцию
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на стрессорное воздействие. Она характеризуется начальными признаками интоксикации.
Отмечаются эйфория, тахикардия, язык сухой. Наблюдается задержка отхождения газов, иногда бывает стул.
Температура тела нормальная или субфебрильная. В этой стадии ведущим симптомом является боль в животе. Возникает резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в области очага воспаления. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Рвота большим количеством застойного желудочного содержимого
При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100- 110 ударов в минуту, артериальное давление может быть повышено, a при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа- понижено
При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек.
При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа ("доскообразный живот")
При глубокой пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган
При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов до 16--18*109/л, или до 16000--18000 в 1 мм3), нейтрофилез, сдвиг формулы белой крови влево, увеличение СОЭ
При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, чаши Клойбера характерны для паралитической кишечной непроходимости
II (токсическая) стадия
Ответная реакция организма на поступление в общий кровоток экзо-, эндотоксинов и ферментов, продуцируемых бактериями, продуктов белковой природы, образующихся при клеточном распаде, токсических веществ, накапливающихся в тканях при нарушении нормальных процессов метаболизма.
Нарастаниее интоксикации.
Отмечаются выраженная тахикардия, тахипноэ, эйфория или заторможенность, адинамия, язык сухой, обложен, черты лица заостены. Возникают рвота, не приносящая облегчения, икота. Температура тела повышается до 38 - 39 °С. Развивается
олигурия, нарастает лейкоцитоз, появляется лимфопения и др.
Местные проявления перитонита несколько сглаживаются, на фоне развивающегося пареза пищеварительного канала нарастает вздутие живота. В то же время отмечается незначительное уменьшение боли в животе и больные отмечают улучшение состояния. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает. При перкуссии определяют
III (терминальная) стадия
Реакция организма на разнообразные неблагоприятные факторы, свойственные этой стадии заболевания, когда преобладают признаки септического шока
Больные вялые, адинамичные, сознание спутанное. Черты лица заострены (лицо Гиппократа). Кожа
бледная с сероватым оттенком. Периферические вены запавшие. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца приглушены или глухие. Пульс 120 - 140 в мин, мягкий, слабого наполнения и напряжения, или нитевидный с частыми экстрасистолами (признак интоксикации). Язык обложен, сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, но может отсутствовать.