Паспортная часть:

1) Ф. И.О : xxx

2) Возраст: 33г.

3) Место работы, должность: автослесарь

4) Домашний адрес: г. Дальнегорск

5) Дата поступления на стационарное печение: 9.04.13

6) Дата курации : 29.04.13

7) Страховой анамнез: Имеет полис обязательного медицинского страхования.

Жалобы:

На момент поступления: на повышение температуры до 38С, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, ночные поты, утомляемость.

На момент курации: на кашель с небольшим отделением мокроты, слабость.

История настоящего заболевания.

В начале марта 2013г. Появилась температура 38, сухой кашель. Больной стал принимать антибиотики, после чего наступило облегчение. Через неделю вновь появилась температура. Больной обратился в поликлинику, где ему сделали флюорографию на которой были выявлены изменения легочного рисунка. Больной был направлен в в ГБУЗ «ПКПД».

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Родился 05.09.1979 года в г. Дальнегорск, Приморского края. Всю жизнь проживает в Приморском крае.

По физическому и психическому развитию от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет.

Семейное положение: женат, 1ребенок.

Жилищно-бытовые условия: Живет в частном доме, который обеспечен всеми коммунальными услугами, соответствующими санитарно-гигиеническим нормам. Питание полноценное, регулярное. На свежем воздухе бывает часто, не занимается физкультурой.

Трудовой анамнез: условия труда были не удовлетворительные, профессиональные вредности.

Перенесенные заболевания, операции: Отрицает наличие перенесенных и текущих на данный момент времени венерических заболеваний, вирусных гепатитов и рецидивирующих герпетических инфекций. Наличие перенесенных ранее травм и ранений отрицает.

Наследственные заболевания: наследственность не отягощена .

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, гепатит, СПИД отрицает; привит по возрасту, контакты с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает.

Вредные привычки: 1,5 месяца не курит

Употребление наркотических средств и спиртных напитков отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен

Трансфузиологический анамнез: не отягощен.

Служба в рядах Вооруженных Сил: не служил.

Судимость: отрицает.

Страховой анамнез: ОМС

Объективный осмотр больного

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, астенический тип конституции (эпигастральный угол менее 90). Рост 171 см, масса тела 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожа и видимые слизистые:

Бледно-зеленого цвета, сухая на ощупь, тургор снижен, высыпаний нет, подногтевое ложе без патологии, ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита недостаточно (толщина кожной складки взятой двумя пальцами в области пупка – 1,3 см), распределена равномерно. При осмотре видимые отеки не выявлены.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костно - мышечная система: Мышцы нормальной степени развития, тонус нормальный, одинаков с обеих сторон, болезненность при пальпации и ходьбе отсутствует. Мышечная сила удовлетворительная. Парезов и параличей нет. Суставы правильной конфигурации, безболезненные.

Специальный осмотр:

Голова правильной, округлой формы, мозговая и лицевая части черепа

пропорциональны, надбровные дуги умеренно выражены. Губы влажные, бледно-розового цвета, трещин и язв в углах рта не обнаружено, сглаженной каймы не наблюдается. Шея симметричная, щитовидная железа в размерах не увеличена, пальпируется в виде тонкой, эластичной пластинки, ниже перстневидного хряща, безболезненна, эластичной консистенции, поверхность гладкая.

Система дыхания:

Носовое дыхание свободное, слизистая бледно - розового цвета.

Голос не изменен.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: грудная клетка правильной конфигурации, астенического типа, над- и подключичные ямки хорошо выражены, симметричные, патологических искривлений позвоночника нет, лопатки плотно прилегают.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, без помощи дополнительной дыхательной мускулатуры. Тип дыхания преимущественно брюшной, дыхание ритмичное, обычной глубины с частотой 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: Болезненности нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, эластичность сохранена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия легких:

Перкуторно над легкими в надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной и надлопаточной областями, по окологрудинной, среднеключичной, передне-, средне- и заднеподмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям справа и слева в верхних отделах отмечается притупленный легочный звук, а в нижних отделах – легочный звук с коробчатым оттенком.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушки левого и правого легкого спереди находится на 3 см. выше ключиц.

Высота стояния верхушки левого и правого легкого сзади находиться на уровне 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига слева составляет 4,5см., справа – 4см.

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографическ ие линии	Справа				Слева
	вдох	выдох	сумма	вдох		выдох	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-		-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3		3	6
Лопаточная	2	2	4	2		2	4

Перкуторно нижняя граница легкого у данного больного определяется:

Топографические линии	Нижняя граница легкого справа	Нижняя граница легкого слева
Окологрудинная	VI ребро	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	XI грудной позвонок	XI грудой позвонок

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыха­ние. Побочные дыхательные шумы и хрипы отсутствуют. Бронхофония в верхних отделах грудной клетки усилено.