Лекция№1. Исторические и логические основания биоэтики.

Лекция №1. Тема: Исторические и логические основания биоэтики. План.

1. Основные исторические этапы развития медицинской этики в Европе.

2. Развитие медицинской этики в России.

3. Понятие и предпосылки возникновения биоэтики.

Цель: определить проблемное поле биоэтики и специфику данной дисциплины, а также исторические и логические закономерности ее становления.

Биоэтика – молодая бурно развивающаяся научная дисциплина, становление которой началось во второй половине 20 века, и как самостоятельная дисциплина она оформилась только на рубеже 60-70-ых годов. Однако это не означает, что биоэтика возникла на пустом месте, она является современной формой медицинской этики, которая в свою очередь насчитывает многовековую историю и крепкие традиции.

1. Основные исторические этапы развития медицинской этики в Европе.

Медицинская этика – это разновидность профессиональной этики. Профессиональная этика присуща в первую очередь профессиям типа «человек-человек», в которых центральное место занимает взаимодействие с человеком, - это педагогическая, юридическая, медицинская этика. В таких отношениях всегда затрагиваются интересы конкретного человека, будь-то пациент, клиент или ученик, и профессионал должен не просто грамотно выполнить техническую сторону, но и помнить, что любой человек заслуживает особого отношения, поэтому значение этической составляющей в этих профессиях значительно повышается по сравнению с другими. Успешное выполнение профессиональных задач в этих сферах предполагает соединение квалифицированности специалистов с глубоким осознанием ими своей моральной ответственности, готовностью безукоризненно исполнить свой профессиональный долг. В основе врачебной этики лежат традиционные представления о гуманном назначении труда медика, который должен руководствоваться в своих действиях соображениями телесного и духовного здоровья больного.

Профессиональная этика – это совокупность этических принципов и ценностей, норм поведения, которые соответствуют сущности профессии и обеспечивают должный характер взаимоотношений между людьми в процессе профессиональной деятельности.

Профессиональная этика – это нравственное самосознание профессиональной группы, ее психология и идеология.

Медицинская этика – это отрасль профессиональной этики, регулирующая профессиональное поведение медицинских работников по отношению к пациентам и коллегам.

Развитие медицинской этики напрямую связано с развитием медицины, является неотделимой частью медицинской практики, и соответственно ее история насчитывает уже более трех тысячелетий. Известно, что древнеиндийские врачи, жившие за 1500 лет до нашей эры, уже давали клятву, содержащую профессиональные моральные обязательства. Но самой знаменитой, конечно является клятва Гиппократа, ставшая эталоном профессионального поведения врача. Этические воззрения Гиппократа (около 460-370г.г. до н.э.) имели огромное значение для европейской медицины, недаром его называют «отцом медицины».

Профессиональная этическая позиция Гиппократа изложена в его трудах: «Клятва», «Закон», «О враче», «Наставления», «О благоприличном поведении» и др., все они собраны в «Корпус Гиппократа». Историки спорят об абсолютном авторстве Гиппократа в отношении всех этих трудов, однако их значение и роль для развития медицинской этики неоспоримы.

Формирование этики Гиппократа происходило в период становления греческой светской медицины, когда появилась профессия врача. Ранее в древних культурах – вавилонской, египетской, индийской, греческой, занимались врачеванием жрецы, а основными средствами лечения были обряды и магия. Жрецы имели особый статус в обществе, определяемый их избранностью и близостью к богам, и их слова и действия были непререкаемы для простых людей. Предположительно отец Гиппократа был жрецом Асклепия - бога врачевания у древних греков. В 5-4веках до нашей эры в результате накопления эмпирического знания врачевания и развития рационального знания, а также вследствие развития демократических принципов в городах-государствах древней Греции, шел процесс ограничения функций врачевания жрецов и передача их профессиональным лекарям. Тем самым на смену безграничным правам жрецов пришли профессиональные обязательства и гарантии лекарей перед пациентами.

Ценность «Клятвы» Гиппократа заключается в сочетании лаконичности и емкости этических требований, которые направлены на завоевание социального доверия к профессии врача. Не случайно, что до сих пор пациенты ассоциируют хорошего врача с верностью клятве Гиппократа, хотя большинство даже не знают ее содержание, но вместе с тем в сознание укоренилось представление о том, что врач берет на себя определенные моральные обязательства перед пациентом. А именно, что вся деятельность врача будет направлена во благо пациента, и что врач никогда не причинит вреда своему пациенту.

Клятва Гиппократа

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае необходимости помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости.

Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария.

Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.

Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом.

В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Чтобы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.

Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Клятва содержит прежде всего обязательства перед пациентами. Клятва - это своего рода верительная грамота профессии, которая гарантировала пациенту исполнение всеми врачами ряда обязательств. Согласно клятве цель медицины – благо больного, врач обязуется входить в дом только для пользы больного. В клятве был закреплен один из главнейших этических принципов медицинской этики – не навреди, который и позволил завоевать доверие к профессии. «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Это принцип раскрывается, в том числе, и в обязательстве уважения к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Данный постулат и сегодня находится в центре споров противников и сторонников эвтаназии и абортов. Логическим завершением данного принципа стала фиксация обязанности врача сохранять медицинскую тайну, т.е. все то, что ему стало известно при лечении пациента.

В клятве также содержится характеристика взаимоотношений внутри медицинской профессии: между учителем и учениками, между коллегами. Здесь заложены основы профессиональной корпоративности: «наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому», тем самым защищался авторитет профессии. Важным моментом является осознание неразделимости профессиональной деятельности и образа жизни врача: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство». Цена выполнения столь высоких обязательств – «да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

В других работах можно видеть более содержательные этические представления Гиппократа. Так он развивает мысль о недопустимости злоупотреблений со стороны врача своим положением как в имущественных, так и в личностных отношениях, в частности не допускает интимных отношений с пациентами. Гиппократ «проповедовал» врачам воздержанность и благоразумие во всех проявлениях. Забота об авторитете врача проходит в рассуждениях Гиппократа «красной нитью», начиная от внешнего вида врача: здоровый цвет лица, в меру упитанный, чисто и прилично, но скромно одетый, и заканчивая его душевными доблестями: милосердие, совестливость, скромность, порядочность. В целом этика Гиппократа – это этика гуманности и милосердия, где основная идея – уважение человеческого достоинства.

Интерес к работам Гиппократа в Европе возрос в 16 веке, как говорят, это стало «вторым пришествием» Гиппократа, в этот период вышли его печатные труды, а в университетах выпускники давали «Факультетское обещание» в основе которого лежала Клятва Гиппократа, в 19 веке подобное обещание стали давать и в России. В начале 20 века по аналогии была составлена сестринская клятва «Клятва Флоренс Найтингейл». В 20 веке ВМА приняла «Женевскую декларацию» международный современный аналог клятвы Гиппократа, кроме того существуют национальные обязательства врачей по типу все той же клятвы Гиппократа.

Уже в древности общество поощряло самоотверженность врачей и их готовность жертвовать собой во имя спасения больных, например, в период эпидемий или войн, недаром одним из древнейших символов медицины является горящая свеча, символизирующая: «Горя другим, сгораю сам». Самоотдача врачей высоко оценивалась, в честь их заслуг в древнегреческих храмах устанавливались специальные стелы. С другой стороны, известны примеры подчас жестокого наказания врачей за плохо выполненную работу. например в законах Хаммурапи говорится: «Если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и умертвил этого человека, либо сделал надрез в области брови или виска этому человеку и погубил глаз этого человека, такому врачу надлежит отрезать руку». Вообще надо сказать, что хирургия очень долго находилась вне «официальной» медицины по причине большого количества неблагоприятных исходов и тяжести наказаний врача за них. В древней Греции существовало наказание «адоксия» - бесчестие, так же известен обычай, по которому врач, виновный в смерти пациента должен был идти с непокрытой головой впереди похоронной процессии. Одним из основных моральных аспектов взаимоотношений общества и врача с древности стал вопрос о вознаграждении за врачевание. Гонорары врачей были достаточно высокие, так, например, согласно законам Хаммурапи, «... если врачеватель срастил сломанную кость или вылечил больной сустав, то больной должен заплатить ему пять сиклей серебра». На эту сумму можно было целый год кормить несколько человек. Но в то же время филантропия - бескорыстие и готовность оказать помощь всем нуждающимся, издревле считалась характерной особенностью медицины. И Гиппократ в своих наставлениях советовал никогда не начинать своего дела с разговора о вознаграждение, дифференцированно подходить к своим пациентам и не брать денег с тех, кто не может заплатить. Современной юридически закрепленной формой филантропии можно считать обязанность врача оказывать неотложную медицинскую помощь нуждающимся.

Огромное значение имели этические представления Древнего и Средневекового Востока, например это упомянутые выше представления Древнего Вавилона, а также Египта и Индии. Большую известность получила древнеиндийская книга медицинских знаний «Аюр-веда» (Книга жизни) и многие этические положения древние греки заимствовали у индийцев. Логическим связующим звеном между медицинской этикой античности и Возрождения стало наследие арабских врачей. Медицина ислама – это синтез знаний Древней Греции, Рима, Индии, Египта и Ирана. Особое значение имел «Канон врачебной науки» Авиценны (Ибн-Сина, 980-1037), по которому учились все студенты-медики европейских университетов до конца 17 века.

На развитие медицинской этики в Европе сильнейшее влияние оказало христианство, которое стало рассматривать медицину как деятельное проявление любви к ближнему своему. Христианство обратило пристальное внимание на духовные контакты между пациентом и врачом, которые характеризуются доверием и открытостью пациента по отношению к врачу. Это объясняется тем, что с позиций религии душа имеет особую ценность в отличие от бренного тела, она бессмертна, и, следовательно, заботиться в первую очередь необходимо о душе, а не о теле. Нельзя забывать о том, что средневековый врач – это, прежде всего, религиозный человек и его сознание было сформировано на основе религиозного миропонимания. Считалось, что человек находиться в руках Божьих, и на все есть Божий промысел, поэтому с другой стороны христианство значительно затормозило развитие медицины, устанавливая запреты на само изучение человека и поиски новых способов лечения, врач даже мог оказаться под подозрением в колдовстве. Соответственно, у врача не было какой-либо реальной возможности помочь больному, ему оставалось только быть с пациентом до конца.

Само понимание боли в средние века воспринималось как некое испытание или наказание данное Богом, через которое человек должен пройти, и в этом процессе он должен очиститься духовно, отгородиться от всего суетного, оценить свои поступки, задуматься о вечном. Кроме того, сами патологические процессы в организме человека сводились к болевым ощущением, болезнь в целом воспринималась как переживание боли. При этом боль приравнивалась к чувствам, которые испытывает человеческая душа, как говорил Августин Блаженный: «А чувство есть то, что душа осведомлена о том, что испытывает тело».

Окончательно сложилась патерналистическая модель взаимоотношений врача с пациентами, основные черты которой определились еще во времена Гиппократа.

Патернализм (от лат. paternus – отеческий) – тип взаимоотношений врача с пациентом, выражающийся в заботе врача о нуждах пациента, подобно тому, как отец заботится о ребенке. Патерналистская субъект-объектная модель господствовала в медицине на протяжении 24-х столетий, вплоть до XX столетия. В соответствии с ней врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход, самостоятельно определяя соотношение в своих действиях вреда и пользы для больного. В исключительной компетенции врача оказывается вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы П. авторитарны и вообще лишают пациента права выбора, таким образом, П. может нести в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии.

Видным представителем раннего Возрождения является Парацельс (Филипп Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм) (1493-1541). Он настаивал на усилении практической подготовки студентов, на готовности врача всегда оказывать помощь, презирал чванство и роскошь среди врачей. Для него большое значение имели моральные качества врача: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».

Первый учебник по медицинской этике вышел в Великобритании в 1803г., английский врач из Манчестера Т. Персиваль в книге “Медицинская этика” изложил “свод установленных правил и наставлений применительно к поведению врачей и хирургов в госпиталях и частной практики, в отношению к аптекарям, в случае которые требуют знания законов”(1803). В предисловии Персиваль указывает, что хотел назвать работу “медицинская юриспруденция”, но понял, что это неправильно, так как еще не написаны законы на все случаи жизни, которые встречаются в медицинской практике. В своей работе он уделил особое внимание взаимоотношениям с коллегами.

В 1847 г. в США была образована первая добровольная медицинская ассоциация АМА, которая разработала «Этический кодекс врача» - это форма кодификации этических требований к врачу.

В новое время медицинскую этику зачастую начинают рассматривать более узко, как деонтологию.

Деонтология - (от греч. deontos   должное и logos -учение) – раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и моральных требований. Термин «деонтология» введен англ. философом Иеремией Бентамом, который употреблял его для обозначения учения о нравственности.

Деонтология врачебная (медицинская) - область медицинской этики, учение о моральном долге, нравственных обязанностях и этических нормах поведения медицинского персонала, обеспечивающих оптимальное качество и результативность его работы по восстановлению и сохранению здоровья людей. Ключевым понятием медицинской деонтологии является профессиональный долг врача перед обществом и пациентами.

Деонтология предполагает право медиков на профессиональные достоинство и честь, включает нормативные принципы поведения врача. Она носит наиболее прикладной характер, непосредственно вторгаясь в область регуляции отношений в медицинской деятельности, воплощаясь в этических кодексах. В узком смысле деонтология – это совокупность конкретных норм и принципов морали применительно к определенной специальности. Поскольку врачебные специальности существенно различаются, деонтологические требования, регулирующие практическую деятельность врачей-специалистов, носят специфический характер. Различают деонтологию: терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, педиатра, онколога, психиатра, дерматовенеролога и др. Основные сферы регуляции деонтологии: взаимоотношения между врачом и пациентом, в том числе в присутствии других больных и в присутствии коллег; взаимоотношения между врачом и пациентами-детьми; взаимоотношения между врачом и близкими пациента, в том числе в присутствии последнего и в присутствии посторонних; взаимоотношения между врачом и его коллегами, в том числе в присутствии пациента, его близких и посторонних; взаимоотношения между врачами и средним (младшим) медперсоналом, в том числе в присутствии больных; отношение врача к врачебной тайне и его право на распространение информации; проблема юридической ответственности врача; проблема материального и морального вознаграждения врача.

В определенном смысле начало современного этапа истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мировое сообщество узнало о преступлениях нацистской медицины: насильственной стерилизации почти полумиллиона (в основном) немцев, насильственной эвтаназии более чем 100 тысяч неизлечимых душевнобольных (в основном) немцев, многочисленных и разнообразных, как правило, смертельно опасных медицинских экспериментах на узниках концлагерей разных национальностей и т.д. На Нюрнбергском процессе было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе - личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравохранения и санитарии - К. Брандт, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала, семи немецким медикам был вынесен приговор о высшей мере наказания. Неослабевающий по сей день интерес к этой странице мировой истории определяется тем, что в практике нацистских врачей медицина как бы опустилась до уровня «этического нуля», и эта «точка отсчета» в моральных оценках медицинской практики является важной и сегодня. Принятый в 1947 г. (как Приложение к Приговору нацистам-медикам) «Нюрнбергский кодекс» - 10 этических правил проведения медицинских экспериментов на людях, можно считать первым международным нормативным документом биоэтики (хотя слово это появилось почти спустя полвека).

В том же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – независимая профессиональная организация врачей мира, основной целью которой стала разработка регламентирующих этических документов, число которых к настоящему времени исчисляется десятками. Одними из первых документов ВМА стали Женевская декларация (1948г.) – аналог клятвы Гиппократа и Международный кодекс медицинской этики (1949г.). Особенно интенсивной стала эта нормотворческая деятельность ВМА в последние десятилетия XX в. – в эпоху биоэтики. Очевидно, что свод этических документов ВМА (как и аналогичных документов ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы и т.д.) – это и есть современная медицинская этика, а вернее – ее кодифицированная часть. К сожалению, ни советские врачи (число которых достигало 1 млн. 200 тыс.), ни врачи современной России (которых насчитывается более 600 тыс.) до самого начала ХХI в. в ВМА не входили. По сути дела, отечественные врачи вообще не знали об этой «Всемирной лаборатории», разрабатывающей новейшие проблемы современной медицинской этики. Россия стала членом ВМА в 2002г.

В конце 20 века стало очевидно, что этической регламентации современной медицины недостаточно и стали более активно разрабатываться правовые нормы, как на национальном уровне, так и на международном. Важной вехой стало принятие Конвенции Совета Европы «О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине», статья 28 (1996). «Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций...».