В современный период актуальной проблемой здравоохранения Российской Федерации и Санкт-Петербурга остаются острые кишечные инфекции. На долю их в сумме всей инфекционной патологии приходится 20-30%. Ежегодно в РФ регистрируется свыше 800 000 заболеваний кишечными инфекциями. Умирает от кишечных инфекций около 4000 человек.

Возникающая вспышечная заболеваемость влечет массовое поражение населения ОКИ, нанося значительный ущерб здоровью людей. В 2003 году в Российской Федерации зарегистрирована 71 вспышка острых кишечных инфекционных заболеваний с числом пострадавших 4061 человек. В 2004 году увеличилось количество вспышек ОКИ пищевого характера, за год была зарегистрирована 41 вспышка с числом пострадавших 2 444 человека. Количество вспышек ОКИ водного характера в 2004году несколько уменьшилось, всего зарегистрировано 12 вспышек с числом пострадавших 1309 человек. Таким образом, массовое поражение населения ОКИ наносит значительный социальный и экономический ущерб. Широкая циркуляция возбудителей кишечных инфекций, в частности, шигеллезной инфекции (Зонне, Флекснера) среди населения СПб приводит к частым заносам ОКИ в стационары города, чем создает угрозу возникновения внутрибольничных заражений.

Стационарами повышенного риска в СПб оказались психиатрические больницы, именно в эти учреждения происходило наибольшее число заносов ОКИ, в первую очередь – шигеллеза Флекснера, что способствовало внутрибольничному распространению инфекции и формированию внутрибольничных очагов шигеллезов. По данным отечественных исследователей, внутрибольничная заболеваемость дизентерией Флекснера в психиатрических стационарах в 10 раз превышает таковую среди всего населения. В психиатрических стационарах в 1999 году был зарегистрирован 31 внутрибольничный очаг дизентерии, обусловленный шигеллезами Флекснера 2а, 3а, 4а, преобладала нозокомиальная заболеваемость дизентерией Флекснера 2а. Показатель заболеваемости шигеллезами в психиатрических стационарах в 1999 году составлял 3,49 на 1000 пациентов. Уровень внутрибольничной заболеваемости шигеллезами в психиатрических стационарах за 6 лет (1999-2004 г.г.) несколько снизился и составил в 2004 году 2,8 на 1000 пациентов. Однако данный показатель заболеваемости более чем в 20 раз превышает таковой по многопрофильным и другим видам стационаров, где он составлял 0,1 на 1000 пациентов.

Этиология.

Возбудители — грамположительные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С, D) и, соответственно, на 4 вида — S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. Среди S. dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1—12), в том числе Григорьева—Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера—Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа—Сакса (S. dysenteriae 3—7). S.flexneri включает 8 сероваров (1—6, X и Y), в том числе Ньюкасл (S.flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1—18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова.

Шигеллы Флекснера — возбудители так называемых больших нозологических форм.

Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, lb и серовар 6.

Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах; температурный оптимум 37 °С.

Шигеллы не очень устойчивы вне организма человека.

Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсеровара 2а, довольно высока.

Шигеллы Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60 °С — в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно.

В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Флекснера.

Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно.

Источник инфекции.

Резервуар и источник инфекции — человек (больной острой или хронической формой дизентерии, носитель-реконвалесцент или транзиторный носитель). Наибольшую опасность представляют больные с лёгкой и стёртой формами дизентерии, особенно лица определённых профессий (работающие в пищевой промышленности и приравненные к ним лица). Из организма человека шигеллы начинают выделяться при первых симптомах болезни; продолжительность выделения — 7—10 дней плюс период реконвалесценции (в среднем 2-3 нед). Иногда выделение бактерий затягивается до нескольких недель или месяцев. Дизентерии Флекснера свойственна склонность к хронитизации процесса.

Механизм передачи инфекции.

Бактериальная дизентерия чаще всего передается фекально-оральным путем, например во время ухода за больным, через различные предметы обихода, загрязненные выделениями больного. Пути передачи — водный, пищевой и контактно-бытовой. При дизентерии Флекснера главный путь передачи —вода. Ареал дизентерии Флекснера в основном соответствует территориям, где население до сих пор употребляет эпидемиологически небезопасную воду.Среди мужчин-гомосексуалов заражение может произойти при половых контактах. В странах тропического климата большую роль играют мухи, которые переносят бактерии на продукты питания. Источником внутрибольничных вспышек могут послужить инфицированное молоко и молочные продукты.

Восприимчивый коллектив.

Естественная восприимчивость людей высокая. Дизентерий болеют все, но подавляющую массу больных составляют дети до 4-х лет (60% заболеваемости). После дизентерии Флекснера формируется постинфекционный иммунитет, способный предохранять от повторного заболевания в течение нескольких лет.

Особенности эпидемического процесса ОКИ,

дизентерии

в психиатрическом стационаре

Проведенный ретроспективный эпидемиологический анализ многолетней заболеваемости кишечными инфекциями в одном из крупнейших психиатрических стационаров Санкт-Петербурга позволил выявить некоторые особенности эпидемического процесса ОКИ и наиболее значимой госпитальной кишечной инфекции - дизентерии. Подтверждено, что ведущее положение в инфекционной патологии, регистрируемой в психиатрическом стационаре города, занимают кишечные инфекции. В структуре общей инфекционной заболеваемости они составляют 53,5%. В годы эпидемического неблагополучия по кишечным инфекциям (1991,1992) удельный вес ОКИ превышал 70%. Одна из основных эпидемиологических особенностей заболеваемости острыми кишечными инфекциями в психиатрическом стационаре заключается в лидирующем положении в нем

шигеллезов (дизентерия в суммарной заболеваемости ОКИ составляет 59,1%). Наличие эпидемиологической зависимости между уровнем суммарной заболеваемости ОКИ и шигеллезной инфекцией в стационаре подтверждено путем установления сильной прямой корреляционной связи (коэффициент корреляции r=0,7). За 2 периода анализируемых лет показатели заболеваемости ОКИ составили 16,6 (1991-1998) и 11,5 (1999-

2003) на 1000 выписанных больных, дизентерией – 9,3 и 5,2 соответственно.

Удалось установить, что заболеваемость шигеллезами в психиатрическом стационаре обусловлена двумя основными видами возбудителей – шигеллами Флекснера и шигеллами Зонне. Наиболее высокие показатели шигеллезной инфекции составили: дизентерия Флекснера – 14,7 на 1000 пациентов, дизентерия Зонне – 12,3. Эпидемическое неблагополучие в психиатрическом стационаре, как в отношении шигелл Флекснера, так и в отношении шигелл Зонне, было связано с возникновением внутрибольничных вспышек. Ежегодный (исключение 1992 год) уровень заболеваемости шигеллезом Флекснера несколько превышал заболеваемость, обусловленную возбудителем, которым оказалась шигелла Зонне. В целом за восьмилетний период (1991-1998) уровень заболеваемости дизентерией Флекснера превысил уровень шигеллеза Зонне почти в 2 раза (показатели –

6,1 и 3,2, число зарегистрированных случаев госпитальной шигеллезной инфекции – 531 и 279 соответственно). При этом среди возбудителей дизентерии Флекснера обнаруживались шигеллы 6-ти сероваров 1б, 2а, 2б, 4а, 5б, 6. Ведущим возбудителем дизентерии Флекснера в психиатрической больнице в исследуемый период оказались шигеллы Флекснера 2а. Среди всех заболевших дизентерией Флекснера на долю шигеллеза Флекснера 2а приходилось 94 % (499 случаев из 531).

Выявлено влияние количества заносов дизентерии Флекснера в стационар на уровень внутрибольничной заболеваемости шигеллезами указанной этиологии (r=0,7). Установлено, что в исследуемый период (1991-1998) число заносов шигеллеза Флекснера значительно превышало количество заносов в городскую психиатрическую больницу шигеллеза Зонне (165 случаев против 87). Данный факт является отражением более широкой циркуляции шигеллеза Флекснера в популяции населения города. При дизентерии Зонне не удалось установить выраженное влияние количества заносов этого возбудителя на уровень внутрибольничной заболеваемости шигеллезом Зонне. Необходимо отметить, что внутрибольничная заболеваемость шигеллезами значительно превышала количество заносов дизентерии в стационар (при дизентерии Флекснера – 366 случаев против 165, показатели – 4,2 и 1,9, при дизентерии Зонне – 192 против 87 и показатели 2,2 и 1,0 соответственно). Связано это с несвоевременным осуществлением персоналом комплекса первичных противоэпидемических мероприятий, нарушениями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, главным образом с августа по сентябрь. Исследованиями определено, что заболеваемости шигеллезами Флекснера и Зонне в городском психиатрическом стационаре свойственна неравномерность уровней в течение года. Установлено, что наиболее выражена заболеваемость госпитальной (заносы и внутрибольничные заражения) шигеллезной инфекцией в летне-осенний период (на долю шигеллеза Зонне приходится 62,7% - 175 случаев из 279 и 68,0% - на заболеваемость дизентерией Флекснера (361 из 531случая)). Рост заболеваемости шигеллезами в изучаемом психиатрическом стационаре в летний период оказался связанным с увеличением числа заносов в это время за счет активизации заболеваемости шигеллезами населения Санкт-Петербурга (установлена прямая корреляционная связь, r=0,8-0,9). Уровни заболеваемости и продолжительность сезонного подъема оказались связанными и с количеством внутрибольничных заражений, на возникновение которых заметное влияние оказывают особенности путей передачи, действующие в условиях стационара. Недоукомплектованность в психиатрическом стационаре штатов медицинских сестер и младшего обслуживающего персонала (укомплектованность среднего медперсонала - 30- 40%, младшего – 10-15%) оказалось одной из причин активизации контактно-бытовой передачи дизентерии, обусловившей нарушение проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий и способствующей внутрибольничному распространению инфекции.

Увеличение коечного фонда психиатрического стационара в 70-80 годах (с 900 до 2125 коек) способствовало постоянному перегрузу профильных отделений. Скученность пациентов при длительном контакте между собой и персоналом во время продолжительного стационарного лечения, в свою очередь, не могли не отразиться на своевременности и качестве проведения мероприятий. Последнее также способствовало возникновению внутрибольничных заражений ОКИ лиц, контактировавших с больными в очагах инфекции. Не всегда санитарно- гигиенические условия стационара, условия для обработки рук пациентов и персонала, в силу недостаточного количества раковин, мыла, кожных антисептиков, полотенец, соответствовали санитарным требованиям, что также не могло не сказываться на уровне заболеваемости в нем. Предпосылкой для внутрибольничного распространения кишечных инфекций служило и привлечение в помощь персоналу пациентов психиатрических отделений (в очагах кишечных инфекций пациенты участвовали в проведении заключительной дезинфекции и в уборке туалетов). Таким образом, проводимые в психиатрическом стационаре мероприятия по предупреждению нозокомиального заражения дизентерией контактных лиц, к сожалению, не всегда эффективны, о чем свидетельствуют ежегодно регистрируемые в стационаре очаги внутрибольничной заболеваемости шигеллезами. Так, эпидемиологическое наблюдение за заболеваемостью дизентерией показало, что в ряде случаев имело место позднее выявление источников возбудителей кишечных инфекций (бактерионосителей и больных). Несвоевременная диагностика кишечных инфекционных заболеваний приводила к поздней изоляции инфицированных и заболевших, что создавало угрозу внутрибольничного заражения пациентов и персонала в профильных отделениях психиатрического стационара. Несмотря на возможность соблюдения в изучаемом психиатрическом стационаре дезинфекционного режима, при достаточном запасе современных дезинфицирующих средств, отсутствует гарантия качества организации и осуществления дезинфекции, если в нарушение принятых правил персонал доверяет проведение этого мероприятия пациентам. Внутрибольничные очаги дизентерии (Флекснера, Зонне) регистрировались в мужских и женских отделениях психиатрического стационара. Однако, удельный вес внутрибольничной заболеваемости шигеллезом (в очагах) на мужских отделениях в структуре суммарной заболеваемостиОКИ превышал аналогичный показатель по женским отделениям стационара (14,6% и 10,3% соответственно). Группой повышенного риска возникновения внутрибольничных очагов дизентерии в стационаре оказались пациенты специализированных отделений (психиатрических особо беспокойных, гериатрических, сомато-психиатрических). Еще одним отличием психиатрического стационара оказалось, что эпидемическую опасность для психически больных представляют пациенты с алкоголизмом, зараженные шигеллезной инфекцией за пределами стационара. Так, среди соответствующих контингентов, направленных из приемного отделения больницы в изолятор, их доля возросла с 9,6% (1994-1998) до 26,2% (1999-2003).

Профилактические мероприятия.

В профилактике дизентерии решающая роль принадлежит гигиеническим и санитарно-коммунальным мероприятиям. Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения. Большое значение имеют очистка территории населённых мест и охрана водоёмов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений. Немалую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Большое значение в профилактике шигеллёзов имеет санитарное просвещение.

Гигиенические навыки следует прививать детям в семье, детских учреждениях и школе. Важно обеспечить действенную санитарно-просветительную работу среди населения по предупреждению употребления для питья воды сомнительного качества без термической обработки и купания в загрязнённых водоёмах.

Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определённых профессий (работников пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, ДДУ и др.); при устройстве на такие места работы необходима сдача санитарных минимумов.

Лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергают однократному бактериологическому обследованию.

При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний людей не допускают к работе и направляют на лечение. Детей, вновь поступающих в ясельные группы ДДУ в период сезонного подъёма заболеваемости дизентерией, принимают после однократного обследования на кишечную группу инфекций.

Детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесённого заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, принимают при наличии справки с указанием диагноза или причины болезни.

Мероприятия в эпидемическом очаге.

Больные подлежат госпитализации по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Если больного оставляют дома, ему назначают лечение, проводят разъяснительную работу о порядке ухода за ним и выполняют текущую дезинфекцию в квартире. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры тела при отрицательном результате контрольного однократного бактериологического исследования, проведённого не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, выписывают после 2-кратного отрицательного контрольного бактериологического исследования и допускают к работе по справке врача. Детей младшего возраста, посещающих и не посещающих детские учреждения, выписывают с соблюдением тех же требований, что и для работников питания, и допускают в коллективы сразу после выздоровления.

После выписки реконвалесценты должны находиться под наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. За лицами, страдающими__хронической дизентерией и выделяющими возбудитель, а также бактерионосителями устанавливают диспансерное наблюдение на 3 мес с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенёсшие острую дизентерию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес, а перенёсшие хроническую дизентерию — 3 мес с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении этого срока при полном клиническом выздоровлении эти лица могут быть допущены к работе по специальности. Переболевшие дизентерией дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, детские оздоровительные учреждения, также подлежат наблюдению в течение 1 мес с двукратным бактериологическим обследованием и клиническим осмотром в конце этого срока.

За лицами, контактировавшими с больным дизентерией или носителем, устанавливают

медицинское наблюдение в течение 7 дней. Работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При положительном результате обследования их отстраняют от работы. Детей, посещающих ДДУ и проживающих в семье, где имеется больной дизентерией, допускают в детское учреждение, но за ними устанавливают медицинское наблюдение и проводят однократное бактериологическое обследование.