Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Шаблон истории болезни

.docx
Скачиваний:
102
Добавлен:
18.11.2018
Размер:
29.82 Кб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» Обнинский институт атомной энергетики – филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский Факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Травматология и ортопедия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного {ваш текст}

Клинический диагноз: {ваш текст}

Дата начала курации: {ваш текст}

Дата окончания курации: {ваш текст}

Куратор: студент группы ЛД???-С??? {ваш текст}

Преподаватель: доцент кафедры

хирургических болезней Корнилецкий И.Д.

Обнинск 2018 г.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество: {ваш текст} 2. Дата и время поступления в стационар: {ваш текст} 3. Дата выписки: {ваш текст} 4. Возраст: {ваш текст} 5. Пол: {ваш текст} 6. Профессия и место работы: {ваш текст} 7. Постоянное место жительства: {ваш текст} 8. Кем направлен и как доставлен: {ваш текст}

9. Диагноз при поступлении: {ваш текст} 10. Клинический диагноз: {ваш текст} 11. Заключительный диагноз: {ваш текст} 12. Дата проведения и вид операции: {ваш текст} 13. Исход болезни: {ваш текст}

II. ЖАЛОБЫ

А. Жалобы при поступлении:

{ваш текст}

Б. Жалобы, на момент курации:

{ваш текст}

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNEZIS MORBI)

{ваш текст}

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Развитие больного: {ваш текст}

Трудовой анамнез: {ваш текст}

Бытовой анамнез:{ваш текст}

Половой и семейный анамнез: {ваш текст}

Наследственность: {ваш текст}

Перенесенные заболевания: {ваш текст}

Иммунологический и трансфузиологический анамнез: {ваш текст}

Привычные интоксикации: {ваш текст}

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния больного: {ваш текст}

Сознание: {ваш текст}

Конституция: {ваш текст}

Кожные покровы и видимые слизистые: {ваш текст}

Состояние ногтей: {ваш текст}

Волосяные покровы: {ваш текст}

Состояние питания: {ваш текст}

Состояние лимфатических узлов: {ваш текст}

2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание: {ваш текст}

Осмотр грудной клетки: {ваш текст}

Пальпация: {ваш текст}

Перкуссия: {ваш текст}

Аускультация: определение {ваш текст}

Функциональные пробы {ваш текст}

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: {ваш текст}

Пальпация: {ваш текст}

Перкуссия: {ваш текст}

Аускультация:{ваш текст}

Определение состояния кровеносных сосудов: {ваш текст}

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: {ваш текст}

Осмотр живота: {ваш текст}

Пальпация: {ваш текст}

Перкуссия: {ваш текст}

Аускультация: {ваш текст}

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр поясничной области: {ваш текст}

Пальпация: {ваш текст}

Поколачивание: {ваш текст}

Мочеиспускание: {ваш текст}

VI. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ СТАТУС - описание опорно-двигательной системы (STATUS ORTOPEDICUS)

1. ОСМОТР

{ваш текст}

2. ПАЛЬПАЦИЯ

{ваш текст}

3. АУСКУЛЬТАЦИЯ

{ваш текст}

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

{ваш текст}

5. ИЗМЕРЕНИЯ

{ваш текст}

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ

{ваш текст}

VII. МЕСТНЫЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS TRAVMATOLOGICUS)

В палате:

{ваш текст}

В перевязочной:

{ваш текст}

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

{ваш текст}

Обоснование:

{ваш текст}

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

{ваш текст}

Инструментальные исследования:

{ваш текст}

Консультации специалистов:

{ваш текст}

X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА

Лабораторные исследования:

{ваш текст}

Инструментальные исследования:

{ваш текст}

Консультации специалистов:

{ваш текст}

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

{ваш текст}

Обоснование:

{ваш текст}

XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный ряд:

{ваш текст}

Сравнительная ситуация #1:

{ваш текст}

Сравнительная ситуация #2:

{ваш текст}

Сравнительная ситуация #3:

{ваш текст}

XIII. ЛЕЧЕНИЕ

Дата:

число

месяц

Режим

палатный

постельн.

Стол

Дата: число

месяц

Медикаментозная терапия:

Дата: число

месяц

Хирургические мероприятия:

Операция

Перевязка

Дата: число

месяц

Инструментальн. диагностика: