Конфиденциальность и психоаналитическое отношение

Данная статья является докладом, представленным на 11-й Восточно-Европейской летней психоаналитической школе в Киеве, организованной Психоаналитический институтом Восточной Европы им. Хан Гроен-Праккен, которая прошла 26 июня - 2 июля 2004 г.

Г. Голдсмит доктор медицины, председатель факультета психоанализа Института Новой Англии, председатель Российско-Американского комитета по вопросам образования при Американской психоаналитической ассоциации

На признании конфиденциальности основывались отношения между врачом и пациентом со времен Гиппократа: "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной" ¹⁾. Всегда оставалась в силе первейшая ответственность целителя - перед пациентом, и затем, логически - по отношению к тому, что с пациентом связано, к его частной жизни. Это тем более справедливо для психоанализа и психотерапии, где отступления от конфиденциальности серьезно нарушают медицинский принцип "primum non nocere" - "прежде всего, не навреди". Однако интересно отметить, что обсуждение того, почему так получается, не часто возникает в нашей литературе. Я считаю, что будет полезным сейчас рассмотреть этот вопрос, полезным как для тех, кто только приступил к практике и изучает ее основы (и кто, возможно, жил в обществе, где роль конфиденциальности была искажена политической обстановкой), так и для тех, пусть более опытных, кто мог и не исследовать в деталях теоретический базис этого аспекта нашей работы. В последние годы даже на Западе вторжение третьих сторон в частное дело, каким являются отношения между врачом и пациентом, подвергло испытанию понятие конфиденциальности, и потребовало от врачующих как тело, так и душу, основывать свое понимание этого аспекта терапевтического отношения на более прочном фундаменте, не оправдывая его одной лишь традицией.

Я не буду слишком вникать в этические или правовые аспекты этого вопроса, но займусь аспектами клиническими и теоретическими, надеясь обратится в большей мере к нашим аналитическим Эго, чем к Супер-Эго. Поступая так, я надеюсь показать, что конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики; кроме того, мудрое решение включить ее в базовые правила лечения основывается именно на том, что она является необходимым фактором надлежащей техники.

Дело не в том, что соблюдение аналитиком конфиденциальности сообщений его пациента регулирует психоаналитическое отношение в большей мере, чем практику врачевания тела или другие подобные области. Будучи существенно важными во всех этих занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно. Я исхожу из следующей идеи: тогда как нарушение конфиденциальности в медицинской практике может быть ошибкой, в психоанализе оно ставит под вопрос саму возможность и эффективность процесса лечения. Лечению пневмонии не угрожает срыв, если врач несанкционированно раскрывает касающуюся пациента конфиденциальную информацию (хотя вполне могут пошатнутся отношения между врачом и пациентом). Однако в психоанализе подобные утечки действительно наносят удар по лечению как таковому - попирая нечто неотъемлемое и необходимое в [аналитическом] процессе. Это обусловлено не только этической стороной дела, но и внутренним устройством клинической практики. Длительный опыт работы в области психоанализа показывает, как сформулировал Джонатан Лир, что "…конфиденциальность не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого [аналитического] процесса".^[1]

Прежде, чем мы продолжим, необходимо дать несколько определений. На мой взгляд, конфиденциальность в клиническом смысле относится не столько к идее "секрета", закрытой части данных, но больше к межличностному взаимодействию "доверения", "поверения тайны". Она ближе к соучастию в отношениях [relational sharing], чем к идее о закрытой коммуникации.^[2] В этом смысле она должна функционировать скорее как глагол, чем как существительное. В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте. Я понимаю, что это определение допускает некоторую неопределенность, поскольку не учитывает всех обстоятельств, таких как различие между подразумеваемым и явным санкционированием, раскрытие информации без указания конкретики, раскрытие информации о бывших пациентах, или понимания того, что даже разрешение пациента, его предполагаемая "санкция" на открытие информации, скорее всего, обусловливается бессознательными процессами в переносе (такими как ощущение вынужденности, фантазия о своей особости, или желание угодить аналитику, уступая его или ее просьбам), и т.д. Но может быть, лучше оставить эти нерешенные вопросы для дальнейшего обсуждения, когда мы сможем изучить данную тему более подробно в контексте работы нашего института. Кроме того, хотя меня в основном будет интересовать клинический сеттинг, несколько далее я надеюсь также затронуть темы психоаналитического образования и обучения, публикации клинического материала, а также супервизии, в отношении которых конфиденциальность, возможно, следует рассматривать в другом свете.

Если принять, что сохранению конфиденциальности мешают как внутренние, так и внешние причины (внутренние возникают изнутри клинической ситуации, в связи с напряженностями переноса и контрпереноса; внешние - это давление третьих сторон, таких как суды, требования, налагаемые публикациями и обучением и т.д.), то вначале я хотел бы рассмотреть внутреннюю угрозу поддержанию аналитической рамки [analytic frame], и тем самым - возможности лечения. Задача аналитической рамки - создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационной комнатой, границу в более чем географическом смысле. Конфиденциальность - одна из главных особенностей этой границы; она расширяет [аналитическую] рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом [аналитического] отношения.

Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет [развития] психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить ее роль в размышлениях первых аналитиков. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины тех его 43 пациентов, о которых мы знаем.^[3] Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов, или при упоминаниях в беседе с пациентами о других пациентах, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить множество исключений, о которых мы знаем - в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: "Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма [и] контрпереноса …, но [также] как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, чтo необходимо его пациентам, а с другой - решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа".^[4] Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.

Возможно также, что Фрейд предполагал, что его общение с коллегами или с членами семей пациентов на самом деле принесет пользу лечению. (Вспомните, что психоаналитическая культура в то время только начинала развиваться, и мы сейчас располагаем преимуществом критически судить о том, что происходило в момент "творения", с точки зрения достигнутого позднее.) Фрейд мог верить, что в тех случаях, когда он анализировал коллег по профессии, личная вовлеченность могла быть отделена от профессиональных отношений с ними и другими коллегами.^[5] Далее у нас будет шанс поразмышлять о других причинах такого нарушения конфиденциальности и оценить свои импульсы и способность неуместно или неосторожно раскрывать касающуюся пациента информацию. Но вернемся к истории вопроса: почему бы ни пренебрегал конфиденциальностью Фрейд, в те ранние годы [развития анализа] ее придерживались куда меньше, чем то представляется нам должным сейчас. Лишь позднее накопление опыта в отношении фундаментальной роли бессознательного в психике продемонстрировало, насколько существенны для лечения бессознательные аспекты отношений доверия (и отсюда конфиденциальности) между аналитиком и пациентом, насколько превратности этого чувства доверия влияют на отношения переноса/контрпереноса. Поясню: я говорю сейчас не только об осознаваемой вере в аналитика, в его надежность и компетентность, но и о необходимости понимать различие между таким осознаваемым отношением и бессознательным отношением доверия или недоверия, когда, например, пациент, поддерживающий прочный терапевтический альянс, все-таки способен, по причинам большей частью бессознательным, считать аналитика - в переносе - лжецом или предателем. Пациент может доверять своему аналитику достаточно для того, чтобы каждый день приходить в оговоренное заранее время, но при этом насыщать сеансы гневом, ненавистью и любого рода подозрениями относительно мотивов, поведения и характера аналитика. Однако он "доверяет" аналитику слушать и анализировать, быть контейнером его секретов [confidences] и не мстить. Можно утверждать, что нарушения конфиденциальности вредят лечению, поскольку они размывают для пациента различие между рабочими отношениями доверия и бессознательной динамикой с насквозь конфликтными корнями отношений переноса. Это показывает, как сохранение конфиденциальности выступает индикатором способности аналитика обеспечивать поддерживающее [holding] окружение для аффекта пациента, и подчеркивает тот факт, что конфиденциальность имеет решающее значение для обеспечения сеттинга в периоды сильного негативного переноса.

Когда чувство базового доверия у пациента ненадежно, когда ему трудно умерять и интегрировать любовь и ненависть, ослабление аналитической рамки или пренебрежение ею со стороны аналитика может положить конец лечению, поскольку нарушения будут нивелировать попытки разрешить данную важнейшую задачу развития по отношению к первичным объектам, которая вновь встает перед пациентом в ходе его регрессии. Эта задача требует прочного поддерживающего окружения. Если ситуация лечения дает течь, она уже больше не может служить контейнером.

Хотя Фрейд в своих трудах и не уделил специального внимания конфиденциальности как таковой, его мысли на эту тему мы можем обнаружить в том, что он писал об абстиненции. Сначала абстиненция обсуждалась в его статье "Замечания о "любви в переносе"" (1915) как часть важной триады нейтральности, анонимности и абстинеции, обусловливающей аналитическую технику. Комментарии Фрейда следует понимать как относящиеся не только к обращению аналитика с поведением пациента в анализе, но и к поведению самого аналитика. В этой статье он писал: "Я уже давал понять, что аналитическая техника требует от врача запрещать жаждущей любви пациентке удовлетворение, которого она требует. Лечение должно проводиться в абстинеции. Под этим я подразумеваю не одно лишь физическое воздержание, и тем более не лишение пациентки всего того, что она желает, поскольку, вероятно, больной человек не может этого выдержать. Моя формулировка означает фундаментальный принцип, согласно которому потребности и стремлению пациентки следует позволить у нее сохраняться, чтобы они могли послужить теми силами, что вынудят ее совершать работу и добиваться перемен, а мы должны остерегаться усмирения этих сил с помощью суррогатов".^[6]

В 1919, в докладе "Пути психоаналитической терапии", где он отвечает на призыв Ференци к "активному" лечению, Фрейд возвращается к этой теме, и теперь он еще более категоричен: "Аналитическое лечение должно проводиться, настолько, насколько это возможно, при жестких ограничениях - в состоянии абстиненции".^[7] "Что касается его отношений с врачом, у пациента должны в избытке оставаться неосуществленные желания. Целесообразно запрещать ему именно те удовлетворения, которых он более всего желает и [желание которых] выражает наиболее настоятельно".^[8]

Понятно, что сам аналитик также должен подчиняться правилу абстиненции. Так же, как пациент ограничен в реальном удовлетворении своих переносных желаний, должен, и это важно, быть ограничен и аналитик - это та доля симметрии в отношениях, которую необходимо соблюдать. Аналитик воздерживается от поиска удовлетворений от пациента, которые бы ослабили или разрушили работу над аналитической задачей. Здесь подразумеваются и те удовлетворения, которые происходят от разглашения информации другим, по мотивам, относящимся к особенностям процесса лечения или к самому аналитику. Другими словами, удовлетворения, получаемые от неосторожной болтовни или более преднамеренных нарушений конфиденциальности неуместны не только потому, что они неэтичны, но потому, что они являются знаком (и могут стать причиной) проблемы в лечении. В этих случаях аналитик ставит свою собственную потребность в удовлетворении выше благополучия пациента.

В ходе обсуждения различных видов сопротивления Фрейд писал о пациенте, испытывавшем соблазн уклониться от аналитического курса, и ощущавшем потребность часто говорить о своем анализе с другими людьми: "Скоро вы обнаружите, что пациент изобретает … способы, с помощью которых требуемое может утаиваться от лечения. Он может каждый день обсуждать лечение с близким другом, и в этом обсуждении излагать все те мысли, которые должны были бы рассматриваться в присутствии доктора. Таким образом, в лечении образуется течь, через которую уходит как раз самое ценное. Когда такое случается, пациенту следует без промедления посоветовать относиться к анализу как к тому, что происходит между ним и доктором, и ни с кем не делиться полученными знаниями, независимо от степени близости такого человека или его любопытства…". Хотя сегодня многие аналитики на практике отнеслись бы к этому вопросу менее жестко, и более бы озаботились временной упорядоченностью, импульсами и чувствами, связанными с таким поведением, не запрещая его напрямую (то есть помня о подтексте переносна и сохраняя нейтральную позицию по отношению к самому поведению - не одобряя и не запрещая, но исследуя), тем не менее кажется ясным, что совет Фрейда подразумевает контейнирование и максимизацию аффектов и мыслей для их использования в лечебном сеттинге. Совет его касается также и аналитика. Сама эта идея обсуждалась Хансом Лёвальдом в его работе о неврозах переноса: "Невроз переноса, в этом смысле, является любовной жизнью пациента - источником и основной проблемой его психического развития - возрождающейся по отношению к потенциальному новому объекту любови, аналитику, который отвергает либидинозно-регрессивную вовлеченность ради понимания и достижения [пациентом] более высокого уровня психической организации. С точки зрения аналитика это означает не безразличие и не отсутствие любви-ненависти, но настойчивый отказ от вовлеченности, постоянное действие невовлеченности, что стремится побудить пациента понимать себя в своей вовлеченности вместо того, чтобы сосредотачиваться исключительно, хотя и бессознательно, на объекте".^[9] Вынесение материала анализа за рамки сеттинга можно считать отыгрыванием, лишающим лечение как информации, так и оптимальной фрустрации, необходимой для того, чтобы бессознательный материал нашел вербальное выражение в отношениях переноса. Если по такому пути происходит отыгрывание аналитика в контрпереносе, есть также вероятность, что на его замечания, сколь бы невинными они не казались, может повлиять манера, в которой они воспринимаются, и, возможно, комментируются другими. Таким образом небольшая часть анализа оказывается зафиксированной во внешнем мире, по отношению к другому объекту вне отношения к аналитическому диалогу, который теперь может искажать развивающиеся внутри аналитической диады взаимоотношения переноса-контрпереноса. Здесь мы видим удовлетворение импульсов или идей, которые являются материалом аналитического отношения, а не отношений вне его (не говоря уже о том, что может так оказаться, что человек, с которым общается аналитик, знает пациента).

Здесь мы касаемся другой характерной черты [аналитического] лечения в связи с ролью конфиденциальности, а именно - особого способа использования языка в психоанализе. Слова используются в анализе специфическим образом, который, как и само аналитическое отношение, не имеет аналогов в общественной речевой практике. Граница лечения изолирует и оберегает эти различия, гарантируя защищенность и сохранность аналитического коммуникативного поля. Пациенту необходимо место, где высказывается несказуемое. Мы можем называть свою технику "свободными ассоциациями", но ее цель - позволить "экспериментальное" или "условное" использование языка в поисках значения. Язык отделен от физического действия - он является частью текущего процесса создания значения. Слова - это пробные действия. Пациент экспериментирует (можно даже сказать, что он играет, помня о том, какую функцию выполняет игра для детей) с различными словами, мыслями, чувствами, воспоминаниями, снами, желаниями и вопросами, и ему или ей предоставлено место, где не нужно придерживаться стандарта логики или ответственности. В самом деле, сеттинг устроен так, чтобы оптимизировать именно алогичный материал первичного процесса, раскрываемый свободными ассоциациями, чтобы получить доступ к бессознательным источникам эмоций и поведения. ²⁾ Это совместное создание значения аналитической диадой, и часть добровольной приостановки реальности с терапевтической целью. И все это нуждается в защите аналитического сеттинга, чтобы функция "как если бы" смогла полностью реализоваться в разворачивающемся переносе. Как только мы переступаем границу социальной сферы, где в силе более традиционные свойства языка, речи и значения, где слова ближе к действиям, где они не исследуются на предмет их бессознательных производных и должны отвечать стандартам логики обычной речевой практики, мы теряем сущность [аналитического] процесса и выходим из терапевтического контекста, в котором они произносились.

Интересный подход к этой теме мы находим в работе Арнольда Моделла, посвященной существованию сферы приватного. Он обсуждает парадоксальную природу нашей приватной самости, тот неустранимый факт человеческой природы, что мы являемся отдельными существами, независимыми от других, и нуждаемся в существовании сферы приватного, чтобы поддерживать внутренний гомеостаз. Однако мы растем, развиваемся и проживаем свою жизнь, будучи зависимыми от других. Мы обогащаемся от своего окружения, но сохраняем от него отдельность. Это факт как биологической, так и психологической жизни. В статье "Свои собственные мысли" Моделл расширяет эту тему вплоть до ее соприкосновения с понятием конфиденциальности. Вопрос о сфере частного относится к самой сущности анализа, пишет он: "Собственная мысль [пациента] была проблемой психоанализа с момента его зарождения. Психоаналитическая техника сталкивается с затруднением, стимулируя творческую спонтанность пациента при наличии авторитета и влияния аналитика".^[10] Фрейд признавал эту дилемму, показывая, что усилия, направленные на минимизацию фактора внушения (чтобы не навязывать пациенту волю аналитика) были центральной особенностью психоанализа, отличающей его от всех остальных психотерапевтических подходов. Моделл заключает: "Когда происходит вторжение в приватную самость в результате нежелаемого разглашения, то есть при утрате конфиденциальности, это всегда переживается как насилие [assault] над приватной самостью. Таким образом, утрата конфиденциальности вопрос не только этический, правовой и психотерапевтический, но и прямое насилие над жизненно важной психологической потребностью".^[11]

Оно может переживаться пациентами, особенно пациентами с ранними проблемами развития и дефицитами развития Эго, как садистическое, исполненное ненависти. Когда аналитик совершает подобное действие, сложно объяснять проблему ненависти исключительно проекцией пациента. Скорее здесь мы сталкиваемся с неспособностью аналитика опознать свою идентификацию с бессознательной ненавистью пациента, теперь смещенной в реальный мир путем отыгрывания. ³⁾

Каковы те искушения и слабые места, что могут привести к нарушению конфиденциальности пациента? Выше я говорил о ситуации времен Фрейда, когда энтузиазм и ощущаемая необходимость защитить развитие нового направления, психоанализа могли приводить к опрометчивым поступкам. Однако я полагаю, что спектр возможных причин [этих нарушений] гораздо шире. Предлагаю вашему вниманию список главных, на мой взгляд, их разновидностей. Я разделил их лишь для удобства изложения, понимая, что большинство подобных действий обусловлено комбинацией этих - возможно, также и других - факторов.