С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ 4 ОМ

Факультет: лечебный

Кафедра: Внутренние болезни №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для практических занятий студентов по дисциплине «Внутренние болезни» по специальности 051301 – Общая медицина

Блок «Гастроэнтерология»

Тема: «Хронические гепатиты. Циррозы печени»

Курс: 4

2010 г.

Обсуждена на заседании кафедры

Протокол №___ от «__»_______2010

Утверждена зав. кафедрой

д.м.н, проф. Тукешевой Б.Ш._____________

1. Тема: «Хронические гепатиты. Циррозы печени».

2. Цель: формирование знаний и умений по диагностике, лечению и профилактике заболеваний пищеварительной системы.

3. Задачи обучения:

- изучить этиологию, патогенез и основные клинические проявления хронических гепатитов и циррозов печени;

- закрепить знания и практические навыки по физикальному обследованию больных с патологией гепатобилиарной системы;

- изучить лабораторно-инструментальную диагностику хронических гепатитов и циррозов печени;

- изучить методы лечения и профилактики хронических гепатитов и циррозов печени;

- научить студентов основным принципам диагностики, обследования и лечения больных хроническими гепатитами и циррозами печени;

- совершенствовать навыки межличностного общения и консультирования пациентов.

4. Основные вопросы темы

- этиология и патогенез хронических гепатитов и циррозов печени;

- классификация, клиника, течение, осложнения и прогноз хронических гепатитов и циррозов печени;

- современные методы клинико-лабораторных и инструментальных исследований хронических гепатитов и циррозов печени;

- современные принципы лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Хронические гепатиты

Хронический гепатит (ХГ) – это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос-Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов).

Этиология

1. Перенесенный острый вирусный гепатит (ОВГ). В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из семи форм ОВГ – В, С, D, G.

2. Злоупотребление алкоголем.

3. Аутоиммунные реакции как первопричина ХГ признаются в том случае, если невозможно установить какие-либо другие причины. Как правило, имеется врожденный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

4. Влияние гепатотропных лекарственных средств (парацетамол, салицилаты, антиметаболиты, тетрациклин, оксациллин, амиодарон (кордарон), анаболические стероидные препараты, хлорпромазин, аминазин, хлорпропамид, пропилтиоурацил, новобиоцин, фторотан, транквилизаторы, противосудорожные средства (дифенин, фенацемид), противодиабетические средства (букарбан, хлорпропамид), ацетамифен, изониазид).

5. Генетически обусловленные формы ХГ при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности α1-антитрипсина.

Патогенез хронического вирусного гепатита В (ХВГ-В)

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим организмом. Острый вирусный гепатит В (ОВГ-В) переходит в ХВГ приблизительно в 5-10% случаев (С.Н. Соринсон, 1997).

Основными путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный, половой и от матери к плоду.

При инфицировании вирусом гепатита В возможны различные исходы (Sherlock, 1989):

1. Отсутствие ответа

2. «Здоровое носительство»

3. Острый гепатит, который проявляется в безжелтушной, желтушной и фульминантной формах.

После разрешения ОВГ-В через 4-6 недель от начала болезни HBsAg исчезает из сыворотки крови. Переход процесса в ХВГ сопровождается HBsAg-емией. ХВГ-В может эволюционировать в ЦП, на фоне которого может развиться рак печение.

В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации происходит воспроизведение (размножение) вируса. Именно фаза репликации обусловливает тяжесть поражения и контагиозность больного.

В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве. Фаза интеграции сопровождается становлением клинико-морфологической ремиссии (таблица 1).

Таблица 1. Маркеры вируса гепатита В в репликативную и интегративную фазы развития HBV-инфекции

Маркеры HBV	Фаза развития HBV-инфекции
	репликации	интеграции
1. Сывороточные:
HBsAg	+	+
HBeAg	+	-
HBV ДНК	+	-
Anti-HBc IgM	+	-
Anti-HBc IgG	-	+
Anti-HBe	-	+
2.Тканевые:
HBeAg	+	-
HBsAg	+	+
HBV ДНК	+	-

Сам вирус гепатита В не цитопатогенен в отношении гепатоцита. Развитие заболевания зависит от изменений, происходящих в фазе репликации вируса; характера и выраженности иммунного ответа; выраженности аутоиммунных механизмов; активизации соединительной ткани; в печени и процессов активации перекисного окисления липидов (ПОЛ).

После того, как вирус гепатита В проникает в кровоток, он с помощью белков pre-S1 и S2 проникает в гепатоцит, где происходит фаза репликации вируса, т.е. в гепатоцитах вырабатывается большое количество новых вирусных частиц. В ходе фазы репликации вируса происходит изменение гепатоцитов, в ряде случаев появляются «мутантные гапатоциты», т.е. на поверхности гепатоцитов появляются как вирусные, так и вирус-индуцированные неоантигены. В ответ на это развивается иммунный ответ организма с повреждением гепатоцитов, что и определяет форму ХГ.

При ХГ вирусной этиологии развиваются иммунные реакции, степень выраженности которых во многом зависит от генетических особенностей иммунного ответа, а также от особенностей HLA-системы; в частности наличие HLA B8 предрасполагает к более выраженному иммунному ответу. В настоящее время основной мишенью иммунной агрессии при ХВГ признан HBcAg, на которые направлены цитотоксичность Т-лимофцитов и антителозависимая клеточная цитотоксичность. Наряду с этим огромную роль играет второй антиген HBeAg, который собственно является субкомпонентом HBcAg. Основным видом иммунопатологической реакции, развивающейся по отношению к гепатоцитам, является гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) к HBeAg, HBcAg. В зависимости от выраженности ГЗТ и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов развиваются хронический персистирующий гепатит (ХПГ), который характеризуется слабым иммунным ответом организма на антигены вируса гепатита В, снижением функции Т-киллеров, сохранностью функции Т-супрессоров, и хронический активный гепатит (ХАГ), который характеризуется снижением функции Т-супрессоров, повышением функции Т-киллеров и высокой активностью иммунного ответа. Пусковым механизмом развития аутоиммунных механизмов является дефицит Т-супрессорной функции, что может быть чаще врожденным или приобретенным дефектом.

При ХГ активируется соединительная ткань в печени. Причина активации не ясна, но предполагается, что она вызывается гибелью гепатоцитов, паренхимы печени. Активированная соединительная ткань оказывает повреждающее влияние на интактные гепатоциты, что способствует развитию ступенчатых некрозов и самопрогрессированию активного гепатита.

ПОЛ значительное активируется при ХВГ-В, особенно при ХАГ. В результате активации ПОЛ образуются свободные радикалы и перекиси, которые стимулируют процессы фиброзообразования в печени и способствуют цитолизу гепатоцитов.

Инфицирование вирусом гепатита D, перенесенный острый гепатит D

Вирус гепатита D (дельта-вирус) открыт Rizzett в 1977 г., является РНК-содержащим вирусом. Репликация вируса гепатита D происходит в присутствии вируса гепатита В. HDV встраивается во внешнюю оболочку HBV, состоящую из HBsAg. Вирус гепатита D локализуется в ядре гепатоцита.

Источник инфекции – больные вирусным гепатитом В, одновременное инфицированные вирусом D. Пути передачи D-инфекции такие же, как гепатита В: парантеральный, половой, от матери к плоду.

D-вирус в отличие от вируса гепатита В обладает непосредственным цитопатическим действием на гепатоцит. Заражение вирусом D может произойти одновременно с заражением вирусом гепатита В (коинфекция), но возможна и суперинфекция D-вирусом больного, уже зараженного гепатитом В. В случае присоединения D-вируса к ХВГ-В отмечается его утяжеление, чаще наблюдается переход в ХАГ и ЦП. При присоединении D-вируса к острому гепатиту В, наблюдается его тяжелое, фульминантное течение и быстрый переход в ЦП (циррозогенность HDV).

Инфицирование вирусом гепатита С, перенесенный вирусный гепатит С

Вирус гепатита С идентифицирован в 1989 г. Houghton и соавт. Часто приводит к развитию ХГ, который может прогрессировать в ЦП и гепатоцеллюлярный рак. Переход острого вирусного гепатита С (ОВГ-С) в хронический наблюдается в 50-80%. Вирус гепатита С является РНК-содержащим вирусом. Хроническая инфекция HCV обычно начинается в мягкой форме, однако у 50% больных в течение 10 лет болезнь прогрессирует, у 10-20% - развивается ЦП, менее часто – рак печени.

Пути передачи вируса гепатита С: парантеральный, половой путь, от матери плоду (через плаценту). Существует 2 главных механизма повреждения печени вирусом гепатита С:

- прямое цитопатическое действие вируса С на гепатоциты;

- иммуноопосредованное повреждение печени.

Отличительная особенность ОВГ-С – торпидное, латентное или малосимптомное течение, обычно длительное время остающееся нераспознанным, вместе с тем постепенно прогрессирующее и в дальнейшем быстро приводящее к развитию ЦП с гепатоцеллюлярной карциномой (вирус гепатита С – «ласковый убийца»).

Инфицирование вирусом гепатита G, перенесенный острый вирусный гепатит G

Вирус гепатита G передается парантерально, является РНК-содержащим вирусом, имеющим принадлежность к флавивирусам. В Европе и США заражение вирусом гепатита G встречается у больных ХВГ-В (в 10% случаев), ХВГ-С (в 20 % случаев), алкогольным гепатитом (в 10% случаев), у 20% больных гемофилией (D.Moradpour, H.Blum, 1998). Существенную группу высокого риска зара­жения HGV/GBV-C составляют наркоманы с внутривенным введением наркотиков, среди них инфицировано от 15 до 70%.

По клинической характеристике гепатит HGV/GBV-C также ближе всего к ГС. Его и называют «HCV-подобным гепатитом». ОВГ-G может трансформироваться в ХГ-G, ЦП и, возможно, рак печени.

Схема патогенеза ХВГ

Наследственно-генетическая предрасположенность

ВИРУСЫ

и другие этиологические факторы

Несовершенная иммунная реакция

Недостаточная выработка противо-вирусных антител

Т-лимфоциты не предотвращают инфицирование «здоровых» гепатоцитов

Персистирование вируса

Разрушение инфицированного гепатоцита Т-клетками и антителами

Образование аутоантител к различным элементам гепатоцита

Гистиолимфоцитарная инфильтрация и фиброз портальных трактов

Деструктивные изменения и некроз гепатоцитов

Некроз эпителия желчных ходов

Клинические проявления болезни

Патогенез хронического алкогольного гепатита

- непосредственное токсическое и некробиотическое влияние алкоголя на печень;

- очень выраженное токсическое влияние на печень метаболита алкоголя ацетальдегида (он

в 30 раз токсичнее алкоголя);

- резкая активация под влиянием алкоголя ПОЛ в печени, образование свободных

радикалов, интенсивно повреждающих гепатоциты и лизосомные мембраны, вследствие

чего высвобождаются лизосомальные ферменты, усугубляющие повреждение гепатоцитов;

- образование алкогольного гиалина в гепатоцитах и развитие в ответ на него повреждающей

иммунной цитотоксической реакции Т-лимфоцитов;

- торможение регенерации печени и стимуляции фиброзообразования;

- нередкое сочетание злоупотребления алкоголем и вируса гепатита В или С взаимно

усиливает патогенетическое действие этих факторов.

Патогенез аутоиммунного гепатита (АИГ)

В патогенезе АИГ главное значение имеет образование аутоантител к компоненту гепатоцитов печеночно-специфическому липопротеину, антиядерных антител и антител к гладкой мускулатуре. К развитию АИГ предрасполагает наличие HLA B8, DR3.

Патогенез хронического лекарственного гепатита

Гепатотропные препараты принято подразделять на две группы:

- истинные гепатотоксины;

- гепатотоксины идиосинкразии.

Истинные гепатотоксины в свою очередь подразделяются на две подгруппы: прямого и опосредованного гепатотоксического действия. Гепатотоксические препараты опосредованного действия повреждают печень путем интерференции с каким-либо процессом обмена веществ.

В группе гепатотоксинов идиосинкразии выделяют две подгруппы. Первая подгруппа включает лекарственные вещества, вызывающие поражение печени за счет аллергических реакций по типу ГЗТ, вторая подгруппа включает лекарственные средства, вызывающие поражение печени за счет токсичных метаболитов, образующихся в процессе биотрансформации лекарственных средств в печени.

Классификация ХГ

Современная классификация основана на рекомендациях Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), Desmet и соавт. (1995) (таблица 2).

Таблица 2. Классификация ХГ (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994, Desmet и соавт., 1995)

Этиология	Серологические маркеры и варианты	Степень активности	Степень(стадия) фиброза
1. Хронический гепатит В 2. Хронический гепатит D 3. Хронический гепатит С 4. Хронический гепатит G 5. Аутоиммунный гепатит Тип 1 Тип 2 Тип 3 Лекарственно-индуцированный Криптогенный	1.Фаза репликации (HbeAg-позитивный ХГ) Серологические маркеры: HbeAg, HBcAbIgM, антигены pre-S, ДНК-полимераза, ДНК-HBV 2. Фаза интеграции (HBeAg-негативный ХГ) Серологические маркеры: HBsAg, HBcAbIgG, HBeAb 3. HBeAg-негативный ХГ с сохраненной репликацией вируса (мутантный HBVe-вариант) Серологические маркеры: ДНК-полимераза, ДНК-HBV, HBcAbIgM, антигены рre-S, HBeAb Серологические маркеры фазы репликации: HDV- РНК, антитела к D-антигену IgM и IgG Серологические маркеры фазы репликации: HCV-РНК, HCVcoreAbIgM и IgG HGV-РНК Антитела к ядерным антигенам или к гладкой мускулатуре Антитела к печеночно-почечным микросомам 1 типа, направленные против цитохрома Р-450 11 D6 Антитела к солюбилизиированному печеночному антигену В ряде случаев антинуклеарные антитела и антитела к печеночно-почечным микросомам	Хронический гепатит с минимальной активностью Слабовыраженный хронический гепатит Умеренный хронический гепатит Тяжелый хронический гепатит	Нет фиброза Слабо выраженный Умеренный фиброз Тяжелый фиброз Цирроз печени

Широкое распространение получила классификация ХГ профессора С.Д. Подымовой (1993).

1. Этиологическая:

   0. Вирусный (В, С, D)

   1. Лекарственный

   2. Токсический

   3. Алкогольный

   4. Метаболический:

- при болезни Вильсона-Коновалова

- при гемохроматозе

- при недостаточности а1-антитрипсина

1.6 Идиопатический

1.7 Неспецифический реактивный гепатит

1.8 Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе

2. Морфологическая:

2.1 Агрессивный

2.2 Персистирующий

2.3 Лобулярный

3. Клиническая:

3.1 Хронический активный гепатит вирусной этиологии

3.2 Аутоиммунный

3.3 Персистирующий

3.4 Лобулярный

4. По активности процесса:

4.1 Активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная степень активности)

4.2 Неактивный

5. По функциональному состоянию печени

5.1 Компенсированный

5.2 Декомпенсированный