Epidemiologia_i_profilaktika_zppp

Исход беременности характеризовался частым недонашиванием, преждевременным отхождением околоплодных вод, хориоамнионитом (в родах) и метроэндометритом (в послеродовом периоде). Микоплазмы могут быть выделены из крови рожениц сразу после родов, а также через несколько дней после них. Клиническое течение послеродового сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебрилитета и относительно благополучным состоянием пациенток. Септическое состояние исчезает, как правило, без специального лечения.

При наличии микоплазменной и уреаплазменной инфекций у матери плод может быть инфицирован интранатально. Входными воротами инфекции наиболее часто являются слизистые глаз, ротовой полости, половых органов и дыхательных путей. Однако, самостоятельная роль микоплазм в развитии острых воспалительных процессов дыхательных путей у новорожденных при инфицировании их во время родов невелика и проявляется преимущественно у недоношенных детей. Недоношенные дети инфицированы микоплазмой в 3 раза чаще, чем родившиеся в срок. В случае интранатальной колонизации микоплазмами доношенных детей в постнатальном периоде происходит быстрая элиминация микоплазм.

При внутриутробном микоплазмозе часто развивается генерализованный патологический процесс; поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, нервная система. Внутриутробная микоплазменная пневмония протекает, как правило, в виде инерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркулярными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран.

По данным некоторых исследователей, средняя масса тела новорожденных, инфицированных уреаплазмой, на 500 г ниже, чем неинфицированных. При этом у детей с низкой массой тела часто развиваются хронические заболевания легких (бронхолегочная дисплазия). Смертность таких детей в 2 раза выше, чем неинфицированных. Т погибших детей U.urealyticum может быть выделена не только из легких, трахеи, плевральной жидкости, но и из крови и спинномозговой жидкости, что указывает на развитие генерализованной инфекции.

В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии микоплазм на репродуктивную функцию человека. Бесплодие у мужчин, вызванное уреаплазмами, может быть обусловлено не только воспалительными процессами, но и непосредственным влиянием уреаплазм на сперматозоиды, их жизнеспособность и подвижность. С помощью сканирующей электронной микроскопии показано, что в месте контакта уреаплазмы и сперматозоида происходит слияние и лизис мембраны, что в свою очередь может приводить к потере жизнеспособности и подвижности. Показано также наличие общих антигенов в мембране сперматозоида и U.urealyticum, что часто приводит к образованию антител, повреждающих мембрану сперматозоида.

При исследовании влияния U.urealyticum на сперматозодиды барана in vitro обнаружено увеличение активности ДНКазы и разрушение ДНК сперматозоидов, что может привести к инфертильности или оказать отрицательное влияние на эмбриональное развитие.

У инфицированных M.hominis женщин вторичное бесплодие может развиться в результате воспалительных процессов, как приводящих к нарушению овогенеза, так и препятствующих продвижению яйцеклетки.

Показано, что при длительной персистенции в организме M.hominis и U.urealyticum оказывают влияние на хромосомный аппарат половых о соматических клеток; вызывают различные хромосомные аберрации, разрывы и фрагментацию хромосом, появление новых, не свойственных данному кариотипу вариантов хромосом, полиплодию, а также подавляют митоз. Воздействие на хромосомы лежит в основе тератогенного и мутагенного воздействия микоплазм на плод человека. Угнетение митотической активности приводит к подавлению процесса эпителизации и тем самым к хронизации патологического процесса.

Основные клинические признаки. Инкубационный период заболевания составляет 3-6 нед. Обычно воспалительный процесс в урогенитальном тракте при микоплазменной инфекции выражен не четко и часто не вызывает субъективных ощущений. Различают свежий урогенитальный мико-уреаплазмоз (острый, подострый, вялотекущий) и хронический, для которого характерно малосимптомное течение и давность заболевания свыше 2 месяцев.

Клиническое течение послеродового микоплазменного сепсиса характеризуется внезапным началом без предшествующего субфебрилитета и обычно благополучным состоянием пациента. Чаще всего септическое состояние исчезает без специального лечения.

Сроки персистенции урогенитальных микоплазм после проведения адекватного лечения зависят от наличия штаммов, резистентных к используемым препаратам, состояния иммунной системы и возможности реинфицирования. Антигены микоплазм могут длительное время циркулировать в крови людей, перенесших инфекцию. Известно, что отдельные лица остаются носителями микоплазм пожизненно, не испытывая при этом дискомфорта.

Лабораторная диагностика. Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения является основанием для организации службы эпидемического надзора, а исходя из этого, остро встает проблема методологической стандартизации и обеспечения практических лабораторий необходимыми диагностическими препаратами. Лабораторная диагностика урогенитальных микоплазмозов использует микробиологические, серологи-ческие, иммунологические и генетические методы. Наибольшее распростране-ние получили микробиологический метод, иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигенов и антител, иммунофлюоросценция (РИФ) для выявления АГ в различных биосубстратах и ПЦР. Необходимо учитывать, что в РИФ и ИФА выявляется антиген микоплазм и уреаплазм, а в ПЦР - ДНК живых клеток возбудителя, поэтому метод ПЦР наиболее полезен при контрольноя обследовании пациентов после проведения этиотропной терапии, а также для выявления групп риска.

Для микробиологического анализа берут пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, цервикального канала, периуретральной области. Пробы мочи для выделения микоплазм предпочтительнее брать из утренней срединной порции. Исследованию также подлежат: секрет предстательной железы, ткани абортированных и мертворожденных плодов, сперма.

Достаточно эффективным является применение иммунофлюоросцентного метода.

После проведения этиотропной терапии контрольное обследование проводят через 2 недели. Больные считаются излеченными, если на протяжении 3 месяцев после лечения не удается выделить микоплазмы микробиологически или определить антиген в сыворотке крови или биосубстратах.

Эпидемиологический надзор. Широкое распространение урогенитальных микоплазмозов среди населения, частое бессимптомное носительство являются основанием для организации службы эпидемиологического надзора, особенно за лицами, подвергающимися повышенному риску заболевания: больными простатитом, пиелонефритом, уретритом, бесплодием, а также проститутками и гомосексуалистами. Необходимо контролировать микоплазоносительство у женщин детородного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта неясной этиологии, беременны с неблагоприятным течением беременности.

Профилактические мероприятия урогенитальных микоплазмозов до настоящего времени не разработаны. Скорее всего, эти меры должны быть такими же, как и при заболеваниях, передающихся контактно-бытовым и половым путем.

Мероприятия в эпидемиологическом очаге - не регламентированы.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Определение. Урогенитальный хлаимидиоз - антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя и преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов.

Возбудитель урогенитального хламидиоза - мелкие грамотрицательные коккоподобные бактерии. Морфологически имеют округлые (С.trachomatis, C.psittaci) или грушевидные (С.pneumoniae) формы. Хламидии имеют общий термостабильный родоспецифический антиген липосахарид (ЛПС), который по составу близок к полисахаридам грамотрицательных бактерий, так же как клеточная стенка хламидий по своей структуре сходна со структурой стенки грамотрицательных бактерий.

С.trachomatis характеризуется тропизмом к слизистой оболочке эпителия, при этом инфекционный процесс может происходить в отдельных участках слизистой или распространяться на всю ее поверхность.

C.psittaci и серовар LGU С.trachomatis способны вызывать инфекцию в различных типах клеток, в том числе в моноуклеарных фагоцитах. Характерным является системное распространение инфекции.

Размножение С.pneumoniae происходит в эндотелиальных клетках сосудов, моноцитах и макрофагах. Возможно так же системное распространение инфекции.

Двухфазный жизненный цикл хламидий существенно отличает их от бактерий. Он протекает в цитоплазматической вакуоли и заключается закономерной сменой репродуцирующихся не инфекционных клеток - ретикулярных телец (РТ) и небольших спороподобных элементарных телец (ЭТ). Такие формы хламидий могут существовать как вне-, так и внутриклеточно.

В зависимости от штамма микроорганизма цикл развития хламидий варьирует от 40 до 72 ч. Внедрение хламидий происходит посредством эндоцитоза. Через 4-6 ч. после заражения элементарные тельца вступают в продуктивный цикл развития. Ретикулярные тельца размножаясь образуют внутриплазматические включения-тельца Провачека-Хальберштедтера, названные по имени первооткрывателей хламидий. При определенных условиях (влияние антибиотиков и других трансформирующих агентов) в цитоплазматическом включении могут появляться аномальные формы хламидий, имеющие сходства с L-формами бактерий. При удалении трансформирующих агентов происходит реверсия (нормализация структуры хламидий). Трансформация L- подобных форм хламидий может явиться одной из причин персистенции хламидийной инфекции.

Современные особенности эпидемиологии. Резервуар и источники возбудителя - человек. Особую эпидемиологическую опасность представляют женщины с малосимптомным или бессимптомным хроническим течением инфекции.

Период заразительности источника неопределенно долгий.

Механизм передачи возбудителя - контактный; путь передачи - половой. Возникновение экстрагенитальных форм урогенитального хламидиоза обусловлено переносом возбудителя с отдаляемым из мочеполовых органов на слизистые оболочки глаз, носоглотки загрязненными руками или предметами обихода.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет не вырабатывается, поэтому часты случаи реинфекции.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно. Активизации эпидемического процесса способствуют низкий уровень гигиенической и половой культуры, случайные половые связи, проституция, гомосексуализм. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20-40 лет обоего пола (чаще женщины), ведущие активную половую жизнь.

Основные клинические признаки. Инкубационный период 7-14 дней и более. Для урогенитального хламидиоза характерно отсутствие специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов. Проявления урогенитального хламидиоза достаточно разнообразны: островоспалительные явления, вялотекущий процесс и бессимптомные формы заболевания. Воспалительный процесс в области гениталий развивается после попадания хламидий на те отделы слизистой оболочки, которые выстланы многослойным цилиндрическим эпителием : слизистая уретры, прямой кишки, цервикального канала, где формируется первичный очаг воспаления. В дальнейшем, при отсутствии терапевтического действия на патологический процесс, хламидийная инфекция может перейти на окружающие органы. У больных урогенитальным хламидиозом, как и при гонорее, при переносе возбудителя из половых органов на другие слизистые, могут развиться процессы с экстрагенитальными локализациями (хламидийные коньюнктивиты, проктиты, риниты и др.).

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин и женщин обычно локализуется в уретре, у женщин - в цервикальном канале.

Урогенитальный хламидиоз у мужчин чаще протекает в виде уретрита.

Первые проявления заболевания могут протекать с ярко выраженной клиникой : обильные выделения из уретры, гиперемия, отечность губок. Но зачастую начало клинических проявлений бывает едва заметным 6 скудные выделения без каких-либо субъективных ощущений (торпидное или подострое течение). В части случаев у больных клинические проявления вообще отсутствуют (асимптомное течение). С эпидемиологической точки зрения больные с асимптомным течением заболевания являются наиболее опасны, поскольку из-за отсутствия клинических проявлений и субъективных ощущений долгое время не попадают в поле зрения врачей и являются потенциальным скрытым резервуаром возбудителя инфекции.

К наиболее частым субъективным ощущениям при урогенитальном хламидиозе относятся: зуд в области мочеиспускательного канала, рези при мочеиспускании разной интенсивности, гиперемия губок уретры, выделения из уретры слизистого и слизисто-гнойного характера. Субъективные ощущения у больных при хламидийных уретритах носят менее интенсивный характер, чем при гонорее, а иногда эти уретриты могут протекать бессимптомно.

У 40-60% молодых мужчин выявляются эпитидимиты хламидийной этиологии. Простатиты, вызванные хламидийной инфекцией, хотя и встречаются не так часто как эпитидимиты, но поддаются лечению значительно трудней, а у некоторых больных вызывают необратимые формы бесплодия. Проктиты у мужчин встречаются, как правило, у гомосексуалистов. Установление диагноза везикулита и куперита хламидийной этиологии представляет затруднения из-за технических сложностей в заборе материала. Наиболее частым местом локализации урогенитального хламидиоза у мужчин является уретра.

У женщин, как уже было сказано, первичным очагом хламидийного процесса является цервикальный канал, поэтому наиболее частым проявлением заболевания у женщин является цервицит. При этом выделения из цервикального канала носят слизистый или слизисто-гнойный характер, они, как правило, не очень обильные, часто не замечаются больными и не вызывают никаких субъективных ощущений. Кроме того. Для цервицита хламидийной этиологии характерно образование воспалительного веничка вокруг цервикального зева с возникновением фоликулов, склонность к легкой травматизации и кровоточивости. В силу анатомических особенностей, уретриты у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин и сопровождаются менее выраженной симптоматикой. Проктиты у женщин могут быть как первичным очагом (при анальном сексе), так и вследствие затекания выделений из влагалища в прямую кишку. Клиническое течение хламидийных эндометритов не имеет каких-либо особенностей. Одним из наиболее опасных проявлений хламидийной инфекции у женщин является хламидийный сальпингит в виду того, что он может вызвать непроходимость маточных труб и приводить к бесплодию.

У 40-50% женщин с диагнозом "вторичное бесплодие" при тщательном бактериологическом и серологическом обследовании выявляются признаки хламидийной инфекции.

Одним из проявлений хламидиоза у человека может быть венерическая лимфогранулема. После перенесенного заболевания развивается стойкий постинфекционный иммунитет.

Урогенитальный хламидиоз как моноинфекция регистрируется у 15-25% больных. В большинстве случаев среди смешанных проявлений чаще регистрируется хламидийно-гонорейная и хламидийно-уреаплазменная инфекции, нередки инфекции, обусловленные сочетанием хламидий с гарднереллами и энтерококками. Хламидийный уретрит может явиться одним из симптомов болезни Рейтера в сочетании с артритом и коньюнктивитом. Урогенитальный хламидиоз может явиться маркером многих экстрагенитальных проявлений хламидиоза у человека, поэтому наличие признаков воспаления других органов и выявление хламидиоза в уретре может служить важным моментом выбора правильной тактики лечения таких больных.

Лабораторная диагностика хламидиоза основывается на совокупности нескольких видов исследований:

а) выделение возбудителя или его антигенов (прямое цитологическое исследование);

б) обнаружение антихламидийных антител (серологическое исследование);

в) изоляция возбудителя в клеточных культурах (культуральная диагностика). Одним из самых важных этапов, от которого зависит качественная диагностика хламидиоза, является забор материала. Больным хламидиозом не рекомендуется длительная задержка мочеиспускания. Обильные гнойные выделения могут затруднить диагностику, поэтому в этих случаях забор материала рекомендуется проводить после мочеиспускания. Забор материала проводится разовым зондом с ватным тампоном со слизистой оболочки уретры и парауретральных ходов. При отсутствии выделений вначале проводят массаж уретры, затем специальным зондом берут соскоб. При взятии материала для исследования из шейки матки необходимо удаление слизистой пробки. При цитологическом исследовании при окраске препарата методом Романовского-Гимзы элементарные тельца хламидий окрашиваются в розовый цвет, а цвет ретикулярных тел варьирует от голубого до синего. Ядра клеток имеют вишневый оттенок, цитоплазма нежно-голубая, цвет включений варьирует.

Из серологических методов для диагностики применяются:

а) иммунофлюоресцентный метод с использованием моноклональных антител; б) реакция не прямой иммунофлюоросценции (РНИФ);

в) реакция прямой иммунофлюоросценции (ПИФ);

г) модификация прямого и непрямого иммунофлюоросенцирующего метода.

Одним из точных методов диагностики хламидиоза является изоляция возбудителя в культуре клеток.

Из иммунохимических методов необходимо отметить иммуноферментный анализ (ИФА) - совокупность иммунохимических методик, в состав которых введены флюоросцентные метки. ИФА является высокочувствительным методом и широко используется для выявления хламидий в клинических материалах (мазки, отпечатки, соскобы).

В арсенале врачей появилась одна из наиболее точных методик выявления хламидий - полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая, как и культуральный метод выявлять торпидные, асимптомные формы урогенитального хламидиоза и случаи персистенции возбудителя этой инфекции.

Прием неадекватных доз антибиотиков до проведения лабораторных исследований на наличие хламидийной инфекции может быть ложноотрицательный результат и влиять на качество эпидемиологического надзора.

Профилактические мероприятия включают:

а) активное выявление больных, особенно бессимптомных носителей возбудителя;

б) выявление и обследование половых контактов;

в) полное и своевременное излечение больных;

г) проведение профилактическог олечения;

д) санитарное просвещение населения;

е) использование средств индивидуальной защиты.

На выявленных больных заводится амбулаторная карта, где фиксируются все этапы обследования больного, расследования эпидемиологической цепочки, сведения об обследовании половых контактов больного, данные о проводимом лечении. После установления диагноза на больных заполняется извещение по форме 089/у.

Важным рычагом эпидемиологического надзора за распространением хламидийной инфекции является расширение и качественное проведение профилактических осмотров, особенно в группах риска. К ним относятся женщины с многочисленными половыми партнерами, имеющие в анамнезе различные гинекологические заболевания, мужчины, имеющие множество половых связей, особенно с гомо- и бисексуальным поведением. Следует обращать внимание на обследование бесплодных супружеских пар.

Мероприятия в эпидемическом очаге. Сифилис (впервые выявленный, все формы) входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ; подлежит внеочередному учету в Департаменте госсанэпиднадзора МЗ России. Все больные, бывшие в половом и тесном бытовом контакте с больными урогенитальным хламидиозом подлежат обследованию, а при необходимости лечению. Следует учитывать возможность поражения коньюктивы глаз.

Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.