Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

(краткий курс лекций)

г. Гомель

ИСТОРИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Развитие военно-полевой хирургии представляет собой сложный и весьма поучительный раздел хирургии, изучение которого можно начать с глубокой древности.

Еще в Вавилоне (ХVI век до н.э.- Навуходоносор) существова­ли врачи хирурги, сопровождавшие войска. В войсках древнего Египта имелись учреждения, напоминающие перевязочные пункты.

В древних индийских произведениях (ведах) имеются описания способов лечения раненых, например, обстоятельно изложено удале­ние из тела наконечников стрел, причём упоминается, что металлические наконечники удаляются с помощью магнита (книга Аюрведа «Знание жизни»). Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми нитями и конским волосом.

В древнем Китае при лечении ран применяли отвар женьшеня, при открытых переломах извлекали свободные осколки, выпавшие кишки вправляли и рану зашивали нитями из коры тутового дерева.

В войсках древней Греции имелись специальные военные врачи. Во время Троянской войны среда врачей были хирурги, которые пользовались большим доверием и высоко ценились («опытный врач драгоценнее многих других человеков»).

В древнем Риме на флоте и в каждом легионе имелся врач. На 5-6 легионов разворачивался госпиталь, где работали врачи и "инструментарии" (фельдшера). В войсках Тиберия (14-37 годы н.э.) раненых лечили в специальных лазаретах. Организация оказания хирургической помощи раненым предусматривала элементы самопомощи, и для этой цели каждый солдат носил с собой перевязочный материал.

Оказывали помощь своим раненым на поле боя и скифы ( VII до н.э. и первые века н.э.). Об этом можно судить по изображению на вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба.

В средние века в тех странах, где господствовала католичес­кая религия, хирургия пришла в упадок - согласно догмам католи­ческой церкви хирургия объявлялась греховным занятие. К периоду мрачного средневековая прочно забылось многое из того, что было известно в античной древности, а именно: трахеотомия, наложение лигатуры на сосуды, бальзамические повязки, наложение бинтов на рану, сшивание краев раны.

В странах, свободных от гнёта католической церкви, хирургия продолжала развиваться, поэтому у русского войска и в те отдалённые времена при оказании помощи русским воинам для остановки кровотечения применялся «повраз»-жгут. Для перевязки ран употреблялись "убрусы" - ручные платки, которые еще при Ярославе Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках для эвакуации раненых использовали носилки, волокуши, сани.

Между тем, шли многочисленные войны. К середине ХУ века лук уступил место мушкету. Характер ранений принципиально изменился.

Войны о одной стороны требовали хирургических знаний и помощи, а с другой - способствовали накоплению этих знаний. Причем крохи истины добывались с помощью случая, а случай, как известно, не самый надежный источник знания.

Хирурги ХV-ХVI веков постоянно убеждались, что огнестрельные раны заживают хуже и позже, дают множество осложнений и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали зара­жение ран порохом. Соответственно назначалось «лечение» испражнениями, мочой человека и животных. Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов выжигать их каленым железом или заливать кипящим маслом. Выживали, естественно, самые крепкие. На Руси подход был более гуманным, для перевязки использовались жировые повязки, для которых в аптечках хранилось псовое, диких котов, говяжье, медвежье, змеиное сало.

В период Возрождения (Х1У-ХУ века н.э.) в Западной Европе вновь наметился прогресс медицинской науки. Амбруаз Паре явился первым ученым Запада, который подверг критике многие методы лече­ния ран периода Средневековья. Кто же он?

А. Пара родился в 1517 г. в бедной семье в маленьком городке Лаваль в Бретани. В 16 лет поступил в больницу "Божий приют" (660 г.) учиться на цирюльника. Умер он в глубокой старости (1590) оплакиваемый французской армией и французским народом. Будучи за свою жизнь лейб-хирургом 4 королей, Паре был признак лучшим хирургом своего времени, он по праву считается родоначальником (отцом) современной хирургии.

В 1537 г, (20 лет) будучи в армии ещё цирюльником (не хирур­гом!) после боя при городке Сузе на севере Италии, у А. Пире не хватило бузинного масла для заливки после кипячения ран. Части пострадавших он наложил бальзамические повязки и отметил их благотворное действие. Паре превратил обыкновенный случай в научное наблюдение. С этих пор кончились пытки кипящим маслом. С этих пор начался научный подход к лечению огнестрельных ран. С этих пор началась и слава А. Паре. Он оставил потомкам классические работы по лечению огнестрельных ран, где впервые указал, что особенности огнестрельной раны не в отравлении их порохом, а размозжении тканей. Он доказал, что основа лечения таких ран - в раннем рассечении и создании свободного оттока отделяемого. Введение в практику Д. Перо перевязки сосудов обессмертило его имя. К тому времени хирургия зашла в тупик. Одной из наиболее частых причин смерти раненых было кровотечение, но хирурги не умели,(вернее, забыли) останавливать кровотечение.

А. Пире был удачлив и везуч, руки имел золотые, а главное -голова у него была светлая, ум острый, смекалка- поразительная. Решения он принимал быстро и смело. Он возродил через 15 веков после Цельса перевязку сосудов в ране крепкой ниткой и впервые в мире предложил простое и гениальное решение для остановки кровотечения при ампутациях – предварительная перевязка сосудов на протяжении.

Впервые в истории хирургии Паре сделал удачно в полевых условиях вычленение в локтевом суставе, им предложена масса ортопедических аппаратов для рук, ног, при переломах позвоночника. Кстати, имея двойной перелом голени, он лечил себя сам и весьма удачно. Опыт и знания Паре отражены в полном собрании его сочинений в 25 томах.

Активной хирургической тактики при лечении огнестрельных ран в этот период придерживался итальянский хирург Ф. Плаццони (1622). Он настоятельно рекомендовал не только рассекать все огнестрельные раны, но и иссекать окружающие их мягкие ткани.

В числе хирургов XVI века следует назвать и знаменитого немецкого хирурга Парацельса (1491-1541). Он полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая, что в зашитых ранах «возникает гнилостное истечение и болезнь». К сожалению, в кратком историческом обзоре нет возможности перечислить все известные работы хирургов XVI-XVII веков. Но уместно будет напомнить, что врачей в армиях было мало. Их главная обязанность – забота о здоровье полководца или военоначальника. Организованной помощи раненым солдатам не существовало. Раненых на поле боя можно было лечить, а можно было и не лечить. Только в 1591 году король Генрих IV издал указ об обязательной помощи раненым.

Для хирургической помощи в русских войсках уже в 1616 году в списках Государственного разряда упоминаются полковые врачи, которые имели специальные сумки («монастырки»), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки, иглы, «прыскала»(шприцы», корпия, «зелия» кровоостанавливающие и наркотические.

Посылать с полками лекарей во время войны стали с 1631 года. Вместе с лекарем следовал и «сундук» с лекарствами.

Врачей готовили в лекарственных школах. Их обучали без определённой системы, группами у опытных врачей.

XVII век – прогресс в хирургии не велик в связи с нелёгким социальным положением хирургов.

В России во второй половине XVII века в области военной медицины был сделан шаг вперёд, выразившийся в создании временных госпиталей и упорядочении медико-санитарной службы.

Из военных хирургов XVIII века, занимавшихся лечением огнестрельных ран, должен быть упомянут француз Анри Лендран (1685-1770). Он рекомендовал производить первичные разрезы ран, чтобы расширить узкую раневую щель и предотвратить затяжку раневого отделяемого. Опытным военным хирургом был хирург армии Фридриха Великого Иоган Бильгер (1720-1786), который выступал принципиальным противником ампутации конечностей. Французский хирург Пти, наоборот, применял ампутации почти при каждом огнестрельном ранении. Это также была крайность.

Среди военно-полевых хирургов, которые оставили след в истории этой дисциплины, должен быть упомянут хирург армии Наполеона Пьер Перси (1754-1825). Он ввел во французской армии «передовые подвижные хирургические отряды», предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя.

Большие заслуги в организации помощи раненым принадлежат главному хирургу наполеоновской армии Жану Доминику Ларрею (1766-1842). Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования – перевязочные отряды. Ларрей создал продуманную систему оказания хирургической помощи раненым на поле боя в ближайшее время после ранения, после чего пострадавших передавали в лазареты. Это система срабатывала при победоносных походах. Но она не выдержала испытания после Бородино, когда госпитали французской армии застряли далеко в тылу.

К середине XVIII века в Европе возникает преподавание хирургии в университетах, основываются школы и для полевых хирургов. Это столетие знаменательно и для русской хирургии. Её начальный период связан с Петром 1. По этому поводу интересно отметить, что в русской армии того времени велась борьба с широким применением ампутаций. В воинском Уставе Петра 1 было сказано, что отсечение руки или ноги без доктора или штаб-лекаря не должно быть. 25 мая 1706 года – день рождения русской хирургии – Пётр 1 подписал Указ о создании в Москве за рекой Яузой первого госпиталя и при нём школы для обучения анатомии, хирургии и аптекарской науке на 50 человек во главе со штаб-лекарем Николаем Бидлоо.

В 1755 году был открыт Московский университет, а с 1764 года – медицинский факультет при нём. Университет, а затем Медико–хирургическая академия открытая в Санкт-Петербурге были центрами подготовки военных врачей, которые уже приняли участие в войне 1812 года. По Указам Петра 1 в стране были открыты госпитали, лазареты, аптеки. Выдающимися военными хирургами того времени в России следует считать Ивана Фёдоровича Буша (1771-1843), первого профессора, создателя первой школы русских хирургов, впервые преподававшим на русском языке, первого русского учёного, создавшего клинику, И. В. Буяльского (1789-1866) – одного из самых талантливых учеников Буша, хирурга-виртуоза, хирурга-новатора, предложившего много новых операций, в частности – применившего крахмальную повязку при переломах и вывихах, Е. О. Мухина (1766-1850), о котором дополнительно следует добавить, что именно он определил 14 летнего недоросля Пирогова в университет, а потом способствовал направлению его в Дерпт.

Хирурги русской армии к началу 19 века уже довольно ясно представляли особенности строения огнестрельных ран, о чём отчётливо описано в трудах Я. Вилпе (1806), И. Буша (1814) и А. Чаруковского (1836).

Боле целесообразной и продуманной к началу XIX века была в русской армии и система оказания помощи раненым. Дело в том, что к тому времени ружья стреляли на дальность до 200 метров, дальнобойность пушек не превышала 1000 метров. На полях сражений стали действовать многочисленные войска, исход военной компании уже не мог решаться. Одним, как раньше, сражением. Совершенствование огнестрельного оружия приводило к всё большему и большему числу жертв. И если раньше санитарная служба строила свою работу по системе «лечение на месте», то сейчас стало необходимым как можно скорее освобождать действующую армию от обременяющего её огромного количества раненых. Нехватка боеспособных мужчин также стимулировала более качественное лечение раненых с целью возвращения их в строй.

Как мы уже говорили, огромное количество раненых французов при Бородино буквально похоронили систему оказания помощи раненым во французской армии. В русской армии к 1812 году уже была создана система эвакуации. Все госпитали армии делились на 3 разряда:

1. Перволинейные – для легко раненых;

2. Второлинейные – для увечных, требующих продолжительного лечения, но подлежащих возвращению в армию;

3. Третьелинейные – глубоко в тылу, для раненых, не подлежащих возвращению в строй.

Система хороша, но она, увы, не сработала. Не хватило госпиталей, не хватило для транспортировки подвод, не хватило медиков. В итоге тысячи раненых погибли в Можайске, десятки тысяч были оставлены в Москве под французами.

Как мы уже сказали, введение А. Паре в практику хирургических ран, лигирование сосудов устранило одну их трёх главных преград на пути прогресса военно-полевой хирургии (ВПХ). Но отсутствовали надёжные методы обезболивания операций и профилактики гнилостных (инфекционных осложнений. В этом плане 19 век стал знаменательным.

Для каждого медика-хирурга 19 век – это два эпохальных открытия: наркоз и антисептика. И - Пирогов Н. И.

Обезболивание при операциях – мечта? Сказка? А ведь прежде чем взять ребро у Адама Бог усыпил его! Однако известный французский хирург Вельпо утверждал: «Избежать боли при операциях невозможно, это химера..». Но вот наступило утро пятницы 16 октября 1846 года, когда впервые в мировой практике в г. Бостоне хирург Оуррен с помощью зубного врача Мортона (анестезиолог) выполнили под эфирным наркозом удаление сосудистой опухоли 22-летнему художнику.

Они, как и А. Паре, сумели частный случай возвести в степень закона. В итоге хирургия получила орудие против боли, этого бича, на протяжении тысячелетий превращавшего гуманный труд хирургов в ремесло, сходное с ремеслом палача. Сегодня можно с полным основанием сказать - наркоз, это эпоха в медицинской науке и в частности в ВПХ.

А что же наши герои? Мортон и его учитель Джексон получили премии французской академии, им поставлены памятники, но в результате ссоры из-за приоритета Мортон умер в полной нищете, а Джексон скончался в психиатрической больнице.

Второе открытие века – антисептика. Ещё римский философ Лукреций Кар (1 век до н.э.) выдвинул идею о существовании в природе мельчайших невидимых «семян», из которых некоторые вызывают заразные болезни.

Высказывание Н. И. Пирогова о «миазмах» надеюсь всем вам знакомо, однако системы борьбы с возбудителями гнойных осложнений не было. В то время, когда в Америке проводились первые наркозы, в Вене (1847) венгерский врач Игнац Земмельвейс призывал своих коллег-акушеров смывать с рук ещё невидимую заразу водой и хлоркой. Профессора-медики его не поняли. Земмельвейс был изгнан из клиники, забыт и умер в психбольнице.

Английский хирург Джозеф Листер в 1867 г. разработал антисептический метод, применяемый и при лечении огнестрельных ран. Распыляя карболовую кислоту, он начал буквально топить микробов в карболовом море. И опять мы видим, как вместо отдельных, подчас случайных наблюдений был предложен научно-обоснованный метод. Тем большая заслуга в этом Листера.

Наркоз и антисептика превратили невозможное в возможное, за считанные десятилетия они дали хирургам больше, чем весь хирургический опыт, накопленный прежними веками.

Наконец, XIX век – это время, когда в российском небе взошла пироговская звезда. Н. И. Пирогов (1810 – 1881) – это новая эра в развитии ВПХ XIX века.

О Н. И. Пирогове написаны десятки книг и сотни статей. Вся история русской хирургии разделена надвое Пироговым. До него – начальный период, и после него – когда гением Пирогова русская хирургия оформилась в самостоятельную отечественную школу. Н. И. Пирогов совершил полный переворот во всём, что касается помощи раненым.

Он создал целую отрасль науки, именуемой ВПХ, именно Пироговым было дано название ВПХ той отрасли хирургии, которая изучала вопросы оказания помощи раненым в боевой обстановке. Он разработал научные методы транспортировки и лечения раненых во время войны. Знаменитый хирург Юдин С. С. писал: «Пирогов был самым выдающимся хирургом Европы, а как военно-полевой хирург не имел себе равных в любой стране и всех народов».

Приоритеты Н. И. Пирогова:

1. Первым в мире в целях облегчения страданий раненых на Кавказском фронте (1847 год) применил эфир для оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кстати, в мирное время Пирогов применил эфирный наркоз всего через 2 месяца после его применения в Америке.

2. Впервые в истории военной медицины (1854) использовал гипсовую повязку на конечности как средство транспортной и лечебной иммобилизации. На Западе учение о важности абсолютного покоя для заживления ран было создано значительно позже Луи Оллье (1825-1890). Техника гипсовых повязок для иммобилизации им разработана только в 1872 году.

3. Впервые в истории войн применил женский труд для ухода за раненым в районе боевых действий. В октябре 1854 году женская община сестёр милосердия (28 сестёр) получила высочайшее соизволение и в ноябре она находилась на театре войны в полной деятельности. Это была первая военная община сестёр милосердия не только в России. Но и в Европе. За рубежом пальму первенства приписывают мисс Найтингел, но Пирогов писал, что о мисс Найтингел и «ее дамах высокой души» впервые услыхал только в 1885 году.

4. Он впервые предложил и применил сортировку раненых в русской армии в период Крымской войны (1854-1855 гг.) после чего система сортировки раненых сразу же была принята во всех армиях Европы. Анализируя итоги наблюдений десятков тысяч раненых, он писал: «...на перевязочных пунктах, где скапливается столько страдающих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие...». Он утверждал, что «сортировка раненых по срочному оказанию и объёму хирургической помощи и по показаниям к эвакуации является главным средством предупреждения сумятицы и неразберихи в медицинских учреждениях. Его идея сортировки – этот краеугольный камень его полевой хирургии, принята сейчас во всех армиях мира. Общие принципы организации помощи при массовом поступлении пострадавших, разработанные Пироговым, составляют основу современной военно-полевой хирургии.

5. По инициативе Пирогова в штат войсковой части в 1869 году были введены специальные носильщики.

6. Для размещения раненых после оказания им помощи он первый предложил использовать палатки.

7. Дал классическое описание «травматического шока» и определение войны как «травматической эпидемии».

8. Пирогов высказал догадку о наличии «госпитальных миазм» и во время Севастопольской компании разделил госпиталь на две части: септическое и чистое.

9. Он заложил основные принципы сберегательного лечения раненых.

10. Внедрил обучение само- и взаимопомощи.

11. Описал картину травматического остеомиелита.

12. Он оставил работы об ишемии, коллатеральном кровообращении, тромбозе, эмболии, воспалении.

13. В 1852 году он впервые в мировой практике произвел костно-пластическую ампутацию стопы, став, таким образом, основоположником костной пластики.

Система оказания помощи раненым на войне нашла своё отражение в важнейшем труде «Начала общей военно-полевой хирургии», изданном в 1865 году.

Судьба жестоко обошлась с Н. И. Пироговым. На момент его чествования по поводу его 70-летия он, как опытный хирург-клиницист, твёрдо знал, что обречён. Диагноз был ясен – рак твёрдого нёба. Однако мужество не оставляло его, в ответной речи он пожелал молодому поколению всего лучшего – правды и свободы. В 1881 году Пирогова не стало, но имя его увековечено, а набальзамированное тело и ныне хранится в саркофаге в имении «Вишня» под Винницей.

В истории русской ВПХ должен быть упомянут К. Рейер, который первым использовал в полевых условиях метод Листера. Причём он сочетал антисептику с активной хирургической обработкой ран, что значительно улучшало результаты лечения огнестрельных ран. Активно способствовали пропаганде идей Н. И. Пирогова и настойчиво внедряли в практику антисептический метод Н. В. Склифосовский и Н. А. Вельяминов.

Из других новшеств следует отметить, что Т. Бильрот первым одел врачей в белые халаты, ввел обязательное мытьё рук перед операцией (асептика). В 1899 году в практику хирургов ввели резиновые перчатки.

Таким образом, ко второй половине XIX века ВПХ обогатилась пониманием особенностей огнестрельной раны, взяла на вооружение наркоз и методы антисептики и асептики, получила систему сортировки и лечения раненых. Казалось, неминуемы новые, ещё более значимые успехи. Этим надеждам не было дано сбыться.

В 1876 г. Ф. Эсмарх пришёл к выводу, что рана может зажить асептично, если её прикрыть антисептической повязкой, для чего в этом же году предложил индивидуальные перевязочные пакеты.

Э. Бергман также наблюдал во время франко-прусской войны благоприятные течение пулевых ран, после чего выдвинул положение, что «огнестрельная рана должна считаться практически стерильной». Для ВПХ это был удар ниже пояса.

Ошибочное положение Бергмана надолго затормозило развитие хирургической деятельности на передовых этапах. Основным стал консервативный метод, вернулись к средневековью и придерживались постулата. Что первичная повязка решает судьбу раненого. Как же сказались эти драматические события на дальнейшей организации и лечении раненых?

Как нам уже известно, в период Крымской компании Н. И. Пирогов помимо сортировки применил частичную эвакуацию раненых в тыл (система рассеивания).

1870 год – франко-прусская война – ружья стреляли до 1200 м, пушки – на 3500 м, война состояла из многих сражений, но ещё не было сплошного фронта. В это время начинается систематическая эвакуация раненых в госпитали армейского и глубокого тыла. В русско-турецкую войну 1877-1878 гг. раненые переносились из передовых перевязочных пунктов в главные перевязочные пункты и далее шла цепь этапов эвакуации, расположенных вдоль линии железной дороги до глубокого тыла, откуда началось рассеивание раненых по внутренним округам страны.

Эвакуация осуществлялась не планомерно, а волнами. По мере заполнения госпиталей 1 линии предпринималась массовая переброска раненых в госпитали второй линии.

Таким образом, созданная Пироговым система рассеивания превратилась в 1877-78 гг. в более стройную систему эвакуации. Последняя достигла высшей степени развития в Русско-японскую войну. Отдаление театра военных действий от тыла страны, ограниченные пути эвакуации, частые отступления русской армии и крайний недостаток хирургических кадров (не хватало хирургов даже для мирного времени) требовали решать вопрос о быстрой эвакуации в тыл. Эвакуационная система действовала по принципу «эвакуация во что бы то ни стало» и «эвакуация прежде всего», рассчитывая в основном на спасение жизни легко раненых и раненых средней тяжести, тяжело раненые давали большую смертность. Система не отвергала вообще всякую медицинскую помощь. Главный хирург Р. Р. Вреден требовал выделения раненых которым должна быть оказана хирургическая помощь по жизненным показаниям. Он применил сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочной помощи и пункта направления.

Первая мировая война – стали преобладать тяжелые артиллерийские ранения (75% против 25% пулевых), создавались фронты от моря и до моря, война приняла в основном позиционный характер, изменившийся характер ранений требовал изменения и хирургической тактики и всей системы подачи помощи раненым. Эвакуационная система с отказом от широкой хирургической помощи приводила к резкому повышению смертности и инвалидности в группе тяжело раненых. К началу войны эвакуационная система процветала, принцип Бергмана о первичной стерильности ран не был отвергнут, он исключал необходимость хирургической обработки ран, что «привело к хирургической бездеятельности в войсковом районе» (Е. И. Смирнов). Объём работы передовых медицинских учреждений предопределялся даже их названиями – они назывались перевязочными пунктами. Госпитали «тонули в потоках гноя».

Однако уже первые месяцы войны выявили полную несостоятельность тех принципов, на которых строилась организация хирургической помощи раненым. Во всех армиях воюющих стран начали срочно пересматривать систему помощи раненым, пересмотр хирургической тактики в отношении ранений.

В 1916 году Н. Н. Петров выдвинул тезис и первичном микробном загрязнении всех огнестрельных ран. Французские хирурги Годье и Леметр разработали методику первичной хирургической обработки раны: наряду с рассечением производилось иссечение мертвых тканей. Оставалось дело за выработкой новой системы. Её предложил в 1916 году В. А. Оппель – в виде так называемой «системы этапного лечения». Следовательно, система лечения на месте отжила свой век, а эвакуационная система приводила к губительным последствиям – целью последней было спасение большинства, то есть легкораненых, тяжелораненые или гибли, или становились инвалидами.

Этапное лечение – это такое, которое не нарушается эвакуацией и в которое оно входит как составная часть. Основной принцип его - это требование обязательной своевременной хирургической операции раненому тогда и там, где и когда в этом лечении возникла необхо­димость, то есть принцип максимального приближения квалифицирован­ной хирургической помощи раненому.

Система В. А. Оппеля не отрицала значение эвакуации, а заменя­ла принцип "эвакуация прежде всего" принципом обязательного соче­тания эвакуации о лечением. Эта система этапного лечения оказалась основой для дальнейшей разработки советскими врачами усовершенствованной системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, в ко­торой для оказания специализированной помощи был создан ряд специализированных госпиталей.

Эта система этапного лечения с эвакуацией но назначению с успехом использовалась в период Великой Отечественной войны.

Продолжателями Пирогова в годы Великой Отечественной войны стали И. Н. Бурденко, С.И. Банайтис, А.А. ВишневскиЙ, Ю. Ю. Джанелидзе, С.С. Юдин, Н. Н. Еланский, Е.И. Смирнов и др.

В итого передовые принципы организации медицинской помощи позволили вернуть в строй 72,3% раненых. Это огромное достижение отечественной медицины.

Таковы отдельные исторические вехи, которые привели к оформ­лению ВПХ в самостоятельную дисциплину.

На сегодняшний день она представляет собой науку, которая изучает патогенез, клинику и методы диагностики современной боевой травмы, а также организацию хирургической помощи и лечение на театре военных действий.

ВПХ как наука имеет собственные задачи:

1. Изучение современных средств поражения;

2. Разработка организационных принципов хирургической работы в полевых условиях;

3. Изучение общего воздействия на организм;

4. Изучение методов хирургического лечения на различных этапах эвакуации.

Особенности:

1. ВПХ учит не только как лечить рану (это задача общей хирургии), а разрабатывает способы и методы лечения раненых в условиях боевой обстановки, то есть массовость работы – 1 отличительная особенность;

2. Несоответствие между потребностью в помощи (объём работы) и возможности её оказания (перегрузка этапов);

3. В этих условиях первенствующее значение принадлежит организации работы. «Если в этих условиях врач не предложит ... действовать прежде всего административно, т. е. Организованно, а потом уже врачебно он совершенно растеряется и ни голова его, ни рука не окажут помощи...» говорил Н. И. Пирогов. Поэтому ВПХ – это одновременно и наука об организации хирургической работы в полевых условиях.

4. Постоянная готовность медицинских учреждений к организации работы в самых разнообразных условиях;

5. Зависимость хирургических мероприятий от боевой и тактической обстановки, т. е. в работу вносится не свойственный хирургии мирного времени новый элемент – «сортировка раненых» - т. е. иногда оказывается минимальная помощь, хотя хирургические показания диктуют более расширенные вмешательства;

6. Единство руководства и преемственность – раненые лечатся в различных учреждениях, оно должно проводится соответственно разработанным и утверждённым принципам, с учётом предыдущего и последующего лечения;

7. Принципы ВПХ согласуются с требованиями военной науки, а иногда и подчиняются им (т. е. хирургия приспосабливается к боевой обстановки);

8. Хирург не видит раненого после операции из-за необходимости эвакуации, поэтому лечение нередко избирается с учётом необходимости эвакуации и средств эвакуации (эвакуировать – опорожнять вывоз раненых, больных и всякого рода ценностей с театра военных действий);

9. Несоответствие между необходимым и возможным объёмом помощи вынуждают к этапности оказания помощи. Мера эта, подчёркиваю, вынужденная.

Уже простой перечень этих особенностей наводит на мысль, что очень подобные ситуации в работе медицинских служб могут возникнуть и в мирное время. Такие ситуации действительно имеют место при катастрофах.

Изначальный смысл греческого слова «катастрофа» - резкий поворот, неожиданное событие. По определению комитета ВОЗ, катастрофа – явление природы или акция человека с реальной угрозой для жизни людей и необходимостью помощи извне.

Большинством исследователей принято определение катастрофы как событие любого характера, негативные последствия которого не могут быть преодолены с помощью сил и средств, имеющихся в распоряжении органов местной власти и здравоохранения.

Катастрофа в медицинском смысле – это внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, последствиями которого являются: 1)значительное количество пострадавших, 2)нарушение психики у людей в зоне поражения, 3)дезорганизация системы управления здравоохранением, 4)материальные и людские потери, 5)несоответствие в острой потребности в медицинской помощи и возможностями, имеющихся сил и средств медицинской службы по ее оказанию, 6)значительный социально-экологический или экономический ущерб, 7)необходимость проведения эвакуационно-спасательных работ и ликвидации негативных последствий случившегося.

Наиболее часты природные катастрофы: наводнения (40%), тайфуны (20%), землетрясения и засуха (по 15%). В последние годы увеличилось число и масштабы антропогенных катастроф, связанных с человеческой деятельностью (технологические аварии, крушения), в результате бурной индустриализации, ненадёжности техносферы, ошибок и сбоев в системе «человек-машина».

Последствия землетрясений сопоставимы с ядерным взрывом. Так, в Мессине (1908) погибло 120000 человек, в Японии (1923) – 143 тыс., в Китае (1976) – 242 тыс.

Разрушительная сила стихийных и технологических катастроф сопоставима с военными операциями, а количество пострадавших зависит от типа, ситуации, особенностей предприятия и других обстоятельств.

Для медицины катастроф, как и военной медицины, характерен отказ от «максимальной медицины» для каждого отдельного человека в пользу оказания помощи всем нуждающимся в ней в кратчайшие сроки.

История оказания помощи при катастрофах ведет свой отсчёт от 1 ноября 1755 г., когда землетрясением был разрушен Лиссабон, а погибло около 50 тысяч человек. С этого момента обреченное пассивное ожидание стихийного бедствия сменилось тактикой разработки активных мер, направленных на уменьшение жертв. Во Франции специальные формирования для этих целей созданы в 1964 году. Во многих армия военно-медицинская служба имеет специальные формирования быстрого реагирования. ООН в 1971 году организовало в Женеве бюро координаторов по оказанию помощи в случаях стихийных бедствий. В 1975 году было создано Международное общество медицины катастроф, в 1983 году – Всемирная ассоциация неотложной медицины и медицины катастроф. С 1990 года ООН объявило международное десятилетие борьбы со стихийными бедствиями. Основные задачи: 1)повышение возможностей каждой страны по предотвращению ущерба от стихийного бедствия; 2)создание системы раннего оповещения о катастрофе; 3)разработка соответствующих стратегий.

Такое внимание данной проблеме уделено потому, что в среднем регистрируется еженедельно, за 20 последних лет погибло 3 млн. человек и пострадало около 800 млн. человек. Но отечественное здравоохранение было разбужено лишь землетрясением в Армении (1988), унесшим 25 тысяч жизней и показавшим всю несостоятельность структур Гражданской обороны. До 1988 г. в СССР при авариях и катастрофах применялись два варианта – скрытие факта и неизвестный объём помощи (только по «Голосу Америки») или использование сил и средств медицинской службы Гражданской обороны. Что из этого получилось, мы уже сказали. Только в 1990 г. в СССР издано постановление «О создании в стране экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» (Москва, Новосибирск, Хабаровск, Ташкент, Киев).

Прежде чем перейти к следующему разделу темы, я отвечу на возможно возникший у Вас вопрос: «Зачем нужно это знать?»

Анализ погибших в боевых действиях и при катастрофах показал, что приблизительно треть из них умирает не сразу, поскольку имели совместимые с жизнью повреждения. Анализ данных землетрясения в Армении эти факты подтвердил. Как минимум половину из них при современном качественном оказании первой медицинской или врачебной помощи (устранение асфикции, наложение жгута, транспортной иммобилизации и пр.) можно было спасти. Поэтому знать, уметь и суметь применить полученные знания в подобных ситуациях Ваша обязанность.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Оказание медицинской помощи раненым в военное время осущест­вляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Этап медицинской эвакуации - медицинские пункты и лечебные учреждения, расположенные на путях эвакуации. Объем помощи данно­го этапа - это то лечебные мероприятия, которые могут быть выпол­нена на нем (то ость сумма медицинских мероприятий). Объем работы - это суточная мощность.

Различают: первую медицинскую помощь: доврачебную (фельдшерскую); первую врачебную; квалифицированную медицинскую; специализи­рованную медицинскую помощь. Каждая помощь характеризуется конкрет­ными задачами.

Нужно всегда стремиться, чтобы эвакуировать не последователь­но с этапа на этап, а при возможности доставить их сразу в те уч­реждения, где им будет оказана квалифицированная и даже исчерпы­вающая специализированная помощь.

Важнейшим элементом системы этапного лечения раненых следует считать медицинскую сортировку, т.е. разделение раненых на группы в соответствии с их нуждаемостью в однородных профилактических и лечебных мероприятиях, исходя из медицинских показаний и реального объема помощи на данном этапе, определения очередности и вида транс­портных средств для эвакуации.

Медицинская сортировка должна быть: а) непрерывной, б) кон­кретной, в) преемственной.

Непрерывности заключается в том, что она проводится во всех функциональных подразделениях всех лечебных учреждений, т.е. этапов.

Конкретность - в том, что раненые распределяются по конкрет­ным группам, чтобы наиболее эффективно выполнялись задачи, стоящие перед лечебными учреждениями.

Преемственность - означает, что она проводится с учетом задач следующего лечебного учреждения.

Различают внутрипунктовую сортировку - нуждаемость и очеред­ность поступления раненых и пострадавших в функциональные подраз­деления данного этапа, эвакуационно-транспортную - очередность, вид транспорта и направление эвакуации.

Принципиальная схема сортировки в лечебных учреждениях.

В любом лечебном учреждении или на каждом этапе сортировка начинается на СП и проводится по трем (весьма условным) основным направлениям:

А. I) подлежащих специальной обработке;

2) подлежащих изоляции (инфекционные больные и подозрительные), т.е. опасных для окружающих;

3) не опасных для окружающих - в ПСО или сортировочную площадку.

Б. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи на данном этапе

1) нуждающихся в медпомощи на данном этапе;

2) не нуждающихся в медпомощи на данном этапе;

3)несовместимые с жизнью поражения.

В. По эвакуационным признакам:

I) возможность, целесообразность дальнейшей эвакуации, куда, вид транспортных средств, очередность и способ транспорти­ровки, лежа, сидя и т.д.;

2) подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении;

3) подлежащие возвращению в своз части;

4) нетранспортабельные.

В группе лиц, нуждающихся в помощи на данном этапе определя­ют характер повреждений, срочность вмешательства и в каком подразделении, то есть производят внутрипунктовую сортировку и сразу определяют; операционная 1 очереди, 2 очереди, перевязочная и т.д.

Безнадежным считается лишь пострадавший с явно несовместимыми с жизнью повреждениями, при сомнении - раненых включают в груп­пу нуждающихся в медпомощи.

Сортировка по эвакопризнаку производится, если эвакуация осу­ществляется в два и более лечебных учреждения, при этом определя­ется вид и наименование лечебного учреждения, куда следует эвакуи­ровать раненого.

В лечебных учреждениях, оказывающих лишь 1 врачебную помощь, группа раненых, подлежащих временной госпитализации, не выделяется. Начиная с МСБ любое сортировочное заключение должно быть обязатель­но дополнительно обозначено сортировочной маркой, которая имеет различную окраску и форму.

Первая медицинская помощь

ПМП оказывается на поле боя в виде само-, взаимопомощи или санитаром или другим медицинским работником. Оказание своевремен­ной полноценной ПМП заслуживает особого внимания, о чем было ска­зано выше. Цель ее - спасти жизнь, предупредить тяжелые осложнения, прекратить или уменьшить воздействие поражающих факторов.

ПМП включает; тушение одежды или смеси, попавшей на кожу; освобождение из-под завалов или вынос пострадавшего; временную остановку кровотечения; искусственное дыхание; надевание противо­газа; наложение окклюзионной повязки; иммобилизацию при переломах и обширных ранах и ожогах тканей; введение болеутоляющих средств. Доврачебная (фельдшерская) помощь:

Этот вид помощи оказывает фельдшер или санинструктор вблизи от места ранения или на МПБ.

Он дополняет мероприятия 1 медицинской помощи и включает: мероприятия по борьбе с угрожающими жизни расстройствами, напри­мер шоком (введение обезболивающих и сердечных средств, горячий чай, водка, щелочно-солевые растворы, кислород; герметизирующая повязка при открытом пневмотораксе); проверка и при необходимости исправление или замена ранее наложенных импровизированных жгутов, шин и повязок или их накладывание, если это но было сделано ранее. Особо следует отметить, что фельдшер должен проверить пра­вильность ранее наложенного жгута.

Первая врачебная помощь.

Первую врачебную помощь оказывает врач на МПП. Следует пом­нить, что на МПП не производятся ПХО, полостные операции, полное выведение раненых из шока. В тоже время, это этап, где осуществля­ется по всем правилам стандартными шинами транспортная иммобили­зация, где выполняются, по показаниям, любые новокаиновые блокады, где возможна трансфузионная терапия если нет признаков продолжаю­щегося внутреннего кровотечения. При поступлении раненого со жгу­том врачом решается вопрос об обоснованности наложения жгута.

1 врачебная помощь направлена на: I) ликвидацию угрожающих жизни явлений в данный момент; 2) профилактику тяжелых осложне­ний; 3) обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа.

По срочности оказания мероприятия 1 врачебной помощи разде­ляются на 2 группы: а) неотложные мероприятия и б) мероприятия, которые могут быть вынужденно отложены до прибытия пострадавшего на следующий этап.

А. Неотложные:

1) временная остановка наружного кровотечения (тампонада раны, кровоостанавливающий зажим, лигатура);

2) устранение асфиксии - отсасывание из верхних дыхательных путей, фиксация языка, интубация, трахеотомия (коникотомия), окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, пункция плевры при клапанном пневмотораксе;

3) вливание кровезаменителей, а иногда и крови при большой кровопотере и тяжелом шоке;

4) введение обезболивающих и сердечных средств, антибиотиков, ПСС, согревание, горячее питье;

5) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

6) отсечение конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей;

7) устранение недостатков транспортной иммобилизации;

8) первичная повязка при обширных ожогах;

9) спецмероприятия при КХП и КБП.

Б. Вынужденно отложенное:

1) трансфузионная терапия во всех случаях шока I-II степени;

2) новокаиновые блокады при шоке и для профилактики его.

Полный объем - мероприятия обеих групп, сокращенный объем - частично или полностью отказываются от мероприятий II группы.

При нарушении дыхания мероприятия по устранению асфиксии пер­воочередные, так как без этого другие противошоковые мероприятия становится неэффективными.

При неэффективности ранее наложенной окклюзионной повязки из индивидуального перевязочного пакета, необходима стерильная мазевая или липкопластырная герметизирующая повязка.

Нарастающий клапанный пневмоторакс - распространение подкож­ной эмфиземы или эмфиземы средостения необходима пункция плевральной полости иглой 1,5-3,0 мм, иглу фиксируют липким пластырем.

Снятие повязок для уточнения диагноза не производится, иск­лючительно только при заражении БОВ и РВ.

Работа врачей осуществляется в перевязочной. Стерильные хала­ты обязательны только для сестры.

На этом этапе могут быть оставлены для лечения легкораненые, не нуждающиеся в квалифицированной медпомощи, способные к самостоя­тельному передвижению и подлежащие возвращению в строй в течение 2-3, а также агонизирующие.

Квалифицированная медицинская помощь.

Хирургическая квалифицированная помощь оказывается в МСБ (ОМБ-ах и ОМО-ах) или госпиталях (квалифицированная и специализированная). Следует считать, что МСБ по-прежнему сохранит свое зна­чение главной операционной на войне.

Содержание квалифицированной помощи: устранении последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых, профилактика осложнений и подготовка к эвакуации.

Неотложные мероприятия квалифицированной помощи хирургической - отсрочка их ведет к летальному исходу или крайне тяжелым послед­ствиям:

1) устранение асфиксии и поддержание адекватной вентиляции легких;

2) окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) любой локализации;

3)комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии, травматического токсикоза;

4) восстановление ОЦК;

5)некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения;

6) операции при открытом и клапанном пневмотораксе, ранении сердца;

7) операции при анаэробной инфекции;

8) лапаротомия при повреждении живота, внутрибрюшном разрыве моче­вого пузыря и прямой кишки;

9) декомпрессионная трепанация черепа при нарастающем давлении головного мозга.

Могут быть вынужденно отсроченные мероприятия:

1 подгруппа - это вмешательства, отсрочка которых ведет к тяжелым осложнениям:

1) первичная ампутация при гангрене, отрыве или размозжении конеч­ности;

2) ПХО при заражении 0В, значительном разрушении тканей, переломах костей, повреждении магистральных сосудов;

3) наложение надлобкового свища при внебрюшном разрыве мочевого пузыря;

4) наложение колостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки;

II подгруппа - хирургические вмешательства могут быть вынужденно отсрочены, осложнения не исключаются, но опасность их уменьша­ется при применении антибиотиков:

1) ПХО ран;

2) некротомия циркулярных ожогов, не вызывающих нарушения дыхания и кровообращения;

3) туалет интенсивно загрязненных ожогов;

4) обработка ран лица при лоскутных ранах с наложением пластических швов;

5) лигатурное связывание зубов при переломе нижней челюсти.

Специализированная хирургическая помощь

Она оказывается врачами специалистами в специализированных учреждениях или отделениях. Виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, оторино-ларингологичоская, урологическая, ортопедотравматологическая, легкораненым, торакоабдоминальная для обожженных. Здесь рентгенологическое обследование и в полном объеме все лечебно-диагностические мероприятия.

Профили госпиталей и объем работы определяются конкретными условиями.

При входе в госпитальную базу развертывается сортировочный госпиталь для приемки и сортировки раненых и оказания хирургичес­кой помощи по жизненным показаниям, лечения нетранспортабельных до возможности перевода их в соответствующие лечебные учреждения.

Нейрохирургическая, ото-, офта-, стоматологическая специали­зированная помощь оказывается в госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник.

Раненые в грудь, живот, мочеполовые органы оказываются в со­ответствующем госпитале или в отделении многопрофильного госпиталя.

Переломы конечностей в специализированном госпитале.

Госпиталь для легко раненых - это центр первичной хирургичес­кой обработки ран и специализированного лечения этой категории больных. В него направляют: повреждения мягких тканей (без костей сосудов, нервов); раненых в грудь; непроникающие повреждения глаз; вывихи костей после их вправления (кроме вывихов позвоночника);ожоги II степени, площадь которых не превышает 10%; закрытые переломы ребер без гемоторакса и подкожной эмфиземы; переломы клю­чицы; одной кости предплечья; малоберцовой кости, если они не со­провождаются обширными дефектами мягких тканей; КРП (указанные механические повреждения и облучение, вызывающее легкую степень лучевой болезни).

В госпиталь легко раненых не направляются: остеомиелит, гной­ные затеки, артриты, плевриты и прочие инфекционные осложнения.

Медицина катастроф сегодня - это самостоятельное направление в медицине, представляющее собой систему научных знаний и практи­ческой деятельности, которая опирается на специально созданную организацию и имеет целью всестороннее медицинское обеспечение насе­ления в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

В основу оказания медицинской помощи в случаях катастроф по­ложена система двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения с эвакуацией по назначению:

I этап - оказание мед. помощи в очаге или вблизи его с под­готовкой пострадавших к эвакуации в близлежащие стационарные ле­чебные учреждения;

II этап - квалифицированная медицинская помощь и лечение в стационарных лечебных учреждениях.

Различают 3 периода оказания помощи при катастрофах:

I период (изоляция) - в порядке само- или взаимопомощи осуществляется вынос из опасной зоны, восстановление проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения, наложение повязок, им­мобилизация;

II период (спасение) - спасательные работы проводятся отряда­ми, прибывшими из районов, не пострадавших от бедствия. Разверты­ваются медпункты, осуществляется синдромная диагностика, сортировка, неотложные мероприятия по жизненным показаниям и эвакуация. Длительность периода от нескольких часов до 5 суток;

III период (восстановительный) - на этапе квалифицированной или специализированной помощи проводится восстановительное лечение или реабилитация. Длительность периода от нескольких суток до нескольких месяцев.

Первые два периода - это догоспитальная помощь. Основной вопрос, на который Вы должны ответить при первом контакте с пострадавшим с закрытой или открытой (огнестрельной) травмой, это: "Какие жизненно важные органы повреждены?" Следую­щий, не менее важный вопрос, это определение объема лечебных мероприятий, которые необходимо осуществить немедленно и при любых условиях для спасения жизни и поддержания функции жизненно важных органов. В этот объем помощи на догоспитальном этапе при соблюде­нии принципов медицины катастроф входят:

- обеспечение проходимости дыхательных путей;

- остановка нерудного кровотечения;

- поддержание сердечно-сосудистой системы;

- реанимация, трахеостомия или интубация;

- наложение герметической (окклюзионной) повязки при открытом ПТ;

- дренирование плевральной полости при клапанном или напряженном ПТ;

- иммобилизация ;

- наложение ПШК;

- инфузионная терапия по показаниям (время до 12 мин.).

Как видите, чтобы быть в подобных ситуациях на высоте положе­ния Вы обязаны много знать и, конечно, уметь. Кроме того, для реа­лизации этих качеств Вы должны в нужный момент проявить решитель­ность, ответственность и умение целиком и полностью включиться в действия по спасению жизни пострадавших, не ожидая поступления ру­ководящих указаний свыше.

Введение службы догоспитальной помощи и развитие травматоло­гических центров в США способствовали существенному сокращению летальности при тяжелых повреждениях. Поддержание функции жизненно важных систем сразу после травмы позволяет организму включить компенсаторные реакции. Организму необходимо на первом этапе справить­ся с нарушением проходимости дыхательных путей, экссангвинацией и нарушениями функции центральной нервной системы. После введения службы экстренной догоспитальной помощи летальность в результате травм снизились на 23,9%.

В заключение остается надеяться, что после включения Вас в работу, Вы добьетесь еще лучших результатов.

Раны и их лечение

Существуют реакционные силы, готовые развязать вооруженный конфликт, даже с применением ядерного оружия, как это было 6 ав­густа 1946 г. в Хиросиме. После ВОВ развязано более 150 военных конфликтов. Это - Корея, Вьетнам, Ближний Восток, Латинская Аме­рика, Африка.

Ядерное оружие в настоящее время заняло прочное место в ар­сенале некоторых армий мира. Оно может быть размещено даже в кос­мосе.

Нельзя не сказать так же о химическом оружии, которое нахо­дится на вооружении армий различных стран. Постепенно ведется его совершенствование и накопление. Так, имеются сведения о том, что только на крупных складах химического оружия в штате Калифорния его находится столько, что им можно отравить всех жителей земного шара 33 раза. А ведь эти склады не единственные!

В последнее время появляются сообщения в печати о появлении лазерного оружия.

И все это не для блага человечества, а для того чтобы "надежно" его ликвидировать! Убить того, кто создал это оружие! Где же логика? Вдумайтесь в это!

Как показал опыт ВОВ ведущим видом в структуре санитарных потерь были огнестрельные ранения. Они составляли более 70% от всех повреждений на войне.

Огнестрельное оружие непрерывно совершенствуется, это при­вело к появлению огнестрельного оружия малого калибра с высоким поражающим действием. Нет сомнения в том, что огнестрельное ору­жие будет совершенствоваться и дальше. К чему это приведет?!

Так называемые "шариковые", "ананасные" бомбы, "бомбы-бабочки", парашютные бомбы широко применявшиеся американцами во Вьет­нама, на Ближнем Востоке способна при взрыве давать огромное ко­личество поражающих элементов-шариков, разлетающихся со скоростью до 4 км/сек.

Характерной чертой современной войны является реальная воз­можность одномоментного возникновения массовых санитарных потерь с высоким % комбинированных, множественных и сочетанных поврежде­ний. Так, если во время ВОВ одиночные ранения составляли до 70% от всех огнестрельных ранений, то во Вьетнаме их было всего 15%, в то время как по 2-5 ран имели 51,2%, 6-10 ран - 10%.

Огнестрельная рана будет характеризоваться относительно боль­шей тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканой и органов, а это создаст большие трудности на этапах меди­цинской эвакуации при оказании помощи пострадавшим.

Изучение материалов хирургической помощи в локальных войнах показывает, что результаты лечения современной боевой травмы мо­гут быть лучше, чем в период ВОВ. За послевоенные годы медицина все время совершенствует диагностику и лечение боевой патологии, оказание помощи пострадавшим и т.д. В ВОВ советские медики доби­лись возвращения в строй 72% раненых. Думается, что в предстоящей войне, если она будет развязана, этот процент но будет ниже!

В связи о тем, что во время боевых действий войск чаще всего возникают механические повреждения, то и начнем с их классификации, тем более, что знание ее необходимо для правильного формулирова­ния диагноза и выработки тактики оказания помощи и лечения того или иного ранения.

Боевые механические повреждения бывают:

1) по отношению к покровным тканям: закрытые и открытые;

2) по виду ранящего агента: пулевые, осколочные, от вторичных осколков, от холодного оружия, ранения шариками, стрелками и дру­гого огнестрельного оружия;

3) по ходу раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетированные;

4) по отношению к полостям тела: проникающие и непроникающие;

6) по числу ранений у одного пострадавшего: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные;

6) по виду повреждения тканей: повреждение мягких тканей, с пов­реждением костей и суставов, нервов, сосудов, внутренних органов;

7) по анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди и т.д.

Основой нашего сегодняшнего изложения будет сообщение об ог­нестрельной ране, которая имеет свои особенности, которыми она не похожа на вое остальные боевые механические повреждения и раны другого происхождения.

Прежде всего рассмотрим: «МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ».

Как показывают исследования, проведенные с применением им­пульсной рентгенографии, ускоренной киносъемки, блоков-мишеней, пули и других методов исследования, ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, соз­давая раневой канал причудливой формы. На слайде показан полет пули калибра 5,56 мм в блоке-мишене на удалении 100 м.

Как видно, основная часть пулевого канала представляет собой полость больших размеров, отчетливо видны девиация и увеличение поперечных размеров полости по мере изменения положения пули.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огнестрельном ранения, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подо­бие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Ско­рость движения этого потока зависит от скорости движения снаряда, направления движения потока параллельно траектории полета пули и радиально. Так как пуля имеет цилиндрическую форму, то разрушен­ные ткани в первый момент имеют "трубкообразную" форму с образо­ванием в центральной части полости, в которой возникают кафитационные потоки. При наличии так называемых «ядер» - пузырьков газа и воздуха - они увеличиваются в объеме и, следуя за частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлений, обра­зуют полость, по своим размерам превышающую диаметр ранящего сна­ряда. Эта полость называется "временная пульсирующая полость". Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окружающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. После несколь­ких таких колебаний полости формируется раневой канал. В момент пульсация полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микробному загрязне­нию тканей на значительном расстоянии от видимого раневого канала.

В специальных исследованиях американских ученых установлено, что при стрельбе в дегазированную воду, в которой отсутствуют "ядра", ВПП не возникает. ВПП возникает при ранений ранящими сна­рядами, летящими со скоростью более 300 м/сек и достигает значительных размеров, когда скорость пули 700 м/сек. Размеры ВПП находятся в прямой зависимости от баллистических характеристик, устойчивости снаряда при продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая пропорциональна плотности среды, попереч­нику и площади соприкосновения ранящего снаряда и тканей.

Высокая начальная скорость снаряда в современных раня­щих снарядов обеспечивает им высокую кинетическую энергию, кото­рая вполне достаточна для поражения живой силы на больших расстоя­ниях.

Однако, энергия ранящего снаряда - первый, но не единствен­ный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда.

Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, явля­ется величина переданной энергии поврежденным тканям.

Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не толь­ко обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении.

Что касается повреждения металлическими шариками, то глубина их проникновения в ткани уменьшается при увеличении скорости поле­та, так как основная масса энергии передается тканям сразу. При скорости более 2 км/сек все они оказываются разрушенными и увели­чивают количество "ядер" в раневом канале, поэтому ВПП значительно увеличивается, что обуславливает увеличение зоны повреждения тка­ной при ранении шариками, кроме того, шарики обладая билиардным эффектом при движении создают весьма причудливой формы раневые ка­налы, затрудняя их полноценную хирургическую обработку.

Пули калибра 5,56 мм, обладая небольшой устойчивостью и попа­дая в ткани быстро изменяют свое отношение относительно траектории, отклоняются на большой угол, при этом увеличивается площадь сопри­косновения и соответственно величина торможения, а значит и пере­даваемая энергия.

Кроме того, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит к ее деформации и разрушению.

При ранении пулей 7,62 мм передается 150-200 Дж и раневой ка­нал имеет форму цилиндра. Во время полета пули калибра 5,56 мм те­ряется значительно больше энергии и раневой канал имеет воронкообразную форму с дополнительными каналами.

Кроме того, опрокидывание малокалиберной пули начинается через 90 мм в повреждающихся тканях, передаваемая энергия больше, что обуславливает появление более тяжелых повреждений при ранении пулями с неустойчивым полетом.

Еще одним фактором, обуславливающим поражающее действие ра­нящего снаряда, является время в течение которого передается энер­гия повреждающимся тканям.

Так как при ранении пулями с неустойчивым полотом время мак­симальной передачи энергии еще более сокращается, возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается за несколько миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов.

Само строение тканей и органов влияет на сам характер возни­кающих повреждений. Так в мышечной ткани при прохождении пули с низкой скоростью отмечается незначительное смещение тканей в сто­рону от раневого канала, а при ранении пулей с неустойчивом поле­том ВВП формируется размером в 30 раз больше поперечника пули (166,8 мм) и совершает несколько пульсации в течение 5-10 мсек. Гораздо больших размеров ВПП в ткани печени. При ранении кости возникают осколки ее, превращаясь в "новые" ранящие снаряди со своей траекторией полета и дополнительными раневыми каналами, об­разуя и без того сложные его контуры. Кроме этого, при поврежде­нии кости возникает "эффект фонтана", то есть осколки двигаются не только по ходу ранящего снаряда, не только перпендикулярно ему, но и в обратную сторону. Этот феномен наблюдается во всех случаях ранений высокоскоростными пулями.

Очевидно, что объем поражаемой области может быть различным в каждом конкретном случае, поэтому в оценке поражающего действия определенное значение имеет сопоставление величины переданной энер­гии, размеров пулевых каналов и количества удаленных тканей при хирургической обработке.

О степени тяжести повреждений говорят размеры входного и вы­ходного отверстий при сквозных ранениях и количество иссекаемых тканей при ПХО.

Следует отметить, что при относительно небольших выходных отверстиях степень повреждения тканей по периферии более значи­тельная, чем при больших выходных отверстиях, это происходит по­тому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в пра­вильном положении. Это возможно если отстреливаемый объект нахо­дится на удалении от стрелка до 100 м и толщина отстреливаемого объекта более 10 см.

Подводя итог этому разделу лекции, следует сказать, что для практики ВПХ важны следующие факторы, определяющие тяжесть огнестрельных ранений:

1.Баллистические характеристики огнестрельного оружия:

Скорость полета, Калибр, Длина, Конструкция, Масса, Материал, Способ применения.

От этих факторов зависит

- степень устойчивости пули в полете, - способность к деформации и разрушению.

2. Характер передачи и трансформации энергии:

Равномерность передачи, Направление силы, Время действия, Количество энергии, Мех., физ., хим., биолог. процессы.

От этих факторов зависит

- импульс передаваемой энергии, - размеры ВПП.

3. Характеристика тканей в поражаемой области:

Плотность тканей, Толщина (объем) тканей, Содержание жидкости и газов в тканях, Способность к растяжению, Способность к смещению, сжатию, Степень однородности

От этих факторов зависит

- тяжесть, степень и неравномерность повреждения.

Таким образом, тяжесть ранений и степень повреждения тканей определяются не калибром пули в ее первоначальной скоростью, а те­ми факторами, которые обусловливают ее устойчивость при каждом конкретном ранении, а так же количеством переданной энергии и ее трансформацией в тканях.

Теперь остановимся на ОСОБЕННОСТЯХ СТРОЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ.

Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и др. Собственно канала при современных огнестрельных ране­ниях может не быть, так как образующийся дефект тканой заполнен тканевым (раневым) детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры, уменьшаются и, в следствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как прави­ло, не прямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет опреде­ленную степень смещения относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих фак­торов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны* Наступающим после ранения смещением тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно контуры раневого канала имеют более простое строе­ние и выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раневого канала связаны еще и с тем, что пов­реждение тканей имеет неравномерную протяженность, и степень жизнеспособности их даже на одном и том же уровне от стенок раневого канала различна. Так по различают три зоны раневого канала (таблица зон).

I-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

II-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

III-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и иннервации тканей.

Зоны во многом носят условный характер. Как показали исследо­вания Давыдовского в зоне некроза, а тем более в III зоне ткани пов­реждаются неравномерно, т.е. некроз имеет очаговый характер. Прог­нозировать жизнеспособность тканой в III зоне невозможно, так как она может восстановиться, а может и не восстановиться.

Развитие вторичного некроза в III зоне зависит как от местных изменений, обусловленных развитием отека, сдавленном мышц в фасциальных футлярах, нарушенном внутриклеточных окислительно-восста­новительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции.

Ранения шариками наносят множественные ранения, характеризую­щиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно раз­личимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шариков в тканях имеет ряд особенностей. При низких ско­ростях полета, когда сохраняется форма шарика, они, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости) тотчас изменяют направление движения, поэтому раневой канал, имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненоважных органов, а повреждение тканей за пределами раневого хода выражены умеренно.

При высокой скорости полета шарик подвергается деформаций в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т.е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны, возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые ранения.

Ранения стреловидными элементами характеризуются множествен­ностью (10-12), большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей элементы наносят точечные раненая полых органов, в последующем приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающие свойствам близки к осколкам боевых снарядов.

Многие ранения, получаемые в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб сочетаются с общим и местным воздействием ударной волны, в результате чего, кроме видимых повреждений могут возникать закрытые травмы, которые по тяжести течения могут превосхо­дить открытые. Отмечаемая в настоящее время тенденция к увеличению мощности взрывного действия боеприпасов повышает роль ударной волны как поражающего фактора.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются: I) большим разнообразием ранящих снарядов; 2) образованием дефектов тканей в области раневого канала; 3) сложностью строения его; 4) не­равномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по пе­риферии от него; 5) наличием омертвевших и омертвевающих тканей; в) инородными телами в раневом канале; ?) микробным загрязнением; 8) сочетанным повреждением различных органов и тканей; 9) выраженным общим воздействием на организм раненого.

Следующий раздел нашей лекции посвящен вопросу оказания ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь): повязка, ан­тибиотики, остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация.

МПБ - улучшение и дополнение 1-й медицинской помощи или ее выполнение.

МПП - 1-я врачебная помощь: перевязать только промокшие повязки (не остановленное кровотечение), "транспортная ампутация" и т.д.

медБ (ОМО) - хирургическая обработка ран.

Немного истории по этому вопросу.

Обработка ран в различные века выполнялась по разному, но она всегда соответствовала теоретическим воззрениям и практическим навыкам своего времени. Так врачи Древнего Египта промывали рану вином, сближая края их липким пластырем или сшивали. Им же принадлежит попытка анестезии.

Гиппократ в V веке до н.э. применил алкоголь при 1-й обработке ран. Сшивание краев раны и ее дренирование откосится к 1177 г. и принадлежит Роджеру из Солерно. Он же рекомендовал рассекать гнойные раны и прижигать их. В 1350 г. Николай Флорентийский впервые применил иссечение ран, т.е. ту самую операцию, которая через 548 лет будет проверена в эксперименте и описана, немцем Фридрихом.

В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург получил своего первого пациента с невидимым дотоле повреждением. Так как огнестрельная рана считалась отравленной порохом ее обрабатывали кипящим маслом и только несколько веков спустя Амбруаз Паре заменил обработку огнестрельных ран кипящим маслом - наложением масляных бальзамических повязок. Вот что об этом пишет сам

Амбруаз Паре в своих трудах, изданных в Парижа в 1575 году: "В год господень 1536 Франциск, король Французский, за свои деяния на стезе мира и войны, признанны Великим, двинул могущественное войско через Альпы, дабы вернуть себе Турин и близлежащие земли. Я был хирургом в армии короля. Случилось однажды, что из-за вели­кого множества раненых мне не хватило кипящего масла. Все раненые находились на моем попечении и оставить их без помощи я не мог, и потому применил состав из яичного желтка, розового масла и скипидаре. Всю ночь я не сомкнул глаз, все боялся, что повязки мои окажутся негодными. Я уже думал, что не застану живыми моих больных, что яд, который я не выжег горячим маслом, убьет их! И едва забрезжил рассвет, как я уже был на ногах. Осмотрев раненых, я, однако, увидел, что те, кого я перевязывал пользуясь моим новым снадобьем, избавлены от мучительной боли, выспались и отдохнули, и раны их не были припухшими и не показывали признаков воспаления. Те же коим было проведено прижигание маслом, страдали от боли, лихорадки и бредила, и вся область вокруг раны была у них воспалена. Итак, испытавши мой метод много раз на других пациентах, я укрепился в мысли, что никогда не следует прижигать огнестрельные раны.

Пьер-Жозеф Дезо (1744 - 1795) стал основоположником ПХО ран. Он сформулировал принцип, на основании которого все мертвые ткани подлежат иссечению. Его ученик Жан-Доменик Ларрей (1766 - 1842)проводя радикальную ПХО ран слишком часто ставил показания к первичным неоправданным ампутациям конечностей.

В 1761 г. в Санкт-Петербурге издано первое руководство для военных хирургов, написанное штабным лекарем Шейным М.И. в котором в частности говорится: "При огнестрельных ранах рекомендуется рас­сечение и удаление всего, что в ране увязло. Надобно рану шире разрезать, чтобы пули и прочее в ране остановившееся свободно туде же, откуда что пришло, выпасть могло или бы лекарь без трудности выта­щить мог. Да и не для того одного раны шире делать надлежит, но и для предосторожности от вожжеления (воспаления)". И дальше он пишет: "Рана заживать же может, доколе не будет чиста. Чего ради прежде всего надлежит вое излишнее вон взять, что в рану попало или из нее самой произшедшее в ней держаться будет (некроз)... Сшивать рану надобно свежую, кровавую рассеченную... А в ране, которая будет при­шиблена, гноиста или ядом будет попорчена - сшивание не годится".

Как видите рекомендации очень современны, хотя и датированы серединой 18 века!

В 1859 году зав. госпитальной хирургической клиникой Московс­кого университета проф. Новицкий в своей диссертации защищал следую­щие принципы:

1. ПХО ран должна проводится в первые 24-36 часов после травмы;

2. Необходимо при обработке удалить все нежизнеспособные ткани и инородные тела;

3. После тщательного гемостаза рекомендуется наложить глухие швы;

4. Важно общее лечение раненого.

В период 1-й мировой войны 1914-1918 гг. с увеличением числа осколочных микробнозагрязненных ранений, появилась необходимость пересмотреть прежние принципы лечения ран. Однако в это время не было выработано единой точки зрения на хирургическую обработку ран, многие хирурги за вовсе не проводили. И только во время ВОВ благо­даря работам и усилиям проф. Оппеля, Бурденко, Смирнова проведение ПХО раны стало обязательным при огнестрельных ранениях в условиях дивизионным м.п. на удалении от линии фронта 6-10 км. Применение первичного шва после ПХО раны было запрещено специальным приказом Министерства Обороны! '

Хирургическая обработка раны и сегодня является наиболее эф­фективным средством лечения раненых и профилактики инфекционных осложнений.

Итак, что мы понижаем под ПХО ран?

ПХО раж- это оперативное вмешательство, направленное на соз­дание оптимальных условий дли заживления раны, профилактики инфек­ционных осложнений (программа минимум), восстановление анатомичес­ких взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функ­ции (программа максимум).

По срокам выполнения ПХО делится на:

1) раннюю - до 24-х часов;

2) отсроченную - через 24-48 часов под прикрытием АБ на предыдущих этапах;

3) позднюю - сделанную после 48 часов, даже при наличии явлений начинающегося воспаления.

При некоторых огнестрельных ранениях показания ж ПХО ран от­сутствуют (25-35% всех ранений):

- сквозные пулевые без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, кровотечения;

- пудовые и мелкоосколочные ранения груди (та же + без пневмоторакса);

- поверхностные;

- множественные, кроме тех, которые угрожают жизни раненого;

- при шоке, кроме тех случаев, когда операция нужна по жизненным показаниям;

- не обрабатывают у агонизирующих.

К технике обработки раны должны предъявляться самые высокие требования. Это одна из сложнейших операций во всем арсенале хирургических манипуляций. "...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответствен­ная операция..." (Юдин С.С., 1943).

В чем задачи первичной обработки раны?

I. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены.

2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков нужно превратить в гладкую, резаную.

3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины и т.п.) и отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева и т.д.).

4. Части размятых или имбибированных кровью мышц, свободные отломки костей должны быть удалены.

5. Следует провести тщательную остановку кровотечения из рассеченных сосудов.

6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно направить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспечен надежный и относительно долго действующий отток (раневой дренаж).

7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после радикального иссечения пострадавших тканей восстанавливается целость всего, что было повреждено: костей, нервов, сухожилий, мышц, внутренних органов, кожи.

8. Если кожная рана окажется слишком большей для наложения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и подходящим пластическим способом.

9. После операции необходима иммобилизация поврежденной части тала.

С.С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указания о раз­мерах иссечений при первичной хирургической обработке ран, очень трудно. Он указывал, что мало понять и осознать принципы, мало знать типографию тканей, мало научиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на глаз различать степень и характер повреждений тканей.

Итак, операция ПХО раны состоит из трех этапов: рассечения, иссечения и восстановление целости здоровых частей. При этом необходимо превратить случайную рану в рану чистую и правильной формы.

Рассмотрим технику ПХО ран:

Слайд-фильм:

- рассечение и его цель: кожи, апоневроза, мышц;

- определение жизнеспособности различных тканей;

- обработка костной раны: удаление осколков (мелких, загрязненных, свободнолежащих), какие осколки оставляются;

- иссечение мышц, установление их жизнеспособности;

- иссечение апоневроза, значение этого для дальнейшего лечения травмы;

- широкое иссечение подкожной клетчатки (пластика по Красовитову);

- особенности иссечения кожи в зависимости от локализации ранения. Показания к наложению первичного шва;

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном ле­чении;

- при возможности оставить для лечения раненого под наблюдением этого этапа;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

Огнестрельная рана чаще всего должна быть не ушита, а чаще применяются первично отсроченные швы (на 4-5 сутки, до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны).

Если рана нагноилась, то ее ведут открыто, и применяют вторичные швы:

- вторичные ранние (через 1-2 недели, на грануляции);

- вторичные поздние (при омозолелых краях раны, после ее предва­рительного иссечения).

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ.

Эти устройства обладают большой убойной силой и способны при­чинять значительные повреждения. Такие повреждения характеризуются множественностью, обширностью, сопровождаются массивной кровопотерей и тяжелым шоком. Чаще повреждаются нижние конечности, нередко с отрывом сегментов. Распространяющаяся взрывная волна по межфасциальным пространствам по ходу сосудов или нервов приводит к повреждению сосудов и нервов на значительном удалении от раны, расслаивает мягкие ткани, разрыву сосудов, множественным паренхиматозным кровоизлияниям.

Взрывная волна при этом часто повреждает внутренние органы. Диагноз устанавливается при тщательном всестороннем обследовании всех органов и систем грудной клетки, брюшной полости, таза, че­репа. Необходимо пальцевое исследование прямой кишки и наблюдение за мочой для выявления хотя бы макрогематурии. Дополнительные исследования: пункция плевральной и брюшной полостей в сомнительных случаях установления диагноза проводится на этапе квалифицированной помощи, а рентгенологические исследования - в госпиталях.

Особенностью оказания помощи раненым минно-взрывными устройствами является одновременное проведение полного обследования раненого с проведением инфузионной противошоковой терапий. Если выявлена патология в одной из полостей, то операцию проводят немедленно на фоне противошоковой терапии. В этом случае оперативное вмешательство является основным противошоковым мероприятием.

ПХО ран конечностей (если они изолированные) проводят только после выведения больного из шока, при стабилизации А/Д а только под общим обезболиванием. При отрыве сегментов конечностей чаще проводят гелкативный метод ампутации с типичной обработкой сосудисто-нервных; пучков и последующим открытым ведением раны, без формирования культи, которая проводится только после полного очищения раны от вторичных некрозов. Нередки в этих случаях вынужденные реампутации.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

В СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЕ.

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и возгорании боевой техники.

В Великую Отечественную войну ожоги составляли менее 1% от всех повреждений. В современной войне их ожидается 75-88%. Полигоном испытания зажигательных смесей была война в Корее. В мирное время в США ежегодно получают тяжелые ожоги около 2 млн. человек, из них умирает от осложнений 12000 и около 50ооо становятся инвалидами. В нашей Республике ежегодно происходит 6-7 тыс. пожаров, которые уносят 230-280 жизней, а ущерб от пожаров в 1993г. составил 214 млрд. руб.

Согласно классификации, принятой на 27 съезде хирургов СССР по глубине поражения ожоги делятся на:

ПОВЕРХНОСТНЫЕ:

I степень - гиперемия и отечность кожи;

II степень - гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, образование пузырей;

III-а степень - частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы и её придатков (возможна саморегенерация);

ГЛУБОКИЕ:

III-б степень - полная гибель кожи, самостоятельная регенерация не возможна;

IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей (мышц, сухожилий, кости и т.д.).

Для прогнозирования дальнейшего течения ожога и с целью полноценного оказания помощи и лечения пострадавшим, кроме знания глубины ожога необходимо знать и его площадь.

Определение площади ожоговой поверхности в полевых условиях проводится методом "ладони", методом "девяток", методом В.А.Долинина (метод резиновых отпечатков, который имеет ограниченное примене­ние, особенно, в полевых условиях).

Прогноз течения ожоговой болезни может проводиться по методу "сотни": площадь ожога в % + возраст пострадавшего. Если сумма этих величин = 80 - прогноз благоприятный; 80-100 - прогноз сомнительный; более 100 - неблагоприятный.

Ожог дыхательных путей (афония, сухой кашель, обгоревшие волосы у носовых ходов, признаки дыхательной недостаточности и др. приз­наки) по тяжести приблизительно равен 10-15% глубоких ожогов, т.к., нередко возникают и поверхностные и глубокие ожоги, возникает необходимость в пересчете и приведении показателей в единую систему. При этом знают, что 1% глубоких ожогов равен 3% поверхностных. Ожоговая болезнь или общая реакция организма на воздействие высокой температуры, возникает при 10% глубоких или 20% поверхностных ожогов. В её течении различают 4 периода:

• ожоговый шок;

• ожоговая токсемия;

• ожоговая септикотоксемия;

• период реконвалисценции.

При ожогах 1-й ст. более 50%, 1-Ша ст. более 20%, при глубоких ожогах более 10% возникает ожоговый шок. Патогенез его отличается от травматического шока и может быть представлен в следующем виде: в результате ожога возникает плазмопотеря через поврежденную кожу и нарушение электролитного обмена вызывает отек в области поражения. Это приводит к снижению объема циркулирующей крови, как видно, за счет потери её жидкой части, т.е. развивается гемоконцентрация, гиповолемия. Нарушение гемодинамики, баланса электролитов приводит к гипоксии с развитием ацидоза и тяжелым расстройством функции почек и печени. Болевой синдром не имеет первостепенного значения при этом.

В течение ожогового шока различают следующие фазы:

Фаза компенсации характеризуется возбуждением, эйфорией, сохранен­ным сознанием, артериальное давление либо находится на нормальном уровне, либо несколько повышено, пульс и ЧДД учащены. Длительность фазы до 6 часов. После чего наступает светлый промежуток (фаза мнимого благополучия).

Фаза декомпенсации - продолжительность её от I до 2 суток. Характеризуется угнетением (торможением, вялостью, сонливостью) психо-эмоциональной сферы, бледностью кожных покровов с цианозом, резким снижением диуреза (до анурии), артериальное давление может снижаться, пульс учащается, становится слабым, температура тела снижается до 35°, в периферической крови выявляется гемоконцентрация.

Фаза стабилизации - наступает спустя 2-3 суток и характеризуется появлением тенденции к улучшению общего состояния больного, стаби­лизацией гемодинамики и функции почек.

По степени тяжести ожогового шока различают:

I степень (легкая) - возникает при ожоге IIIб - IV ст. площадью до 20%. Характеризуется нормальным диурезом, отмечается только его кратковременное снижение не более чем на 50%. Артериальное давление не изменяется. Электролитный баланс не нарушается.

II степень (тяжелая) - возникает при глубоких ожогах площадью 20-40%. Характеризуется психо-моторным возбуждением пострадавшего, тошнотой, рвотой, нестабильным А/Д, суточный диурез около 600,0, почасовой - 15-20 мл. Выраженная гемоконцентрация, высокая азотэмия и ацидоз.

III степень (крайне тяжелая) - возникает при глубоких ожогах более 40% Характеризуется заторможенностью пострадавшего, олиго-анурией (5-10-15мл, мочи/час). Моча темно-бурого цвета, с большим осадком и запахом гари. Выраженная азотемия, гемоконцентрация, гиповолемия, ацидоз.

Достоверными клиническими критериями выхода больного из шока являются повышение температуры тела до субфебрильных цифр, полиурия из-за разрешения отека, нормализацией гемодинамических показателей и электролитов крови. Этот период по длительности зависит от тяжести шока и в военное время его необходимо использовать для дальнейшей эвакуации пострадавших.

0жоговая токсемия развивается как результат интоксикации продук­тами распада белков, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами. Клинически проявляется интоксикационным синдромом и в зависимости от площади и глу­бины ожога длиться 2-14 суток и окончание её совпадает с нагноением ожоговой поверхности.

Ожоговая септикотоксемия - это своеобразная токсико-резорбтивная лихорадка (см. раневую инфекцию), продолжающаяся при ожоге 4-5 недель.

Период реконвалисценции характеризуется улучшением общего состояния пострадавшего, заживлением ожоговой поверхности, возникновением возможных местных и общих осложнений.

При ведении боевых действий в настоящее время нередко применяются зажигательные смеси для поражения живой силы и техники. В настоящее время наибольшее распространены напалм и пирогель. Температура горения их 800 - 3000 С. В очаге применения напалма действуют следующие поражающие факторы: -пламя горящей огнесмеси; - инфракрасное излучение; - высокая температура; - дым; - токсические продукты горения; - психологический эффект применения огнесмесей. Особенности ожогов от напалма: - возникают чаще глубокие ожоги: - поражаются открытые части тела (лицо, кисти); - струп погружен в отечные ткани в виде кратера; - отторжение струпа в теч. 12-14 суток; - некроз отторгается к исходу месяца; - заживление келлоидным рубцом в течение 2,5-3 месяцев.

В течение напалмовых поражений различают 4 периода:

1-й - период ранних первичных осложнений (первые 3-4 дня, характеризуется ожоговым шоком, асфиксией, потерей зрения из-за отека век);

II-й - период ранних вторичных осложнений (4-40 день с клиникой тяжелой ожоговой токсемии);

III-й - период поздних осложнений (до 3-х месяцев и характеризуется гнойными осложнениями и их последствиями);

IV-й - период выздоровления, заживление ожога. Осложнения: остеомиелит изъязвления рубцов, контрактуры и т.д.

Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве характеризуются тем, что ожоги поверхностные на открытых частях тела, "профильные ожоги", возможны ожоги под темным, плотно прилегающим к телу обмундированием. Клиника их ничем не отличается от ожогов I-II ст., нанесенных другими источниками высокой температуры.