Эндометриоз.Этиология.Клиника.Диагностика.Лечение.

Этиология: Этиология эндометриоза окончательно не установлена. Существует несколько теорий его этиопатогенеза (эмбриональная, имплантационная, метапластическая), согласно которым заболевание формируется из смещенных при развитии зародыша участков эндометрия, прорастающих в толщу стенки матки, яичников и другие отделы полового аппарата, а также за его пределы. Есть сторонники так называемой единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза, в соответствии с которой очаги болезни возникают из клеток целомического эпителия, персистирующего в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, покрывающем яичники, маточные трубы, тазовую брюшину под воздействием дегенерирующей эндотелиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическое сходство эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическое поведение различно. Прорастанию эндометрия в толщу стенки матки способствуют также нарушения баланса половых гормонов и хирургические вмешательства (аборты, роды, кесарево сечение и другие операции).

Клиника:боли во время месячных,они имеют ноющий или тянущий характер и локализуются внизу живота.нарушение менструального цикла с предшествующим длительным кровомазаньем.к редким симптомам эндометриоза можно отнести нарушение функции тазовых органов,кровотечения из прямой кишки и кишечнуб непроходимость.

Диагностика:проводится гинекологический осмотр,проводится контрастная рентгенография,гистероскопия и гистерография,УЗИ,гистологическое исследование полученное при биопсии или диагностическом выскабливании субстрата и др.

Лечение:хирургический метод(удаление очагов эндометриоидной ткани) с применением горомонотерапии(дюфастон,медроксипрогестерон ацетат),а также антигонадотропинов(диназол).

Влагалище,его строение.флора и степени чистоты влагалища.

Влагалище-хорошо растяжимая мускулистая трубка,соединяющая преддверие влагалища со входом в шейку матки.

Строение:длина 8-10см,оно сплющено спереди назад,вверху заканчивается сводами,в которые вдается влагалищная часть шейки матки.свод делят на задний(наиболее глубокий),два боковых и передний.ширина влагалища 2,5-3см.Передняя стенка влагалища рыхло соединена с дном мочевого пузыря и интимно связана с мочеиспускательным каналом.Задняя стенка влагалища соединена рыхло с прямой кишкой,за исключение наружной(нижней)ее части,где между ними находятся мышцы тазового дна.к верхней части переднебоковых отделов влагалища прилегают мочеточники.

Степени чистоты влагалища:первая степень-в мазке обнаруживают почти исключительно влагалищные палочки и клетки плоского эпителия,реакция-кислая.

Вторя степень-кроме влагалищных палочек обнаруживаются единичные лейкоциты,граммположительные диплококки и небольшое количество анаэробных и аэробных кокков,реакция-слабокислая.

Третья степень-влагалищных палочек меньше,чем остальных микроорганизмов,обильно представлены кокки,много лейкоцитов,реакция-слабощелочная.

Четвертая реакция-влагалищные палочки отсутствуют;все поле зрения покрыто отторгнувшимися клетками эпителия,лейкоцитами и различными микробами(стрепто- и стафилококки,кишечная палочка,трихомонады),реакция-щелочная.

Бесплодный брак.Женское и мужское бесплодие.Методы обследования.Принципы лечения.

Бесплодный брак:при отсутствии наступления беременности у женщины,живущей регулярно половой жизнью с одним и тем же партнером в течении одного года и не применяющей контрацептивы.

У здорового муж.в 1мл спермы содержиться более 20млн сперматозоидов.если подвижность сперматозоидов ограничена и меньше,чем 50%,говорят о мужском бесплодии и в этом случае мужчине проводится дополнительное исследование у андролога.при наличии нормальной спектрограммы принято говорить о женском бесплодии,и тогда приступают к обследованию женщены.

Лечение:противовоспалительные препаратов,гормональное лечение.

Строение матки и ее функции.

Функции: Развитие, вынашивание и рождение плода; Менструальная функция. Эндокринная функция — выработка простагландинов, релаксина, половых гормонов

В строении матки выделяют следующие отделы:

• Шейку матки

• Перешеек матки

• Тело матки

• Дно матки — ее верхняя часть

Шейка матки — своеобразное мышечное «кольцо», которым матка заканчивается и которым соединяется с влагалищем. Шейка матки составляет примерно треть всей ее длины и имеет специальное небольшое отверстие— цервикальный канал шейки матки, зев матки,через которое выходит во влагалище, а затем и наружу менструальная кровь. Через это же отверстие в матку проникают сперматозоидыс целью последующего оплодотворения в фаллопиевых трубахяйцеклетки.Цервикальный канал закрыт слизистой пробкой, которая при оргазмевыталкивается. Сперматозоиды проникают именно через эту пробку, а щелочная среда шейки матки способствует их стойкости и подвижности.

Форма шейки различается у рожавших и нерожавших женщин. В первом случае, она круглая или в форме усеченного конуса, во втором — более широкая,плоская, цилиндрическая. Изменяется форма шейки маткии после абортов, и обмануть гинекологапосле проведения осмотрауже невозможно.

Перешеек матки — это область перехода между шейкой матки и ее телом шириной около1 см. Его основная функция проявляется во время родов— он помогает расшириться отверстию и выйти плоду. В этой же области могут происходить и разрывы матки, так как это самая тонкая ее часть.

Тело матки — собственно основная ее часть. Как и влагалище, тело матки состоит из трех слоев (оболочек).

Во-первых, это слизистая оболочка (эндометрий).Еще этот слой называют мукозным. Этот слой выстилает полость матки и обильно снабжен кровеносными сосудами.Эндометрий покрыт однослойным призматическим реснитчатым эпителием

Эндометрий «подчиняется» изменениям гормонального фона женщины: в течение менструального цикла в нем происходят процессы, подготавливающие к беременности. Однако если оплодотворения не происходит,поверхностный слой эндометрия отторгается. С этой целью и происходит менструальное кровотечение.

После окончания менструации,цикл начинается вновь, и более глубокий слой эндометрия принимает участие в восстановлении слизистой матки после отторжения поверхностного слоя. Фактически, происходит замена «старой» слизистой на «новую».

Подводя итог, можно сказать,что в зависимости от фазы месячного цикла ткань эндометрия либо разрастается, готовясь к имплантации эмбриона,либо отторгается — если беременность не наступила.

Если беременностьвсе же наступает, слизистая матки начинает выполнять роль ложа для оплодотворенной яйцеклетки. Это очень уютное гнездышко для зародыша.

Гормональные процессы при беременностименяются, препятствуя отторжению эндометрия.Соответственно, в норме во время беременности кровянистых выделений из влагалища быть не должно.

Слизистая, выстилающая шейку матки, богата железами, которые вырабатывают густую слизь. Эта слизь, как пробка, заполняет цервикальный канал. Эта слизистая «пробка» содержит особые вещества,способные убивать микроорганизмы, препятствуя проникновению в матку и маточные трубы инфекции. Но в период овуляциии менструального кровотечения слизь «разжижается», чтобы не мешать сперматозоидам проникать в матку, а крови,соответственно, вытекать оттуда. В оба эти момента женщина становится мене защищенной для проникновения инфекций,переносчиком которых могут являться сперматозоиды. Если принять во внимание, что фаллопиевы трубы напрямую открываются в брюшину, риск распространения инфекции в половых и внутренних органах многократно возрастает. Именно по этой причине не только акушерыи гинекологинашего медицинского центра «Евромедпрестиж», но и все врачипризывают женщин самих очень внимательно относиться к своему здоровью и предотвращать осложнения, проходя профилактические осмотрыу профессионального гинекологараз в пол года и внимательно подбирая полового партнера.

Средний слой матки (мышечный, миометрий)состоит из гладкомышечных волокон. Миометрий состоит из трех мышечных слоев: продольного наружного, кольцевого среднего и внутреннего, которые тесно переплетены (расположены в несколько слоев и в разных направлениях).

Мышцы матки — самые сильные в теле женщины, ведь природой они предназначены для выталкивания плода во время родов. Это одна из важнейших функций матки. Как раз именно к моменту родов они и достигают полного своего развития. Также толстые мышцы матки защищают плод во время беременности от внешних ударов.

Мышцы матки всегда в тонусе.Они слегка сокращаются и расслабляются. Сокращения усиливаются во время полового акта и во врем менструации.Соответственно, в первом случае эти движения помогают движению сперматозоидов, во втором — отторжению эндометрия.

И, наконец, наружный слой (серозный слой,периметрий) представляет собой специфическую соединительную ткань. Это часть брюшины, которая в разных отделах сращена с маткой. Спереди, рядом с мочевым пузырем, брюшина образует складку, которая важна при проведении операции кесарева сечения. Для доступа к матке эта складка рассекается хирургическим путем, а затем под ней делается шов, успешно ею закрываемый.

Анатомия и физиология наружных женских половых органов.

Лобок:имеет треугольную форму на передней брюшной стенке со значительным количеством жировой клетчатки.с наступлением половой зрелости эта поверхность покрывается волосами.сверху линия волос горизонтальная,а у мужчин она располагается вверх,в виде треугольника,вершиной,обращенной к пупку.справа и слева от боковых стенок лобка прощупываются лонные бугорки,которые используются для обнаружения наружных отверстий паховых каналов,где проходят круглые маточные связки,идущие от матки.

Большие половые губы:образованы соединительнотканевой основой,они содержат много жировой клетчатки;в толще губ заложены венозные сплетения.внутренняямповерхность губ напоминает слизистую оболочку.кожа губ пигментирована,покрыта волосами,содержит много сальных и потовых желез.в толще их значительное количество жировой клетчатки.у рожавших женщин большие губы образуют половую щель,у нерожавших-смыкаются.в области лобка большие губы образуются между собой спайку,сзади аналогияно,на границе с промежностью,задняя спайка.кзади задняя спайка образует уздечку,которая во время родов напрягается и иногда здесь происходит разрыв тканей.

Малые половые губы:расположены внутри половых губ и при нормальном половом развитии скрыты ими.передний край их расщеплен на две ножки,которые сливаются над клитором и образуют крайнюю плоть и сзади над клитором образуют его уздечку.сзади малые губы,постепенно истончаясь,сливаются с большими губами в нижней их трети.толща их состоит из соединительной ткани,мышечных волокон и хорошо развитой венозной сети.снаружи губы покрыты многослойным эпителием.здесь много сальных желез,их секрет скапливается в бороздке между большими и малыми половыми губами,вокруг клитора и между его ножками.

Клитор:по своему строению подобен мужскому половому члену,но зачительно меньше его.он состоит из двух пещеристых тел.клитор покрыт соединительтканной оболочкой,а затем тонкой кожицей,в ней содержатся сальные железы,выделяющие секрет.клитор богат кровеносными сосудами и нервами и способен к эрекции.он рассматривается как органи полового чувства.

Преддверие влагалища:пространство,ограниченное сверху клитором,книзу и кзади-задней спайкой больших половых губ,с боков-малыми половыми губами,дно преддверия влагалища образуется девственной плевой.с преддверием сообщаются влагалище,наружное отверстие мочеиспускательного канала и выводные протоки парауретральных и бартолиновых желез.наружное отверстие мочеиспускательного канала расположено несколько кзади и ниже клитора.в толще мышечного слоя мочеиспускательного канала находятся протоки парауретральных желез.углубления по бокам от наружного отверстия мочеиспускательного канала являются малыми железами преддверия.эти железы очень легко инфицируются гонококками.

Луковицы преддверия:являются кавернозными телами,располагаются в преддверии и в самом нижнем отделе влагалища и являются аналогом пещеристых тел мочеиспускательного канала у мужчинны.луковицы покрытые белочной оболочкой,состоят из соединительной ткани,переплетающейся с мышечными волокнами.

Большие железы:парные,они заложены в толще больших половых губ,у нижних полюсов луковиц преддверия.это трубчатые железы.выводные протоки открываются точечным отверстием в преддверии влагалища,в борозде между девственной плевой и малой губой в нижней ее трети.большие железы преддверия выделяют жидкий слизистый секрет,увлажняющий преддверие влагалища,особенно при половом возбуждении.это очень уязвимое место для микробов,особенно,гонококков.

Девственная плева:составляет дно преддверия влагалища и является границей между преддверием влагалища и влагалищем.это дупликатор слизистой оболочки влагалища с прослойкой рыхлой соединительной ткани,богатой эластическими волокнами с проходящими в ней сосудами и нервами.со стороны влагалища и преддверия она покрыта многослойным плоским эпителием.размеры,форма и толщина свободного края девственной плевы отличается большим разнообразием.в середине ее имеется одно или несколько отверстий,через которые выделяется наружу секрет внутренних половых органов и менструальная кровь.края плевы обладают ббольшой эластичностью,вследствии чего она может не рваться во время первого полового сношения,а растягивается.заращение девственной плевы влечет за собой в период половой зрелости скопление крови во влагалище.

Промежность:кожно-мышечно-фасциальная пластинка,расположенная между задней спайкой больших половых губ и вершиной копчика.различают переднюю промежность и заднюю промежность.в толще промежности находятся фасции и мышцы,составляющие тазовое дно.промежность покрыта кожей.высота промежности различна(от 3 до 5см),на сагиттальном сечении толща промежности,имеющая вид клина,образует перегородку между наружными отрезками влагалищной трубки и прямой кишки,она состоит из части мышц,образующих тазовое дно,и соединительной ткани.при половом недоразвитии промежность имеет корытообразную форму.

Техника определения диагональной коньюгаты.

Введенные пальцы продвигаются к мысу:если он достигнут,то кончик среднего пальца фиксирует его верхушку,а ребро ладони упирают в нижний край симфиза.отметив место соприкосновения с нижним краем симфиза,измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки,соприкасающейся с нижним краем симфиза.в норме размер равен 12,5-13см.

Определение истиной коньюгаты по диагональной.

Действия такие же как и в диагональной коньюгате.для определения истинной коньюгаты из этого размера вычитают 1,5-2см.

Определение истиной коньюгаты по наружной.

По наружной коньюгате можно судить о размере истиной коньюгаты.для этого нужно из длины наружной коньюгаты вычесть 9см.в норме истинная коньюгата равна 11-12см.

Строение яичников,их функции.гормоны яичников,их роль.

Яичник располагается у боковой стенки малого таза, поперечно, у верхней апертуры малого таза с обеих сторон дна матки, где он прикреплен посредством брыжейки к заднему листку широкой связки матки, ниже маточной трубы. Яичник синевато-белого цвета, со слегка бугристой поверхностью, имеет овальную уплощенную форму, в нем различают две поверхности – медиальную и латеральную; два края - прямой, брыжеечный, и выпуклый, свободный; два конца - обращенный к бахромке трубы, трубный и более заостренный, обращенный к матке, маточный. Длина яичника у половозрелой женщины колеблется в пределах 2,5-5 см, ширина 1,5-3 см, толщина 0,5-1,5 см. Масса яичника составляет 5-8 г. Как размеры, так и масса яичников весьма изменчивы и зависят от возраста, индивидуальных особенностей и состояния организма.

Брыжеечным краем яичник прикреплен брыжейкой яичника к заднему листку широкой связки матки; брыжейка служит местом вхождения сосудов и нервов из широкой связки в ворота яичника; это место представляет собой узкую борозду, к которой прикрепляется указанная брыжейка. Свободный край яичника имеет выпуклую форму и полудугой свободно свисает в полость таза.

Микроскопически яичник имеет неодинаковую структуру; хотя он является внутрибрюшинным органом, но брюшиной не покрыт: свободная поверхность его образована кубическим однослойным недеятельным зачатковым эпителием, который располагается на соединительнотканной оболочке. Глубже белочной оболочки яичник образован расположенным поверхностно более плотным корковым веществом, железистой тканью и расположенным центрально мозговым веществом, богатым сосудами и рыхлой соединительной тканью - стромой яичника. Корковое вещество в области ворот яичника сходит на нет. Степень развития коркового и мозгового вещества зависит от возраста индивидуума. В корковом веществе расположены крупные, до размеров горошины, многочисленные пузырчатые шаровидной формы мешочки. Они находятся в различных стадиях развития. Фолликулы, имеющие меньшие размеры, называются примордиальными, или первичными яичниковыми фолликулами, а фолликулы, имеющие большие размеры, содержат жидкость фолликула и называются везикулярными яичниковыми фолликулами. Каждый пузырек представляет полость, выстланную клетками и окруженную соединительнотканной оболочкой; в пузырьке развивается женская половая клетка, яйцеклетка. Созревая, фолликул увеличивается, продвигается к поверхности яичника и несколько выступает над ней. Стенка созревшего фолликула представляет собой толстую соединительнотканную оболочку - покрышку фолликула, которая у созревшего фолликула лопается, и тогда вышедшая из фолликула половая клетка перемещается яичниковой бахромкой, через маточную трубу, в полость матки (процесс овуляции). Фолликул может не закончить своего развития и тогда он постепенно рассасывается.

На месте лопнувшего фолликула образуется железа внутренней секреции - желтое тело (менструальное), которое в дальнейшем атрофируется и превращается в построенное из соединительной ткани беловатое тело. Беловатое тело впоследствии исчезает. В случае оплодотворения яйцеклетки желтое тело сохраняется до конца беременности и носит название истинного желтого тела (беременности),) в отличие от исчезающего менструального тела.

Строма яичника состоит из соединительной ткани со значительной примесью эластических волокон. Она изобилует кровеносными сосудами, которые вступают через ворота яичника; в ней также залегают лимфатические сосуды и нервы. Яичник расположен на боковой стенке малого таза, охваченный сверху, латерально и отчасти медиально латеральным отделом маточной трубы.

Своим трубным концом яичник примыкает к париетальному листку брюшины и лежит в так называемой яичниковой ямке, ограниченной сверху наружными подвздошными сосудами, сзади - внутренними подвздошными сосудами и мочеточником, спереди - латеральной пупочной связкой и снизу - запирательной и маточной артериями. Медиальная поверхность яичника обращена в брюшинную полость малого таза. Трубный конец яичника, обращенный к яичниковой бахромке, трубы, укрепляется связкой, подвешивающей яичник, и тем самым фиксирующей яичник к боковой поверхности таза; эта связка содержит сосуды и нервы яичника. От маточного конца яичника к краю матки в широкой связке матки тянется собственная связка яичника; она заканчивается на боковой поверхности матки, ниже маточной трубы.

Яичники выполняют две важнейших функции — хранение и ежемесячное созревание половых клеток, а также эндокринную функцию: они выделяют в кровоток женские половые гормоны, основными из которых являются эстрогены и прогестерон, а также небольшое количество андрогенов (мужских половых гормонов). Две эти функции делают яичники центральным звеном репродуктивной системы женщины. В них хранится информация о будущем потомстве, в результате чего женщина может иметь генетически собственных детей, и именно они делают женщину женщиной как внешне, так и психологически, обеспечивая так называемый гонадный и фенотипический пол.

Гормоны яичников – эстрогены

Гормоны яичников эстрогены секретируются в клетках внутреннего слоя фолликула и зернообразного слоя. Природные эстрогены используются для выделения эстрадиола, эстрона и эстриола. Самым активным и основным гормоном яичников является эстрадиол. Если сравнивать с ним остальные гормоны яичников эстрогены, то можно сказать, что эстрон в двадцать пять раз слабее эстрадиола, а эстриол слабее в двести раз. Гормоны яичников эстрогены также вырабатываются плацентой и парными железами надпочечниками.

Гормоны яичников – прогестерон

Прогестерон – это гормон яичников, который вырабатывается в желтом теле, в плаценте и в надпочечниках.

Яичники вырабатывают прогестерон во всех стадиях менструального цикла. Однако первая стадия цикла отличается слабой активностью прогестерона. Вторая стадия характеризуется его активной выработкой, которой занимаются лютеиновые клетки. В результате обменного процесса прогестерона вырабатывается прегнандиол. Переход прогестерона в прегнандиол осуществляется в слое эндометрия, после этого в желтом теле, в почках и печени.

Гормоны яичников – андрогены

К гормонам яичников андрогенам относятся такие вещества, как тестостерон, андростерон и дегидроандростерон. Эти гормоны вырабатываются в плаценте и железах надпочечников. Наибольшую активность проявляет тестостерон, выделяемый из организма вместе с мочой. В зависимости от концентрации андрогены характеризуются различным влиянием на женский организм. В небольших количествах тестостерон стимулирует гонадотропную функцию железы гипофиза. При большой концентрации выработка сначала усиливается, а затем полностью прекращается.

Акушерство и геникология.

1.Понятие об акушерстве. История развития отечественного акушерства.

Состояние родовспоможения волновало человечество с давних времен и большой вклад в эту науку внесли врачи древности: Цельс, Аристотель, Гиппократ, Гелен и др.

В России М.В. Ломоносовым ставились вопросы о подготовке специальных кадров для наблудения за беременными с последующим принятием у них родов.

С 1781 г. в Петербурге впервые появляются акушерские стационары и активно начинается подготовка специалистов. В это время специализированная акушерская помощь организована еще только в крупных городах России.

В 1861 г. Отменено крепостное право и уже в 1864 г. издано «Положение о земских учреждениях». Эти реформы стали причиной успехов организации акушерской помощи населению. Но тогда еще мало было родовспомогательных учреждений и коек для родоразрешения не хватало.

В России в 1887 г. начинают издавать «Журнал акушерства и женских болезней». В 1892 г. в Брюсселе проходит Первый Международный конгресс акушеров – гинекологов, положивший начало международной ассоциации акушеров – гинекологов.

Крупный отечественный акушер – гинеколог А.П. Губарев под рукаводством В.Ф. Снегирёва проводит исследования в области изучения анатомического строения клетчатки малого таза.

После революции 1917 г. в России активно предпринимаются шаги, направленные на снижение материнской и детской смертности. Так, в 1920 г. Совнаркомом принимаются следующие документы: «Декларация прав беременной и «Об охране труда женьщины». С принятием этих документов развитие родовспоможеня в стране позволило организовать много новых родовспомогательных учреждений и тем самым повысить показатели рождаемости.

В годы великой отечественной войны был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлениии почетного звания «Мать – героиня» и учереждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства».

Длительность декретного отпуска постоянно увеличивалась от 77 дней до 140 дней в 1989 г.

После Великой Отечественной войны развитие акушерства и гинекологии приобрело еще более интенсивный характер. Так вводятся должности главных акушеров – гинекологов вплоть до районных отделов ЗО.

Основные достижения отечественного родовспоможения связаны с именами наших ученых: М.С. Малиновского, Л.С. Персианинова, А.Э. Мандельштама, И.Л. Брауде, И.Ф. Жордания, К.Н. Жмакина, Н.А. Цовьянова, В.И. Бодяжиной и др. ученых, внесших огромный вклад в развитие акушерства и гинекологии не только в нашей стране, но и за рубежом.

2.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания (фантом, кукла)

Биомеханизм родов определяется наибольшим размером головки, которым она проходит в полости малого таза.

Головка плода должна рассматриватся не как овальное или эллипсоедное тело, а как оочкообразное, имеющее 2 полюса (затылок и подбородок), оба полюса соединены «линией головной кривизны», имеющей форму дуги выпуклостью к большому родничку. Эта форма соответствует форме родового канала. Это наблюдается при описываемом переднем виде затылочного предлежания.

Различают 4 момента биомеханизм и переднем виде затылочного родов предлежания:

1. Сгибание головки. Под влиянием внутриматочного давления шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной оси таза.

2. Внутренний поворот головки. Благодаря совокупности поступательного движения головки, она вставляется во вход в малый таз и в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит в широкую часть малого таза, начиная поворот. Таким образом головка из косого размера переходит в прямой. Он заканчивается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. После того, как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент.

3. Разгибание головки. Между лобным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации. После этого происходит разгибание головки. При данном виде оно происходит малым косым размером (9,5 см).

4. Внутренний поворот туловища и наружний поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате чего они устанавливаются в прямом разрезе выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) распологается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания довольно прост еще и потому, что головка проходит через полости таза и рождается своими наименьшими размерами.