Написание истории болезни / 4. Ортопедические заболевания

41

Рис.52. Схема рентгенограммы здорового тазобедренного сустава (Тихилов Р.М.):

1 - фигура слезы, 2 - ямка вертлужной впадины, 3 - крыша вертлужной впадины, 4 - передний, 5 - задний край вертлужной впадины, 6 - фигура полумесяца (дно седалищно-суставной борозды), 7 - головка бедра, 7а - рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава, 8 - шейка бедра, 9 - большой вертел, 10 - малый вертел, 11 - запирательное отверстие.

42

Рис.53. Рентгенологические критерии, характеризующие стабильность тазобедренного сустава (Тихилов Р.М.): угол вертикального наклона вертлужной впадины (1), шеечно-диафизарный угол (2), угол вертикального соответствия (3), угол Виберга (4), степень покрытия головки бедренной кости (а/в).

Рис. 54. Асептический некроз головки бедренной кости (а) и деформирующий артроз (б) (отражены стрелками).

а б

Состояние тазобедренного сустава: суставная щель – неравномерное

сужение суставной щели, иногда очень резкое, до ½ первоначальной высоты;

соотношение суставной впадины и суставной головки:

подвывих головки бедренной кости – головка расположена кнаружи от наружного края вертлужной впадины и кверху;

линия Шентона – равномерный переход тени компактного слоя горизонтальной ветви лобковой кости в тень нижнего компактного слоя шейки бедренной кости – нарушена;

43

линия Кальве – равномерный переход линии наружной пластинки компактного слоя тела подвздошной кости в тень верхнего компактного слоя шейки бедренной кости – нарушена.

Угол Виберга образован двумя линиями: одна от центра головки через наружный край впадины, другая от центра головки параллельно сагиттальной плоскости. Норма – 20 – 25°. Он уменьшен. Уголь вертикального отклонения образован двумя линиями: одна от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура «фигуры слезы», другая от нижнего контура «фигуры слезы» параллельно сагиттальной линии, норма

42°. Уменьшен.

«Фигура слезы», или запятая Келера, чисто рентгенологический феномен, представляет собой проекционное контурное изображение в виде незамкнутой вверху петли передней части седалищной кости,

накладывающейся на изображение тела лобковой кости. Вогнутая наружная часть петли является отображением дна вертлужной впадины на уровне ее ямки и переходит в контур крыши. Внутренняя часть, более ровная отображает корковый слой седалищной кости, обращенной в полость малого таза. Внизу эти две линии образуют дугу, являющуюся контуром коркового слоя нижнего края вертлужной впадины. Исчезает наружный контур

«фигуры слезы».

«Фигура полумесяца» – четко очерченная, серповидной формы небольших размеров тень с разной степенью кривизны, всегда обращенная выпуклостью кнаружи. Это проекционное отображение дна седалищно-

суставной борозды, через которую перебрасывается внутренняя запирательная мышца и которая располагается вне сустава. «Фигура полумесяца» исчезает.

В норме контур переднего края вертлужной впадины достигает нижнего полюса, где располагается «фигура слезы» и непосредственно продолжается в нижний край горизонтальной ветви лонной кости. Контур

44

заднего края достигает верхней части седалищного бугра, где располагается

«фигура полумесяца».

Истончение и прогибание вертлужной впадины в полость таза и протрузия головки бедренной кости в полость таза: угол Виберга увеличен; «фигура слезы» резко дугообразно изгибается в полость таза; «фигура полумесяца» располагается на нижненаружном квадранте головки или даже кнаружи от нее; линия Шентона пересекает нижний полюс головки бедренной кости.

Сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава:

передние и задние края вертлужной впадины сливаются; «фигура полумесяца» в виде прямой линии; форма запирательного отверстия вытянута в горизонтальном направлении, щелевидная; ветви лобковой и седалищной костей накладываются одна на другую; седалищная кость проецируется внутрь от пограничной линии; в крестцово-подвздошном сочленении отсутствует второй ромб.

Состояние головки бедренной кости: головка бедренной кости деформирована, уплощена, грибовидной формы при диспластическом коксартрозе; головка приобретает форму конуса с направлением вершины конуса к центру протрузии вертлужной впадины; костные разрастания по суставному краю головки, нависающие над шейкой, иногда ее совершенно прикрывающие; в костном веществе головки бедренной кости четко определяются костные балки, ориентированные в направлении линии нагрузки; склероз костной ткани в нагружаемых квадрантах

(верхненаружном) на фоне остеопороза; утолщение субхондральной костной пластинки, что указывает на полное исчезновение суставного хряща;

образование и эволюция кист (кистозная форма) – образования округлой формы различной величины, окруженные замыкающей пластинкой (зрелые кисты) или без замыкающей пластинки (незрелые, молодые кисты).

Состояние вертлужной впадины: крыша вертлужной впадины не полностью покрывает головку, ее верхненаружный квадрант – при

45

диспластических коксартрозах; хрящевая губа оссифицируется и сливается с суставной костной впадиной; обширные костные разрастания окружают головку и наплывают на шейку бедренной кости; «клюв» – костные разрастания внутренней части суставной поверхности впадины; прогибание дна впадины (протрузия), увеличение крутизны и протяженности впадины;

значительные утолщения, склероз дна вертлужной впадины на фоне остеопороза; кисты в нагружаемой части вертлужной впадины.

Состояние шейки бедренной кости: Шейка укорочена и расширена;

внутренний контур шейки значительно утолщен за счет увеличения компактного слоя; аркады костных балок отчетливы, располагаются соответственно направлению сил нагрузки.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ! При деформирующем артрозе остеопороз сочленяющихся костей рентгенологически может приближаться к изображению мягких тканей; на фоне остеопороза – резкий склероз суставных концов.

Коленный сустав – гонартроз

Клинические симптомы.

Боль. Выраженность боли зависит от стадии деформирующего процесса в суставном хряще; боли ноющие, грызущие в подколенной области, по внутренней поверхности сустава, увеличивающиеся при переходе от длительного покоя к движению – стартовая боль; увеличение боли при движении, ходьбе.

Походка. Отмечается хромота, ограничение сгибания голени,

пользование палкой, неустойчивость сустава. Самообслуживание может быть затруднено, надевание чулок, ботинок трудно и невозможно.

Осмотр. При осмотре можно отметить хромоту, атрофию четырехглавой мышцы бедра и прежде всего медиальной ее части,

изменение контуров коленного сустава, варусная установка коленного сустава и голени.

46

Пальпация. При пальпации определяются: локализация боли – суставные концы костей, поверхность сустава – передняя, задняя, наружная или внутренняя суставная щель; наличие выпота – симптом баллотирования надколенника; разрастание костной ткани вокруг сустава; крепитация или хруст в суставе при движениях; утолщение капсулы сустава.

Измерение: измерение окружности бедра и голени – атрофия мышц бедра и голени (разница в 3–10 см);

измерение окружности коленного сустава над надколенником – увеличение окружности коленного сустава за счет выпота в суставе и внутрисуставных и внесуставных изменений;

измерение амплитуды движений – сгибательная контрактура;

движения могут быть резко ограничены, вплоть до качательных; в

положении стоя нагрузка на неустойчивое колено может вызвать варусную деформацию оси конечности.

Рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняются в двух стандартных проекциях – переднезадней и боковой (рис.55, 56):

Рис.55. Деформирующий артроз коленного сустава 2-ой стадии.

Рис.56. Деформирующий артроз коленного сустава 3-ей стадии: деструкция мыщелков, хондроматоз (обозначен стрелкой), изменение оси конечности (genu valgum).

47

суставная щель коленного сустава – внутренняя щель сужена на 1/2 и

даже более; наружная суставная щель имеет форму клина острием внутрь;

суставные концы – мыщелки бедренной и большеберцовой кости – деформация концов костей в виде уплощения суставных поверхностей,

продавливания внутреннего мыщелка большеберцовой кости, костных разрастаний по краям суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости, в области межмыщелкового возвышения,

значительные костные разрастания вокруг внутреннего мыщелка большеберцовой кости, образование «консоли» на внутреннем мыщелке для поддержания бедренной кости; остеопороз мыщелков бедренной и большеберцовой кости, склероз суставных концов; кисты суставных концов

– округлые бесструктурные образования;

надколенник – костные разрастания по краям его, сужение суставной бедренно-пателлярной щели, склероз замыкательных пластинок;

деформация суставной поверхности надколенника.

Внутрисуставные тела в полости коленного сустава.

4.4. СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

Плоскостопие. Плоскостопием принято считать деформацию стопы,

проявляющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего и распластыванием передней части. Такая деформация сопровождается нарушением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.

Различают продольное, поперечное и комбинированное плоскостопие.

Ранний признак плоскостопия — усталость к концу дня и боль в икроножных мышцах. Затем нарастают боли при стоянии и ходьбе Отмечается боль в облает сводов стопы, в таранно-ладьевидном суставе и мышцах голени, при резком вальгировании столы – в области внутренней лодыжки. Различают 3 степени плоскостопия.

При осмотре определяются удлинение стопы, расширение ее средней части, уплощение продольного свода, отклонение пятки кнаружи. Для уточ-

48

нения диагностики плоскостопия необходимо применять плантографию,

подографию по методу Фридлянда, рентгенографию (рис. 57).

Плантография по С.Ф.Годунову – определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков. Пациенту смазывают подошвенную поверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в средней част стопы характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 – норма, от 1,1 до 2 – уплощение свода; больше 2 – плоскостопие.

Метод Фридлянда (подометрический): измеряют циркулем высоту стопы, т. е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину стопы: расстояние от кончика I пальца до задней округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индексом. Индекс нормального свода колеблется в пределах 31—29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительное плоскостопие.

Рентгенографический метод: состоит в том, что на боковой рентгенограмме стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости, угол при вершине в норме должен составлять 120—130°. Высота свода (h) равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на основание, в норме она должна равняться 35 мм.

Рис. 57. Рентгенологический метод определений плоскостопия: I степень

– угол свода меньше 1400, высота свода меньше 35 мм, II степень – угол 140 – 1550, высота меньше 25 мм, III степень – угол больше 1550 , высота свода меньше 17 мм. Свод отсутствует, наблюдаются пронация и приведение столы, отклонение I пальца (по И.Л. Крупко) (Корнилов Н.В.).

Плоско-вальгусная стопа. Жалобы на боли в стопах, в начальных

стадиях – ощущение ломоты в них и голенях, при развившемся

плоскостопии – быстрая утомляемость ног, боли в стопах и голенях (рис. 58).

49

Рис. 58. Плоско-вальгусная стопа

Осмотр. Стопа удлинена, расширена в среднем и переднем отделе,

снижение продольного свода, внутренний край стопы опущен, ось пяточной кости образует с вертикальной осью голени угол, открытый в латеральную сторону – вальгусная стопа; ладьевидная кость резко выступает на медиальном крае стопы; уплощение поперечного свода, омозолелости

(«натоптыши») на подошвенной поверхности стопы в области головок плюсневых костей, пастозность и отек в области наружной лодыжки.

Пальпация. Выявляются болезненные участки, боли могут быть самостоятельными, без нагрузки – на подошвенной поверхности и центре свода и у внутреннего края пятки, на тыле стопы между ладьевидной и таранной костью, под внутренней и наружной лодыжками, между головками плюсневых костей, в мышце голени, коленном и тазобедренном суставах,

поясничном отделе позвоночного столба, походка неуклюжая, передние отделы стоп разведены в стороны. Амплитуда активных и пассивных движений иногда может быть ограничена во всех суставах стопы'.

Отклонение I пальца стопы кнаружи – вальгусная деформация. Жалобы на боли в области головки первой плюсневой кости, припухлость и покраснение, невозможность пользоваться обувью.

Искривление большого пальца стопы (Hallus valgus).

Осмотр. Отклонение I пальца кнаружи по отношению к оси первой плюсневой кости. В норме это отклонение составляет около 10°. При первой степени вальгусное отклонение составляет 15°, при второй степени – 20°,

при третьей степени – 30° и более. I палец перекрывает II палец, I палец

50

подгибается под II палец. В области головки первой плюсневой кости наблюдается покраснение кожи, припухлость вследствие развившегося бурсита, часто с наличием синовиальной жидкости (Рис. 59).

Рис.59. Вальгусная деформация I пальца стопы, Hallus valgus

Подвижность в первом плюсне-фаланговом суставе может быть ограничена из-за деформирующего артроза сустава – ригидный вальгус большого пальца стопы.

Молоткообразные пальцы (чаще II палец).

Жалобы на боли в пальцах, омозолелость и припухлость на тыле пальца, невозможность пользоваться обувью.

Осмотр. Палец или пальцы фиксированы в положении сгибания в проксимальном межфаланговом суставе; на тыльной поверхности пальца над проксимальным межфаланговым суставом гиперемия, припухлость,

омозолелость; фиксированное разгибание проксимальной фаланги пальца пли пальцев; II палец перекрывает большой палец, ногтевая фаланга пальца может неполностью разгибаться и не достает до пола (Рис. 60).

Рис. 60. Молоткообразная деформация II пальца стопы.