Написание истории болезни / 5. Диагноз и его обоснование
.pdfV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании анамнеза, жалоб и первичного клинического осмотра пациента устанавливается предварительный диагноз. Определяются синдромы основного, сопутствующего заболеваний и их осложнений.
Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа последующего дообследования пациента (План дообследования больного). Она включает как стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований (клинические анализы крови, мочи, сахар крови, рентгенография отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата,
рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, и др.), так и индивидуальные для конкретного пациента рекомендации (например, эзофагогастроскопию,
анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни желудка, УЗДГ сосудов конечностей, ангиография, фистулография, КТ, МРТ и т.п.). Здесь же назначаются при необходимости консультации врачей других специальностей и намечается план лечения.
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб больного,
анамнестических данных и результатов объективного исследования больного с обязательным учетом всех лабораторных и инструментальных исследований.
Диагноз: основной, сопутствующий, осложнения, обоснование основного диагноза.
Обоснование клинического диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка анамнеза и жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени
выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного, клинического осмотра и объективных методах обследования.
На основании проведенных дополнительных исследований необходимо обосновать:
Основное заболевание – заболевание, по поводу которого больной лечится в стационаре.
Осложнение основного заболевания – патологические процессы,
которые патогенетически связаны с основным заболеванием.
Сопутствующие заболевания, которые по этиологии и патогенезу не связаны с основным заболеванием и не влияют на него.
На основании анализа данных дополнительных методов исследования строится подтверждение клинического диагноза, используя данные предварительного диагноза. Излагаются все данные жалоб, анамнеза больного коротко и четко, данные осмотра, лабораторных,
инструментальных и аппаратных исследований, подтверждающих диагноз.
Дается полная формулировка основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующего заболевания. Клинический диагноз выставляется у экстренных больных в течение ближайших часов (до 24 ч) от момента поступления в хирургическую клинику, а у плановых больных он может быть выставлен в день поступления, но может быть уточнен в течение ближайших 3 дней.
Обоснование клинического диагноза проводится на основании жалоб больного, анамнеза болезни, жизни, осмотра, характерных объективных симптомов в динамике, полученных результатов лабораторного и других дополнительных, специальных методов исследования. В этом разделе куратор постепенно, этап за этапом развертывает историю заболевания,
объясняя каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь.
1.Методические основы построения диагноза
2.Оформление клинического диагноза
3.Сопутствующие заболевания указываются без обоснования.