Прекрасные pdf-лекции / Атеросклероз

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз - хроническое заболевание, связанное с нарушением жирового и белкового обмена, которое морфологически характеризуется отложением во внутренней оболочке артерий эластического и мышечноэластического типов липидов и белков с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани. Athere - кашица, sclerosis - cклероз.

Помимо атеросклероза различают следующие виды артериосклероза: а) гиалиноз (при гипертонической болезни), б) воспалительный (сифилитический, туберкулезный),

в) аллергический (при узелковом периартериите), г) токсический (адреналиновый),

д) первичный кальциноз средней оболочки артерий (медиакальциноз Менкеберга), е) возрастной старческий артериосклероз.

Внастоящее время атеросклероз является самой частой болезнью в экономически развитых странах. Чаще всего при этом заболевании повреждаются аорта, артерии сердца и головного мозга. Чаще всего последствиями атеросклероза указанных локализаций являются инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга и аневризмы аорты. При поражении других артерий развивается гангрена нижних конечностей, кишечника, почечная недостаточность.

В1937 г. разные формы атеросклероза в сумме приводили к смерти 14% граждан США, а спустя всего лишь 30 лет - уже 54%. Уровень смертности от атеросклероза в США, как и в России, остается одним из самых высоких в мире. Смертность от ишемическая болезнь сердца в Японии в конце XX в. составляет 1/6 от аналогичного показателя в США.

Вто же время показано, что иммигранты из Японии, натурализовавшиеся в США и принявшие стиль жизни и особенности диеты коренных американцев, обретают и "американскую предрасположенность" к атеросклерозу.

Семейная предрасположенность обусловлена многими причинами. Семейный характер могут иметь гиперлипидемия, включающая в себя генетический характер нарушений обмена липопротеидов. Другие факторы риска, действие которых легко изменить или вообще устранить, - характер питания, стиль жизни, вредные привычки - имеют громадное значение. Среди различных патологических состояний и факторов риска, приводящих к атеросклерозу, важнейшими являются гиперлипидемия, гипертензия, курение и сахарный диабет.

Патогенез атеросклероза. В XIX в. Р.Вирхов выдвинул гипотезу о ведущей роли очаговой клеточной пролиферации в ответ на перемещение плазмы в сосудистую стенку с последующим фиброзом и "жировой дегенерацией". К.Рокитанский высказал предположение об организации пристеночных тромбов и повторного пристеночного тромбоза. В начале

XX в. Н.Н.Аничков сформулировал комбинационную теорию патогенеза атеросклероза, в которой ведущая роль отводится инфильтрации во внутреннюю оболочку артерий холестерина и других липидов. Современная концепция объединяет элементы трех указанных теорий и называется гипотезой ответа на повреждение эндотелия. В общих чертах по М.А.Пальцеву и Н.М.Аничкову (2001г.).

Повреждение эндотелия сопровождается дисфункцией и даже гибелью отдельных эндотелиальных клеток, хотя и без непременного обнажения субэндотелиальной ткани. Оно приводит к повышению проницаемости стенки для липидов плазмы и адгезии к поврежденному эндотелию моноцитов и тромбоцитов. Часть моноцитов проникает во внутреннюю оболочку, превращаясь в макрофаги, которые накапливают липиды и превращаются в свою очередь в пенистые клетки, дающие начало атерогенезу.

Прикреплению моноцитов к эндотелиальным клеткам способствуют специфические рецепторные молекулы, появляющиеся на поверхности активированного эндотелия. Макрофаги пролиферируют и во внутренней оболочке, а захватывая липиды, превращаются в пенистые клетки.

Захвату липидов способствуют нарушение обмена холестерина, и в частности таких его компонентов, как липопротеиды низкой (ЛПН) и высокой (ЛПВП) плотности, которое может быть наследственным и приобретенным.

Стимуляторы и ингибиторы роста, продуцируемые макрофагами (тромбоцитарный фактор роста и фактор роста фибробластов), влияют на пролиферацию гладкомышечных клеток и отложение внеклеточного матрикса в бляшках.

Гладкомышечные клетки активно поглощают и накапливают в цитоплазме большие количества холестерина и его эфиров. Наряду с макрофагами они участвуют в образовании пенистых клеток в атеросклеротических бляшках.

К началу XXI в. накопилось более 25 гипотез и теорий, объясняющих патогенез атеросклероза. Одной из наиболее известных является концепция, выдвигающая в качестве первичного и ведущего процесса в атерогенезе пролиферацию гладкомышечных клеток. В некоторых атеросклеротических бляшках гладкомышечный компонент, включая пенистые клетки, имеет моноклональную природу подобно доброкачественным лейомиомам. Предполагают, что моноклональные пролифераты образуются под влиянием либо экзогенных химических факторов (холестерин или его окисленные продукты), либо онкогенных вирусов. В 1991 г. из атероматозных бляшек человека были впервые выделены вирусы герпеса.

В настоящее время местные атеросклеротические поражения (бляшки) рассматривают как полиэтиологическую реакцию сосудистой стенки. В формировании и дальнейшем развитии атеросклеротической

бляшки участвуют многие патогенетические механизмы, включающие дисфункцию эндотелия, адгезию и инфильтрацию моноцитами, пролиферацию гладкомышечных клеток, отложение внеклеточного матрикса, накопление липидов и тромбоз.

Патологическая анатомия и морфогенез атеросклероза

Макроскопически выделяют следующие изменения, отражающие динамику процесса:

1)жировые пятна и полоски (липоидоз);

2)фиброзные бляшки (склероз);

3)осложненные поражения (фиброзные бляшки с изъязвлениями, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс);

4)атерокальциноз.

1. Жировые пятна и полоски - участки желтого цвета, не возвышающиеся над слизистой оболочкой (рис.1). Раньше всего появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже в крупных артериях.

Рис.1 Липидные пятна и полоски в интиме аорты.

2. Фиброзные бляшки - плотные, овальные и круглые образования, возвышающиеся над поверхностью интимы. Большое значение имеет стенозирующий эффект фиброзных бляшек. Чаще всего он наблюдается в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца (рис.2), головного мозга, почек, нижних конечностей, т.е. в сосудах с наиболее высоким давлением крови.

Рис.2 Во вскрытой продольно венечной артерии сердца видны две фиброзные бляшки (плотные, овальные образования, возвышающиеся над поверхностью интимы).

3. Осложненные поражения - изъязвление фиброзных бляшек, кровоизлияние в них (рис.3) и образование на их месте тромботических наложений - ведут к следующим осложнениям: а) острая закупорка сосуда тромбом приводит к ишемическому инфаркту; б) отрыв участков разушенной бляшки и тромбов ведет к эмболии и тромбоэмболии с развитием инфарктов; в) может возникнуть выпячивание стенки сосуда - аневризма; г) вследствие разрыва стенки сосудов может возникнуть кровотечение.

Рис.3 Атеросклероз венечной артерии с кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку.

4. Атерокальциноз - отложение солей кальция в разрушенную бляшку (дистрофическое обызвествление). Стенка сосуда в месте обызвествления деформируется, просвет суживается (рис.4).

Микроскопически в морфогенезе атеросклероза, так же выделяют ряд стадий.

Рис.4 На серийных поперечных срезах передней нисходящей ветви венечной артерии показано значительное сужение просвета сосуда за счет атеросклеротических бляшек.

Долипидная стадия. До появления желтых пятен и полосок в интиме происходят ряд изменений. Нарушается проницаемость эндотелия с пропитыванием интимы содержимым плазмы. Происходит накопление гликозаминогликанов, т.е. - мукоидное набухание, что способствует накоплению здесь ЛПНП и ЛПОНП. Развивается деструкция интимы в том числе эндотелия - благодаря чему процесс повреждения доходит до средней оболочки сосуда. Для этой стадии характерно развитие и защитных механизмов (работают ферменты, очищая интиму от "продуктов засорения", но вскоре наступает их истощение и начинается следующая стадия липоидоз.

Липоидоз - инфильтрация интимы липидами, липопротеидами, белками. Это соответствует макроскопической стадии жировых пятен и полосок. Липиды диффузно пропитывают интиму, а также захватываются гладкомышечными клетками и макрофагами, которые имеют пенистый вид желтоватого цвета, поэтому их называют пенистыми или ксантомными (рис.5). В этой стадии отчетливо видно набухание эластических мембран.

Рис.5 Светлые пенистые ксантомные клетки (в центре поля зрения) в атеросклеротической бляшке.

Липосклероз - связан с разрастанием соединительнотканных элементов в местах деструкции интимы - возникает фиброзная бляшка, которая питается за счет сосудов, связанных с vasa vasorum.

Атероматоз - центральная часть бляшки подвергается распаду, здесь образуется мелкозернистый детрит (кристаллы холестерина (рис.6, 7),капельки нейтральных жиров, обрывки эластичных и коллагеновых волокон. По периферии бляшки видны новообразованные сосуды, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. От просвета сосуда атероматозные массы отграничены гиалинизированной соединительной тканью - это покрышка бляшки.

Рис.6 На поперечном срезе через бляшку аорты видно, что поверхность бляшки изъязвлена, с кровоизлиянием, в центре скопления кристаллов холестерина.

Рис.7 Деталь предыдущего рисунка: кристаллы холестерина и светлые пенистые клетки.

Атерокальциноз - отложение извести. Известь откладывается в атероматозные массы, в фиброзную ткань и в промежуточное вещество между эластичными волокнами. Обызвествлению способствует эластолиз (аспарагиновая и глутаминовая кислоты имеют карбоксильные группы, с которыми связаны ионы Ca (постнекротический кальциноз).

Различают следующие фазы: 1) прогрессирования (активная фаза), 2) регриссирование (макрофагальная резорбция и вымывание липидов из бляшек, разрастание соединительной ткани - склероз и последующая ишемия, 3) стабилизация (неактивная фаза).

Атеросклероз имеет волнообразное течение т.е. одновременно в одном сосуде, например в аорте можно наблюдать все стадии, о которых говорилось.

Клинико-морфологические формы

В зависимости от преимущественной локализации атеросклероза, осложнений и исходов выделяют следующие клинико-анатомические формы:

1)атеросклероз аорты

2)атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма) ИБС

3)атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма - цереброваскулярные заболевания)

4)атеросклероз артерий почек (почечная форма)

5)атерослероз артерий кишечника (кишечная форма)

6)атеросклероз артерий нижних конечностей.

Важно отметить, что у одного больного имеется, как правило, поражение разных сосудистых бассейнов, выраженное в различной степени. При этом в качестве основного заболевания при атеросклерозе выбирают ту клинико-морфологическую форму, которая обуславливает основную тяжесть состояния больного на данный момент, а другие поражения, имеющие клинические проявления попадают в диагнозе в рубрику сопутствующего заболевания.

Атеросклероз аорты встречается часто. В качестве основного заболевания чаще выделяется при развитии аневризмы, разрыв которой ведет к смерти больного. Аневризма в зависимости от формы может быть цилиндрической (рис.8), грыжевидной или мешковидной. Если стенку аневризмы образует аорта ее называют истинной, если прилегающие к ней органы - ложной. При изъявлении бляшки возможна отслойка средней оболочки аорты от внутренней или наружной с образованием расслаивающей аневризмы. При тромбозе бифуркации аорты (сидром Лериша) развиваются расстройства тазовых органов. Изредка пристеночные тромбы на основе изъязвленных бляшек могут вызывать инфаркты кишечника, почек, гангрену конечностей за счет тромбоэмболии.

Рис.8 Цилиндрическая аневризма аорты.

Атеросклероз венечных артерий при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий развивается ишемическая болезнь сердца. Морфологическими проявлениями ее являются: ишемическая дистрофия миокарда, инфаркт миокарда (рис.9, 10), постинфарктный кардиосклероз и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Рис.9 На поперечном срезе острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и перегородки (желтоватый участок, окруженный зоной гиперемии).

Атеросклероз артерий головного мозга может приводить к слабоумию за счет атрофии коры и цереброваскулярным заболеваниям, вызывая острые нарушения мозгового кровообращения, которые представлены транзиторной ишемией головного мозга, геморрагическим (кровоизлияние) (рис.11) и ишемическим (инфаркт) (рис.12) инсультом.

Атеросклероз почечных артерий развивается при сужении бляшкой, чаще всего, в месте ответвления почечных артерий. Чаще односторонний процесс. Развиваются инфаркты с последующей организацией (атерослеротическая первично-сморщенная почка). При двухстороннем поражении больные умирают от уремии.

Рис.10 Микроскопические изменения при инфаркте миокарда 3-4 дневной давности: в центре и слева некротизированные миокардиоциты (без ядер, с гомогенной цитоплазмой, с распадом), воспалительная инфильтрация, слева

кровоизлияние.

Рис.11 Геморрагический инфаркт в коре и подкорковых образованиях левой теменной области.

Рис.12 Ишемический инфаркт (очаг серого размягчения) в коре и подкорковых образованиях левой теменной области.

Атеросклероз сосудов кишечника может привести к гангрене кишки с последующим развитием перитонита (рис.13).

Рис.13 Геморрагический инфаркт кишечника: петли кишечника темнокрасного цвета.

Атеросклероз нижних конечностей приводит к перемежающейся хромоте и затем к ганрене пальцев стопы (рис.14).

Рис.14 Сухая гангрена пальцев стопы.