PDF-лекции с картинками / 18 бол печени

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Составил профессор Крылов Ю.В., 2002

ВВашем учебнике материал о болезнях печени расположен согласно Вашим знаниям об общепатологических процессах. Если в печени преобладают процессы дистрофии и некроза гепатоцитов, то эту группу заболеваний относят

кгепатозам, если - процессы воспаления, то к гепатитам, и наконец, когда есть признаки нарушения регенерации с исходом в фиброз - говорят о циррозе. Кстати на фоне цирроза печени чаще развивается рак печени. Вот, казалось бы, как все просто.

Однако еще из школьного учебника Вы знаете, как многообразны функции печени. Отсюда, естественно, и многообразие возможных путей ее поражения. Кроме того, те, кто хорошо усвоил общую патологическую анатомию, я думаю, должны понять и значительную условность вышеприведенного деления. Все мы знаем, что, как только появляется повреждение, так сразу же начинается и регенерация. И в тоже время, дистрофия и некроз - это не что иное, как альтеративный компонент воспаления. Тем не менее, вышеприведенное деление заболеваний печени на гепатозы, гепатиты и циррозы имеет практическое значение и прагматически обосновано. При этом важно подчеркнуть, что учитывается преимущественная выраженность морфологических признаков у каждого конкретного больного. Важно также представлять и динамику процессов, возможность перехода гепатитов и гепатозов в цирроз, а последнего - в рак.

Вгруппу гепатозов, как мы уже говорили, входят заболевания, морфологической особенностью которых являются преимущественно дистрофия и некроз гепатоцитов. А теперь нам остается только освежить Ваши знания о дистрофиях. Дистрофией мы называем сложный патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого или клеточного метаболизма, ведущее к структурным изменениям. Вспоминаем, что в основе развития всех дистрофий лежит ферментопатия, приобретенная или наследственная.

Так вот, если говорить о наследственных ферментопатиях и вспомнить о многообразии функций печени, я думаю, Вы извлечете из своей памяти целую группу болезней, наследственных гепатозов, их еще называют наследственными заболеваниями печени. Так, в связи с наследственными нарушениями обмена белков и аминокислот развиваются такие заболевания, как цистиноз, липидов - липидозы, углеводов - гликогенозы, пигментов (порфирин и гемахроматоз), минералов - гепатоцеребральная недостаточность или болезнь Вильсона-Коновалова. Учитывая многообразие функций печени и участие ее в этих видах обмена, наряду с поражением и других органов, в

Депонирование меди обусловлено пониженным образованием в печени церрулоплазмина, который принадлежит к глобулинам и способен связывать в крови медь. В результате она выпадает в ткани. Симптомы заболевания проявляются в детском или юношеском возрасте (10-15 лет). Длительность заболевания без лечения 1-12 лет. Причиной смерти больных чаще являются интеркуррентные инфекции, что связано с недостатком выработки антител при развившемся циррозе.

Повторяя с Вами причины дистрофий, напомню, что кроме ферментопатий наследственных, чаще встречаются ферментопатии приобретенные, обусловленные гиперфункцией, токсическими веществами, радиацией, действием крайних температур. Все эти воздействия вызывают растройства ауторегуляции клетки. Кроме того, мы с Вами говорили, что развитие дистрофий может быть также связано с нарушением работы транспортных систем, через гипоксию, а также при расстройстве механизмов эндокринной регуляции. Так вот, говоря о механизмах развития приобретенных гепатозов, мы с Вами в полной мере разберем эти причины дистрофий.

Гепатозы могут быть острыми и хроническими.

Примером острого гепатоза является токсическая дистрофия печени или прогрессирующий массивный некроз печени. Это острое, реже хроническое заболевание характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени, с развитием печеночной недостаточности. Оно развивается при отравлении весенними грибами, фосфором, мышьяком, при тиреотоксикозе, токсикозе беременных. Но если брать абсолютную частоту этой патологии, то она является выражением злокачественной формы вирусного гепатита, т.е. формы гепатита с массивными некрозами печени. Исходя из вышесказанного, я думаю, Вам понятно место токсической дистрофии в структуре диагноза, чаще она будет осложнением.

Микроскопически в первые дни заболевания отмечается жировая дистрофия гепатоцитов в центре долек, которая сменяется некрозом и аутолизом. Печень в начале заболевания большая, желтая, начинает уменьшаться в размерах и на 3-й неделе становится красной, поскольку некротический детрит подвергается фагоцитозу, а синусоиды переполняются кровью, узкая полоска гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии остается лишь на периферии. Это стадия красной дистрофии, в отличие от первой стадии желтой дистрофии. У больного отмечается желтуха паренхиматозного типа, гиперплазируются перипортальные лимфоузлы и селезенка. В связи с нарушением белковообразовательной функции печени, а также в связи с желтухой развивается геморрагический синдром и токсические повреждения паренхиматозных органов. Например, нарастает мочевина крови. Почему? Потому, что развивается некроз эпителия извитых канальцев почек за счет токсикоза. Это гепато-ренальный синдром, и больной гибнет от печеночно-

почечной недостаточности. Если больной не умирает, то гепатоциты, оставшиеся на периферии долек, начинают размножаться, образуя узлырегенераты. Часть некротизированных участков замещается соединительной тканью, и развивается постнекротический цирроз печени.

Хронический жировой гепатоз (жировая дистрофия, стеатоз печени) - хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах. Непосредственной причиной накопления липидов служит нарушение ферментативных процессов на определенных этапах обмена липидов. Можно допустить три основных варианта таких нарушений: 1) относительный дефицит ферментов при чрезмерном поступлении в гепатоциты жирных кислот или повышение их синтеза в гепатоцитах; 2) блокада токсическими агентами окисления жирных кислот, синтеза липопротеидов; 3) недостаточное поступление в клетки аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов. Вот такие биохимические механизмы возможны. Отсюда и этиология: алиментарные факторы - голодание, бедная белком диета, недостаток липотропных веществ, витаминов, избыток пищевых жиров и углеводов; гормональные нарушения - сахарный диабет, патология гипофиза, надпочечников, половых желез; токсические факторы - алкоголь, инсектициды, некоторые медикаменты; инфекционные заболевания - вирусный гепатит, малярия; гипоксия - при легочной и сердечной недостаточности. Теперь, я думаю, Вам понятно, что жировой гепатоз в диагнозе занимает место осложнения.

Рис.3. Хронический жировой гепатоз: печень увеличена в размерах, на разрезе бледножелтого цвета.

Учитывая ситуацию в обществе ясно, что наиболее частой причиной жирового гепатоза является хроническая алкогольная интоксикация. В Вашем

предпоследнем учебнике даже указана ежедневная критическая доза - 160 г спирта, это 400 г водки. Но, естественно, нельзя сбрасывать со счетов индивидуальные особенности метаболических процессов.

Макроскопически печень при этом заболевании чаще большая желтая, реже красно-коричневая, гладкая. В гепатоцитах определяется жир

относящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Может охватывать единичные клетки (диссеминированное), группы гепатоцитов (зональное), или всю паренхиму (диффузное ожирение).

При интоксикации и гипоксии ожирение преимущественно центролобулярное, а при белко-витаминной недостаточности и общем ожирении - преимущественно перипортальное. При резком ожирении гепатоциты погибают, жировые капли сливаются, образуя жировые кисты, вокруг них развивается клеточная реакция, разрастается соединительная ткань. Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, когда нет деструкции гепатоцитов и мезинхимальной реакции; 2) когда ожирение сочетается с некробиозом и мезенхимальной реакцией; 3) ожирение с началом перестройки дольковой структуры печени. Мироджаев в 1980 году путем повторных биопсий печени показал, что в первой стадии уже через месяц после полного прекращения приема алкоголя наступает полная нормализация структуры органа. Во второй стадии можно лишь уменьшить степень ожирения. Кстати, когда вследствие жирового гепатоза развивается цирроз, его в диагнозе мы выносим на первое место.

Гепатиты - заболевания печени в основе которых лежит воспаление выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях паренхимы, так и в воспалительной инфильтрации стромы. Гепатит может быть первичным (нозологической единицей) и вторичным (осложнением основного

заболевания).

Рис.4. Острый гепатит: многие гепатоциты набухшие (баллонная дистрофия), фокальные некрозы в центролобу-лярных областях, эозинофильные тельца Каунсильмена.

Острый гепатит может быть эксудативным и продуктивным.

Эксудативный бывает серозным (например, при тиреотоксикозе) или гнойным, диффузно инфильтрирующем портальные тракты (при гнойном холангите и холангиолите) или с образованием абсцессов (пилефлеботические, при гнойном аппендиците, амебиазе, при септикопиемии).

Рис 5. Пилефлеботические абсцессы печени при аппендикулярном инфильтрате: множественные желтые участки в паренхиме печени.

Острый продуктивный характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной системы в результате которой образуются гнездные или разлитые инфильтраты из пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов

(купферовские клетки), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы. Такой характер изменений еще обозначается как неспецифический реактивный гепатит (НРГ), который может носить характер и хронического. Появляется инфильтрация портальных трактов лимфогистиоцитарными элементами, пролиферация перипортальных и интралобулярных желчных протоков и формирование лимфоидных фолликулов в портальных трактах. Круг заболеваний, при которых описан НРГ, чрезвычайно широк: вирусные болезни (грипп, оспа, простой герпес, полиомиелит, инфекционный мононуклеоз), риккетсиозы, бактериальные инфекции (сепсис, сальмонелез, туберкулез, сифилис, пневмонии), болезни ЖКТ (язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит), ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка), эндокринные болезни (сахарный диабет, тиреотоксикоз), опухоли.

Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Выделяют: хронический активный (агрессивный) гепатит (ХАГ), хронический персистирующий и холестатический. Выделяют следующие морфологические типы ХАГ: форму со ступенчатыми некрозами, когда лимфоидный инфильтрат разрушает пограничную пластинку, поражая гепатоциты, прилежащие к портальному тракту; ХАГ с мостовидными

некрозами, когда некроз паренхимы от портальных трактов проникает к центральным венам или соседним триадам, что может сочетаться со ступенчатыми некрозами; и наиболее тяжелая форма ХАГ с мультилобулярными некрозами, когда возникают массивные некрозы, захватывающие целую долю или группу долек.

Рис.6. Хронический активный гепатит: лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, которая распространяется на соседнюю паренхиму дольки с гибелью гепатоцитов (ступенчатый некроз).

Рис.7 Хронический персистирующий гепатит: лимфоидная инфильтрация только портальных трактов, которая не проникает в печеночную дольку.

При хроническом персистирующем гепатите (ХПГ) - дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены, характерна диффузная инфильтрация портальных трактов, пограничная пластинка сохранена.

При хроническом холестатическом гепатите выражены холестазы, холангит и холангиолит, он сочетается с фиброзом стромы.

Выделяют еще правда не все, но многие лобулярный хронический гепатит, когда есть некрозы групп гепатоцитов и инфильтраты внутри долек. Исход хронического гепатита зависит от формы, ХАГ ведет к циррозу, ХПГ протекает длительно возможно выздоровление или переходить ХАГ. По этиологии первичные гепатиты могут быть вирусными, алкогольными и лекарственными и аутоимунными.

Рис.8 и 8а. Хронический гепатит В: "матово-стекло-видные" гепатоциты – крупные клетки с бледно-эозинофильной, мелкозернистой цитоплазмой со смещенным к периферии ядром.

Различают следующие виды вирусного гепатита:

1)НAV - РНК содержащий вирус гепатита А. При этом гепатите путь передачи фекально-оральный от больного или вирусоносителя. Это инфекционный гепатит. Инкубационный период 15-45 дней для него характерны эпидемические вспышки. Он имеет, как правило, только острое течение, поэтому он к циррозу печени не приводит.

2)ДНК, НВV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен парентеральный путь передачи инфекции от больного или вирусоносителя, инкубационный период более продолжительный (25-180 дней). В отличии от гепатита А который бывает только острым, гепатиту В характерно как острое, так и хроническое течение. Некоторые исследователи отмечают, что желтуха сопутствует ему лишь в 3-10% случаев. Он часто сопутствует тем заболеваниям при которых часты переливания крови: гемофилия, лейкозы, часто сопровождает СПИД.

3)НДV - вирусный дельта гепатит вызывается дефектным РНК содержащим вирусом (дефектным потому, что для его репликации требуется размножение с участием НВV). Он возникает одновременно с В гепатитом или присоединяется к нему, т.е. развивается суперинфекция, протекая остро или хронически утяжеляет течение В гепатита, способствуя развитию форм с массивными некрозами или прогрессированию в цирроз печени.

4)Е гепатит похож со своим эпидемиологическим особенностям на гепатита, его особенностью, однако являются частые летальные исходы за счет массивных некрозов печени у беременных.

5)С гепатит тоже парентеральный и напоминает В гепатит. В 50% случаев протекает как острый, в 50% как хронический. Причем его хронические формы протекают как ХАГ и часто ведут к развитию циррозов печени, на фоне которых развивается печеночно-клеточная карцинома.

В последние годы в некоторых лабораториях выделяют также F-G гепатиты, изучение морфологических и эпидемиологических особенностей которых только начинается.

На долю гепатитов вирусной этиологии приходится по данным Ренера и соавт. (1979) 82% активных хронических гепатитов. Представляют интерес и географические особенности распространения вирусных гепатитов. В Англии с вирусом гепатита В связано только 6% хронических активных гепатитов, но в Ираке 91%.Как мы уже говорили вирус гепатита В ДНК содержаний. Он имеет три антигенные детерминанты: 1) поверхностный НВsАГ; 2) серцевидный НВсАГ частицы Дейна, с ним связывают патогенность; 3) НвеАГ, который расценивают как маркер ДНК полимеразы. Точное выявление этих антигенов осуществляется иммуногистохимическими методами с использованием антисывороток. Однако и при обычном гистологическом исследовании с окраской гематоксилин-эозином можно увидеть крупные печеночные клетки с бледно окрашенной эозином цитоплазмой, хорошо они окрашиваются и орсеином, гистохимически в них обнаруживают НВsАГ. Это «матовостекловидные» гепациты.Гистологически о наличии НВсАГ можно судить по так называемым "песочным ядрам", ядрам с "песочными вакуолями".

В настоящее время принята вирусно-иммунногенетическая теория вирусного гепатита В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса.

Первичная репродукция вируса происходит в регионарных лимфоузлах вслед за которой наступает виремия и вирус переносится эритроцитами Вирусемия вызывает генерализованную лимфоаденопатию и гиперплазию селезенки. Вирус гепатотропен, поэтому попадает в гепатоциты, но сам их не разрушает. Их повреждение обусловлено аутоиммунизацией. Пусковым механизмом антителозависимого цитолиза и клеточного цитолиза являются иммунные комплексы содержащие НВsАГ. Аутоиммунизация связана с

образованием специфического печеночного липопротеина который, возникает при размножении вируса в гепатоцитах и он выступает как аутоантиген. Как я и говорил еще имеет место и Т-клеточное повреждение гепатоцитов.Морфологически это выражается в явлении агрессивного эмпериополеза. Этот термин был предложен для обозначения проникновения лимфоцитов в эпителиальные клетки. Описан при некоторых аутоиммунных заболеваниях, например при зобе Хашимото, в реакциях отторжения трансплантата. Эмпериополез обнаруживается при остром и ХАГ. Лимфоциты находятся в цитоплазме гепатоцитов на периферии или рядом с ядром, окружены светлым ободком, а в гепатоцитах признаки некробиоза.

Различают следующие клинико-морфологические формы вирусного гепатита В: 1) острую циклическую (желтушную); 2) безжелтушную; 3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниеносную); 4) холестатическую; 5) хроническую.

При циклической желтушной форме в разгар заболевания /1-2 неделя/ макроскопически печень обозначают как большую красную. Микроскопически преобладают явления гидропической и балонной дистрофии, много двуядерных клеток и фигур митоза. Встречаются очаговые и сливные некрозы гепатоцитов. Особенно характерны тельца Каунсильмена - округлые гомогенные эозинофильные образования с пикнотичным ядром или без него. Это гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза. Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов. Проникая в дольку, инфильтраты вызывают перипортальные ступенчатые некрозы. В стадию выздоровления (4-5 неделя) макроскопически печень нормальных размеров, гиперемия меньше, капсула тусклая. Микроскопически: некротические и дистрофические изменения уменьшаются много регенерирующих двухядерных клеток. Лимфомакрофагальные инфильтраты в портальных трактах и внутридолек становятся очаговыми. При этой форме частиц вируса и антигенов в печени не находят.

При безжелтушной форме изменения выражены в меньшей степени, нет холестазов, нет разрушения пограничной пластинки, но более выражена пролиферация Купферовских клеток.

Некротическая форма соответствует токсической дистрофии печени и если больной не умирает-переходит в постнекротический цирроз.

Холестатическая форма встречается у пожилых. Макроскопически печень большая красная с очагами желто-зеленой окраски. Микроскопически преобладают холестазы. В желчных капиллярах и желчных протоках желчные пигменты определяются в гепатоцитах и клетках Купфера. Отмечается и воспаление желчных протоков холангиты и холагиолиты. Отмечается также