Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ИБ ЛОР. Рак гортани, лучевой мукозит.docx
Скачиваний:
134
Добавлен:
21.01.2019
Размер:
95.49 Кб
Скачать

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Дисциплина

«Оториноларингология»

АКАДЕМИЧЕСКАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мканян Самвел Валерикович

Клинический диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Основное заболевание Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа, видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

Осложнения: Лучевой мукозит 1-2 ст.

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: студентка медицинского факультета 5 курса

ЛД2-С14А группы Кулагина Е.А.

Научный руководитель:

К.м.н. Рожнов В.А.

Обнинск 2018

I.Общие сведения о больном

1. Фамилия Имя Отчество: Мканян Самвел Валерикович

2. Возраст: 45 лет

3.Пол: мужской

4. Образование: среднее специальное

6. Профессия: не работает

7. Место работы, должность: -

8. Постоянное место жительства: Иркутская область, г. Иркутстк, ул. Розы Люксембург, д.309а, кв.55

9.Дата поступления: 03.12.18.

10. Кем направлен: поликлиника.

9 Предварительный диагноз: Рак гортани (код МКБ10: С32)

10. Клинический диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

11. Заключительный диагноз: Рак гортани (С.32) справа. Хирургическое лечение (17.10.2018) передне-боковая резекция гортани справа видеоассистированная. T2N0M0 II ст II кл.группа. Послеоперационный курс лучевой терапии СОД 20 Гр.

12. Сопутствующие заболевания: нет

II. Жалобы

А. При поступлении: Жалобы на трахеостому, умеренные боли в горле при глотании.

Б. Жалобы на момент курации: Жалобы на трахеостому.

III. История настоящего заболевания.

Жаловался на нарастающую осиплость голоса с июля 2018. Обследовался в Иркутске. Заключение биопсии гортани – плоскоклеточный рак. Обратился самостоятельно в МРНЦ в сентябре 2018 г. 17.10.2018 проведено хирургическое лечение в объёме передне-боковой резекции гортани справа, видеоассистированная. Больному был начат курс дистанционной лучевой терапии. РОД 2,0 Гр. СОД 20 гр. Развился лучевой мукозит 1-2 ст. Рекомендован вынужденный перерыв в лечении. В настоящее время госпитализирован для продолжения курса лучевой терапии.

Система ЛОР органов:

Жалобы на трахеостому.

IV. История жизни

Краткие биографические данные. Родился в 1973 году, в городе Артик. На момент рождения мать и отец здоровы. Рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Образование: Среднее специальное.

Семейно-половой анамнез. Холост.

Трудовой анамнез: Работать начал с 20 лет в городе Иркутске, частный предприниматель.

Условия труда: соответствуют нормативам.

Бытовой анамнез Жилищные условия хорошие, теплая благоустроенная квартира из 2ех комнат. Численность семьи - 2 человека.

Питание: Регулярное, частое, разнообразное.

Вредные привычки: курит с 16 лет.

Перенесенные заболевания: без особенностей

Аллергологический анамнез: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает, ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис – отрицает.

Трансфузионный анамнез: не было

Отягощенная наследственность: Отрицает.

V .Настоящее состояние Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Выражение лица осмысленное, поведение адекватное.

Телосложение: нормостеник, рост 171 см, вес 96,5 кг. Осанка прямая. ИМТ 32,83 кг/ кВ.м

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые:

Цвет: кожа обычной окраски, пигментации не выявлено.

Высыпаний нет

Сосудистые изменения: не обнаружены

Кровоизлияния: нет

Рубцы нет

Трофические изменения: нет

Кожа: сухая, оволосенение по мужскому типу. Состояние кожно-жирового слоя – развит избыточно.

Ногти: форма без изменений, цвет розовый, исчерченности нет, не ломкие.

Видимые слизистые: Цвет: бледной розовой окраски, высыпаний не наблюдается, влажные.

Подкожно- жировая клетчатка: развитие избыточное. Болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы: Затылочные, подчелюстные, шейные, околоушные, подъязычные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Зев (без патологии), миндалины не увеличены, не гиперемированны, отсутствие отека и налета.

Мышцы степень развития нормальная. Атрофии нет, Тонус нормальный, болезненность при движении, дрожание, тремор, парезы, параличи конечностей отсутствуют.

Кости: без деформаций, безболезненны, состояние фаланг рук и ног - без патологии.

Суставы: Безболезненны, отсутствие отека, без гиперемии. Движения в суставе полные, безболезненные не затрудненные, хруст при движении не выслушивается.

Выражение лица: спокойное.

Отечность век, ксантелазмы: без изменений.