Микозы / Соколова 2019 Рахмановские чтения

не важна. Однако цена препарата не оказывает существенного влияния на комплаенс — он составил 1,7 балла как при выборе препаратов с высокой, так и с низкой стоимостью. Нами было установлено, что пациенты лучше соблюдают комплаенс, если уверены в эффективности/безопасности препарата и его качестве (1,8 балла), чем без учета эти факторов (1,6 балла).

Выводы. Пациенты с ДС имеют низкий уровень комплаенса (1,7 балла). Его величина достоверно коррелирует с возрастом больных, клинической формой заболевания, наличием осложнений ДС и онихомикоза, числом ранее получаемых топических антимикотиков. На приверженность к терапии существенно влияют понимание пациентами рекомендаций врача и характеристики лекарственных препаратов (эффективность/безопасность/качество); а также внутренняя убежденность пациента в правильности собственного выбора. Стоимость лекарственных препаратов не имеет существенной значимости для больного.

Эффективность фотосенсибилизирующей терапии больных витилиго

С.Х Муниева, О.И, Касымов

Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии Государственное учреждение Институт последипломного образования в сфере здравоохранения РТ, г. Душанбе

Актуальность. Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез витилиго остаются не раскрытыми, что и обусловливает отсутствие эффективных средств и методов его лечения (Alkhateeb А., 2003; Кузьмина Т.С., 2005).

Материал и методы исследования. Обследовали 38 больных витилиго (20 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 16 до 48 лет. Средний возраст больных составил 29,3 +1,4 года. Давность заболевания колебалась от 4 месяцев до 20 лет и более, в среднем составив 7,4 ± 1,8 года. Вульгарная клиническая форма витилиго наблюдалась у 21 (55,3 %) больного, акрофациальная — у 7 (18,4 %), сегментарная — у 8 (21,1 7о), невус Сеттона — у 2 (6,7 %). В качестве фотосенсибилизирующей терапии всем больным было проведено лечение препаратом пигментин (производство Foshan Fengliaoxing Pharmaceutical, Китайская Народная Республика), который представляет собой комбинированный растительный препарат, улучшающий кровоток и микроциркуляцию. Препарат уменьшает застой крови, увеличивает светочувствительность кожи, усиливает в ней пигментообразование. Выпускается в форме таблеток по ОД для приема внутрь и в форме раствора для наружного применения.

Полученные результаты. Клиническое выздоровление (100 % репигментация очагов витилиго) достигнуто у 24 (63,2 %) больных в сроки от 3 до б месяцев лечения, значительное улучшение (репигментация более 75 % площади поражения) — у б (15,8 %), улучшение (репигментация до 50 - 75 % площади депигментированных пятен) — у 5 (13,1 %), без эффекта (репигментация до 30 %) — у 3 (7,9 %). Клиническое выздоровление получено

увсех больных с сегментарной формой витилиго и невусом Сеттона (соответственно 8

и2 пациентов), у 10 (47,6 7о) из 21 больного вульгарным витилиго и у 4 (57,1 %) из 7 — акрофациальным.

64

ПИИ вируса в коже [Meyer Т. et aL, 2000]. Кроме того, предполагают, что ассоциация ВПЧ-ин- фекции с ЭНК может иметь региональные особенности, различаясь в популяции жителей Восточной Европы, жителей Центральной Европы и Америки [zur Hausen P. et al., 2005]. В России подобные исследования единичны и носят разрозненный характер.

Целью нашего исследования является изучение как встречаемости ДНК ВПЧ рода р,так м степень вирусной нагрузки ДНК ВПЧ рода р у 80 пациентов (актинический кератоз — п = 40; базальноклеточная карцинома — г? = 40) с использованием рекомбинантных плазммдных положительных контролей, содержащих последовательность полных геномов ВПЧ кожных типов рода а,у, р, ри Р — 1, 3,4, 5, 7,8,15,20, 24,27, 37,38,49, 50,65, а также контрольные плазмиды фрагмента р-глобинового гена человека. (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). На основании полученных данных разработать индекс риска развития озлокачествления эпителиальных неоплазий и унифицированный алгоритм рисков развития злокачественного потенциала в немеланоцитарных эпителиальных новообразованиях кожи с целью повышения эффективности лечения и ранней диагностики.

Анализ причин роста заболеваемости микозами стоп

ТВ, Соколова, В,В, Гладько,АЛ, Малярчук, КВ. Монтес Россель, ЕЯ, Саверская

Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО МГУПП, Москва

Микозы стоп (МС) встречаются в практической деятельности врачей всех специальностей. В связи с этим считаются важной междисциплинарной проблемой здравоохранения. По данным официальной статистики МЗ РФ, интенсивный показатель заболеваемости МС в РФ в 2016 г. составил 133,8 на 100 ООО населения, что значительно выше эпидемического уровня. По частоте, быстроте распространения и глобальности проблемы МС приближается к простудным заболеваниям [Никитина И.В., 2009]. Рост заболеваемости МС имеет всемирное значение [Иванова М.А. и соавт., 2009; Усибалиев М.Б., 2014; Сергеев А.Ю., 2016; Vena G.A. et al., 2012; Budak A. et al., 2013 и др.].

Одним из направлений в комплексе профилактических мероприятий по улучшению помощи больным МС является анализ причин роста заболеваемости. Эти причины могут быть медицинского и немедицинского характера. Для их устранения одинаковые усилия должны приложить врач и больной. Врачу любой специальности необходимо мотивировать пациента на необходимость лечения и профилактики имеющегося у него МС, а сам больной должен захотеть сделать это.

Целью исследования явился анализ причин роста заболеваемости МС, зависящих от деятельности дерматологической службы.

Материалы и методы исследования. Проведено анонимное анкетирование 42 дерматовенерологов, проходящих циклы усовершенствования врачей на кафедре и 39 врачей смежных специальностей, работающих в стационаре многопрофильного лечебного учреждения; 221 больного ДС, получавших лечение в стационарах многопрофильного лечебного учреждения. На каждого больного заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), дан-

88

ные которой заносились в электронный ресурс ROSMED.INFO — современную медицинскую онлайн-платформу, позволяющую вести регистры пациентов с различными заболеваниями.

Результаты собственных исследований. Выявлены причины, влияющие на уровень заболеваемости МС в стране.

Неполная регистрация больных МС. Врачами отмечено, что МС регистрируются только в 46,2 7о случаев. Это относится преимущественно к дерматологам, работающим в государственных лечебных учреждениях. Более чем в половине случаев (53,8 %) регистрация МС проводится крайне редко. Этим грешат врачи коммерческих клиниках (42,9 %), которые в большинстве случаев не имеют лицензии на лечение инфекционных заболеваний кожи. В государственных лечебных учреждениях редко регистрируют пациентов с отсутствием онихомикоза (33,3 %) и с МС при наличии минимальных клинических проявлений (23,8 7о).

Низкий уровень контроля за эффективностью лечения и качеством диспансеризации МС. На значимость этого фактора указали практически все дерматологи — 37 (94,9 %). Отмечено, что на контрольное обследование в процессе терапии и после ее завершения больные приходят обычно в том случае, если назначенное лечение недостаточно эффективно, реже — при наличии аллергических реакций на антимикотики. Нередко клиническое выздоровление наступает раньше этиологического. В процессе использования топических антимикотиков (ТА) истинный мицелий может отсутствовать, а возбудитель — существовать в виде спор. Использование бактериологического метода с высоким уровнем достоверности дает возможность оценить этиологическое выздоровление. Но этот метод зачастую недоступен для населения из-за централизации бактериологических лабораторий, удаленности их от места жительства больного и в связи с коммерческой составляющей (услуга платная).

Недостаточная работа по активному выявлению МС среди населения. По данным дерматологов, только 20-35 % больных МС направляют к ним членов своих семей для обследования на наличие МС. Среди них практически во всех случаях выявляются те или иные проявления МС или онихомикоз. Реже (10-15 %) члены семей лечатся сами по схеме, ре комендованной врачом первоисточнику в семейном очаге. Нами при активном обследо вании 221 пациента с МС в стационаре впервые диагноз поставлен 167 (75,6 %) больным Рецидив заболевания после полноценной терапии зарегистрированы у 21 (9,5 %) больных Остальные 32 (14,5 %) пациенты указали на самостоятельное прекращение лечения в свя зи с возникшими осложнениями от медикаментозной терапии (боли в желудке, в области печени, появление тошноты и высыпаний на коже и т. п.). МС в государственных лечебных учреждениях активно выявляют только среди декретированного контингента населения и у лиц при проведении медицинских осмотров в рамках дополнительного медицинского страхования.

Игнорирование необходимости лечения онихомикоза (ОМ), сопутствующего поражению кожи при МС. Среди больных, получавших лечение в различных отделениях многопрофильного лечебного учреждения, МС в сочетании с онихомикозом имели 189 (86 %) пациентов. Клиническая составляющая индекса КИОТОС в 47,5 % {п = 107) была 3 балла и более, что указывало на необходимость назначения системных антимикотиков.

Недостаточное взаимодействие с врачами смежных специальностей. Учитывая, что клини- ко-эпидемиологическая значимость МС не рассматривается врачами смежных специальностей при прохождении циклов повышения квалификации по их профилю, акцент на данный раздел работы в лечебных учреждениях должны делать дерматологи. Только 11 дермато-

89

логов (26,2 7о) в анкетах отметили, что за последние 3 года они выступали на врачебных конференциях по данной проблеме. Не случайно, что МС крайне редко выявляются среди больных, госпитализированных в соматические стационары различного профиля. В описании объективного статуса в историях болезни больных у 182 (82,3 %) пациентов с МС, диагностированным в ходе настоящего исследования, имелась стандартная запись «кожа и видимые слизистые не изменены» или описание кожных покровов вообще отсутствовало. Среди больных с ДС, госпитализированных в стационар, почти —(72,5 7о) в течение года 1-4 раза амбулаторно обращались к врачам различных специальностей. При госпитализации в стационар первичные больные не осматривались на предмет выявления МС врачом, выдавшим направление на госпитализацию, лечащим врачом в стационаре, врача- ми-консультантами. Кроме того, 42 (19 7о) больных ежегодно 2-3 раза получали лечение в условиях стационара, а диагноз МС в выписном эпикризе отсутствовал. Эти больные посещали душевые кабины, кабинеты функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, помещения для массажа и лечебной физкультуры и т. п., что не исключало возможности заражения других пациентов. В семейных очагах они также представляли угрозу для окружающих.

Недооценка врачами роли микотической инфекции как важного триггерного фактора, отягощающего течение аллергических заболеваний. Данные анонимного анкетирования свидетельствуют, что большинство дерматологов (83,3 7о) считают МС значимым триггерным фактором в патогенезе аллергических заболеваний. Этот показатель значительно меньше у врачей смежных специальностей (33,3 7о). Отрицательное отношение к этому преобладало у хирургов и невропатологов (14,6 7о) и было более значимым у пульмонологов и гастроэнтерологов (54,4 7о). Обострение МС при лечении соматических заболеваний антибиотиками различных фармакологических групп зарегистрировано врачами в 28,6 7о случаев.

Формализм при выдаче справок об отсутствии МС для посещения бассейнов. Имея МС, постоянно посещали бассейн 73 пациента (33 7о). Это косвенным образом, может свидетельствовать о том, что оформление данных заключений осуществлялось врачами без осмотра кожных покровов стоп и ногтей.

Недостаточная активность врачей по проведению санитарно-просветительной работы среди населения. Агрессивная реклама антимикотиков в средствах массовой информации с акцентом на быстрое выздоровление и, как следствие, отсутствие желаемого эффекта в короткий срок приводят к снижению желания у больных лечиться далее. По нашим данным, среди пациентов с впервые установленным диагнозом треть (32 7о) до посещения врача занимались самолечением. Приверженность к терапии среди них была минимальной.

Заключение. Для совершенствования данного раздела работы нами подготовлены пособия для больных «Микозы стоп. Прочти и задумайся» и для врачей «Микозы стоп. Как правильно помочь больному». Они тиражированы, распространяются среди больных и врачей.

90

Атопический дерматит у детей и подростков: фокус на диагностические критерии

Т.В, Соколова^ М,С. Давиденко\ Е.Н. Саверская\ МЛ. Ельцова^

^ Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств», Москва. 2 Подольский ГКВД, Московская область

Актуальность. Атопический дерматит (АтД) у детей является лидирующей патологией [Иванов О.Л. и соавт., 2007; Горланов И.А., 2012; Ханбабян А.Б., 2016 и др.]. У 60-70 % детей начало манифестации АтД совпадает с первыми месяцами жизни [Сергеев Ю.В., 2001]. Во взрослом возрасте АтД персистирует более чем в 30-60 % случаев [Малишевская Н.П., Пазина М.В., 2011]. В трех городах РФ (Санкт-Петербург, Пермь, Самара) поздняя манифестация АтД в возрастной группе 18 лет и старше установлена у 18,4 % женщин и у 16,5 % мужчин [Кохан М.М. и соавт., 2016]. Анализ данных официальной статистики МЗ РФ (20092010 гг., 2015-2016 гг.) позволил доказать лидирование подростков в эпидемиологии АтД [Соколова Т.В. и соавт., 2010]. Не исключено, что причиной перманентного течения АтД у подростков и взрослых являются недостатки в диагностике и неэффективность проводимой ранее терапии.

Hanifin J.M. (1980) разделил диагностически значимые критерии АтД на основные (5) и дополнительные (17). Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трех основных и не менее трех дополнительных критериев. Для оценки степени тяжести АтД используют шкалу SCORAD.

Цель исследования. Методом ретроспективного анализа амбулаторных карт больных АтД определить спектр и частоту используемых врачами методов диагностики данного заболевания.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 115 амбулаторных карт больных АтД детей и подростков, состоящих на учете в Подольском КВД. Использована «Индивидуальная регистрационная карта больного АтД». Данные анкет зашифрованы программе Excel и проанализированы методом описательной статистики.

Результаты собственных исследований. В выборке в 1,6 раза преобладали пациенты мужского пола (61,7 7о VS 38,3 7о). Возраст больных колебался от 5 до 17 лет. Детей до 14 лет (53,9 7о) и подростков (46,1 %) было поровну. За последние два года в связи с обострением заболевания к врачу обратились почти 2/3 (60,9 7о) больных АтД; для постановки на диспансерный учет— почти ... (39,17о),из них для коррекции терапии — только 15,6%. Первичный диагноз АтД поставлен педиатром (73,9 % случаев), дерматологом (20,9 7о), аллергологами (5,2 7о). Большинство пациентов имели рецидивирующее течение (88,7 7о) АтД, реже — непрерывную манифестацию (11,3 %). АтД обострялся от пищевых (66,9 7о), инфекционных (46,1 7о), пыльцевых (29,9 7о) аллергенов, действия химических веществ и климатических факторов (по 21,7 7о), аллергенов клещей домашней пыли (9,9 7о), стресса (6,1 7о).

Анализ амбулаторных карт показал, что шкалу SCORAD врачи в рутинной практике не применяли (100 7о). Среди основных критериев диагностики наиболее часто использовались наличие зуда (98,3 7о) и высыпаний в местах характерной локализации (94,8 7о), хроническое рецидивирующее течение (96,5 7о). Только в 65,1 % случаев АтД протекал с лихенификацией,

91

а у 34,9 7о — без нее, что типично для эритематосквамозной формы заболевания. Наследственная предрасположенность указана у 88,7 % пациентов, а начало заболевания в детском возрасте — у 72,2 %. Иными словами, практически во всех картах (98,3 %) имелись три основных критерия АтД.

Иная картина выявлена при анализе частоты применения дополнительных критериев. Среди них лидировали сухость кожи (100 7о), белый дермографизм (97,4 %), обострение процесса под влиянием различных провоцирующих факторов (94,8 %). В половине карт (58,5 %) отмечено ухудшение процесса зимой и улучшение летом, в 1/3 (38,3 %) — хейлит и заеды, склонность к кожным инфекциям (30,4 %) и рецидивирующий конъюнктивит (30,4 7о). Редко имелась запись о наличии фолликулярного гиперкератоза на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей (15,6 %), локализации кожного процесса на кистях и стопах 13 %, зуда при повышенном потоотделении (3,5 7о). Данные об «атоническом лице», складках Дени— Морганьи, гиперлинеарности ладоней и подошв, гиперпигментации кожи в периорбитальной области во всех картах отсутствовали. Следовательно, описание трех дополнительных критериев АтД (97,4 7о) было практически всегда.

Анализ данных лабораторного исследования свидетельствует, что уровень общего IgE определялся врачами в 98,3 7о случаев. Однако его повышенное значение наблюдалось только у 65 (56,5 7о) больных,у остальных 50 (44,5 7о) — в пределах нормы. Изначально можно было думать, что 56,5 7о больных имеют экзогенную (1дЕ+), а 44,5 % — эндогенную(1дЕ-) форму АтД. Для верификации диагноза в последнем случае 16 больным (32 7о) проведена специфическая иммунодиагностика (тесты Phadiotop, специфический IgE к Malassezia spp., эозинофильный катионный белок (Eosinophil Cationic Protein, ЕСР), суперантиген стафилококка) с положительными результатами у 13. Следовательно, эндогенный АтД выявлен у 16,5 % больных. Эозинофилия в периферической крови зарегистрирована у 32 пациентов (27,8 7о). Повышенное значение ЕСР выявлено у 42 больных — это указывает на то, что у 10 пациентов при нормальном значении ЕСР активность эозинофилов была повышена, что свидетельствует в пользу активности аллергического процесса.

Кроме того, 27 пациентам сделаны кожные пробы с различными аллергенами, положительные результаты зарегистрированы у 19 больных. Этот тест в соответствии с ФКР не входит в перечень лабораторных диагностических критериев АтД. Тем не менее с его учетом диагноз АтД при нормальном значении общего IgE подтвержден еще 32 больным. Таким образом, 18 (15,6 7о) из 115 больных диагноз заболевания поставлен только по клиническим критериям.

Выводы. Отсутствие в амбулаторных картах оценки степени тяжести АтД по шкале SC0RAD не дает возможности дать объективную оценку эффективности терапии в динамике. Практически во всех картах (98,3 7о) имелась запись о трех основных и трех дополнительных (97,4 7о) критериях АтД. Повышенное значение общего IgE было только у 65 (56,5 7о) больных, нормальное — у 50 (44,5 7о). Использование методов специфической иммунодиагностики и кожных аллергических проб позволило чаще верифицировать диагноз (97 или 84 7о больных). Эндогенный АтД выявлен у 16,5 % больных. В 15,6 7о случаев диагноз заболевания поставлен только на основании клинических критериев. Использование тестов Phadiatop и ЕСР позволяет объективизировать диагностику АтД и исключает гиподиагностику. Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значении ЕСР указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР свидетельствует о недостаточной информативности общего анализа крови для оценки активности аллергического процесса.

92