Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

первичный осмотр

.docx
Скачиваний:
21
Добавлен:
26.02.2019
Размер:
16.34 Кб
Скачать

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Дата ***

ФИО курируемого пациента П.Д.А., пол женский, возраст 13 лет

Жалобы при поступлении: на периодическое повышение температуры по вечерам до фебрильных цифр, периодические боли в животе, снижение аппетита, повышенную потерю волос, болезненные высыпания на голенях.

Жалобы на момент курации: на периодические боли в животе, болезненные высыпания на голенях.

Анамнез заболевания: у ребенка с июля 2018 года БАС (частые приступообразные боли в нижней части живота с тенезмами и без), учащение и разжижение стула до 2-3 раз в сутки, снижение аппетита, похудела на 7 кг, отсутствуют менархии. При обследовании в декабре 2018 года в копрограмме лейкоциты и эритроциты в большом количестве; ОАК: эритроциты 6-8, лейкоциты 8, гранулоциты 63%, СОЭ 34 мм/час, СРБ 33,6 мг/л. Гинеколог ОДП (гормональный профиль, эхоскопия и мазок – вариант нормы) – НМЦ по опсоменореи II. С 21.12.18 по 28.12.18 обследование во 2 инф.отд.: в крови – анемия легкой степени, лейкоциты 7,2, СОЭ 25 мм/час, СРБ 28 мг/л; посев кала на кишечную палочку и ротавирус – отриц; кал на скрытую кровь положит; в терапии энтерол 7 дней, безмолочная диета. После выписки сохраняется болевой абдоминальный синдром, слабость, разжижен стул до 1-2 раз в сутки, без патологических примесей. С 14.01. по 23.01. обследована в ***, проведено комплексное клинико-инструментарное исследование.

Лабораторные данные:

  • В крови лабораторная активность – СОЭ 30 мм/ч, тромбоцитоз 569 тыс, умеренная токсигенная зернистость, СРБ 44,5 мг/л, общий белок 55 г/л, альбумин 27 г/л.

  • Коагулограмма от 15.01.: АЧТВ 28,3 сек, фибриноген 6,37 г/л, МНО 1,15, тромбиновое время 18,8 сек, протромбин по Квику 77%, протромбиновое время 15,8 сек.

  • Сывороточные иммуноглобулины от 15.01.: Ig А 2,27 г/л (0,7-4,0), Ig М 0,66 г/л (0,4-2,3), Ig G 10,64 г/л (7 -16)

  • Кал на скрытую кровь от 15.01. – отрицательно

  • Витамин Д3 от 21.01. - 12,8 нг/мл

  • Тиреойдный профиль от 21.01.: Т3 – 3,71 пмоль/л (3,1-6,6), ТТГ – 1,45 мМЕ/л ( 0,53-5,27), Т4 – 13,84 пмоль/л (10-17.7)

  • От 21.01. аутоантитела Ig А к тканевой трансглутаминазе – 1,5 ед/мл (0-10), аутоантитела Ig G к тканевой трансглутаминазе – 2,4 ед/мл (0-10), Ig А, М, G к АГ лямблий – отрицательно

  • Фекальный кальпротектин от 21.01. – больше 1000 мкг/г

Инструментальные данные:

  • ФГДС от 15.01.: Пищевод свободно проходим, округлой формы. Слизистая бледно-розовая. Кардия сомкнута, расположена и сформирована правильно. Слизистая желудка гиперемирована, равномерно отечная во всех отделах. Складки ригидные. Содержимое пенистое с примесью вязкой желчи. Перистальтика активная. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и П/Б отделов без воспаления. Тест на НР ++, резко положительный. Заключение: поверхностный рефлюкс-гастрит, стадия обострения.

  • ФКС от 21.01.: При наружном осмотре патологии не выявлено. Толстый кишечник осмотрен до 70 см, далее в просвете каловые массы. Просвет кишки расправляется, не деформирован. Слизистая прямой и сигмовидной кишки умерено гиперемирована, отека нет. Гаустрация выражена хорошо, шпоры узкие. Сосудистый рисунок прослеживается 3 порядка (норма). На слизистой прямой и сигмовидный кишки единичные поверхностные эрозии от 0,1 до 0,3 см, окружены зоной перифокального воспаления. Взяты биопсии. Заключение: эрозивный проктосигмоидит.

  • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки от 22.01. – без патологии

  • Биопсия толстой кишки от 29.01.: фрагменты слизистой оболочки с эрозиями покровного эпителия толстой кишки с очаговой выраженной гиперплазией кишечных желез, с очаговой деформацией, ветвлением желез на фоне массивной диффузной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией с явным базальным плазмацитозом. Наблюдаемые изменения соответствуют воспалительной болезни кишечника с признаками характерными больше для неспецифического язвенного колита, чем для болезни Крона в стадии выраженной активности и без признаков неоплазии. Оценка активности заболевания 30.

Консультирована главным детским гастроэнтерологом – тактика ведения согласована. В лечении: стол ЩД, метронидазол, месалазин, дюфалак, гутталакс (в рамках подготовки ФКС). За период госпитализации на фоне проводимого лечения динамика положительная, купирован болевой абдоминальный и диарейный синдром. После выписки продолжала прием месалазина 3 г/сут.

С 13.02 высыпания на нижних конечностях болезненные, периодически фебрильная температура. Госпитализирована планово в ************.

Анамнез жизни.

Родилась 3-м по счету ребенком в семье (есть две старшие сестры), росла и развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников не отставала. В школе успеваемость хорошая, конфликтов, со слов, нет. Дома обстановка благоприятная. Проживает с мамой и отцом в частном деревянном доме с печным отоплением, центрального водоснабжения нет. Наследственность – не отягощена. Перенесенные заболевания – ОРЗ. Аллергоанамнез – не отягощен. Проф. прививки по возрасту. На диспансерном учете не состоит. Эпиданамнез - контакт с инфекционными больными отрицает, в классе карантина нет.

Длина 167 см (р90-97) Масса тела 45,5 кг (р25-75). ФР высокое, дисгармоничное за счет дефицита массы дела 17%. Биологический возраст опережает паспортный за счет высокого роста. НПР соответствует возрасту. ИМТ= 16,3 (недостаточная масса тела), БЭН 17%.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: средней степени тяжести (астенический и болевой синдром). Самочувствие слабость. Положение тела: активное. Телосложение: астеничное. Состояние питания пониженное.

Нервная система. Сознание ясное, на осмотр реагирует адекватно. Менингеальные симптомы - отрицательные.

Кожа, слизистые, подкожный слой и подкожная клетчатка: Цвет кожи: бледно-розовый, сухая, имеются периорбитальные тени. Температура кожи: нормальная (36,7). На голенях, преимущественно на передней поверхности внутрикожно расположенные плотные образования (узлы), возвышающиеся над уровнем кожи, кожа над ними от розового до синюшного оттенка, гиперемирована; резко болезненные при пальпации. На волосистой части головы имеются очаги аллопеции. Слизистые оболочки: полости рта бледно-розовые, язык обложен диффузно густым налетом беловато-желтоватого цвета. Миндалины: не увеличены, без налета. Толщина ПЖС: ПЖ клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно.

Регионарные лимфоузлы: подчелюстные, передние шейные, задние шейные, подбородочные, подмышечные паховые - до 1 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные .

Мышечная система: Объем активных движений достаточный. Тонус: нормальный, контрактуры отсутствуют. Костная система: тип конституции астеник. Форма головы: округлая, правильная.

Деформация грудной клетки и шеи: нет. Нарушение осанки: нет. Искривление позвоночника: нет.

Деформация стоп и нижних конечностей: нет. Суставы: изменен правый голеностопный сустав – отечен, имеется болезненность при движениях в суставе (окружность 25 см – правого,23,5 см - левого).

Дыхательная система: Носовое дыхание: свободное. При перкуссии: над всей поверхностью легких - ясный легочный звук. При аускультации дыхание: над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипы и крепитация: нет. ЧДД 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: Частота пульса: 88 уд. в мин.; АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца: ясные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются.

Система пищеварения: Аппетит: снижен. Язык обложен диффузно густым налетом беловато-желтоватого цвета. Живот: правильной округлой формы, не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации поверхностной и глубокой. Печень не выходит из - под края реберной дуги, гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Грыжевые выпячивания: нет. Стул, со слов, кашицеобразный без примесей, наличие крови отрицает, 1 раз в день.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание: не нарушено. Пальпация мочевого пузыря: безболезненная Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная.

Половая система сформирована по: женскому типу.

Эндокринная система: Щитовидная железа: визуально не увеличена, не пальпируется. Половое развитие: развитие волос на лобке - Р2; развитие волос в подмышечной области - А2; развитие молочной железы - Ма3; Mensis: есть с 12 лет, в настоящее время аминорея, безболезненные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Воспалительное заболевание кишечника: Болезнь Крона, воспалительная форма, средней степени активности, проктосигмоидит, поражение тонкого кишечника требует уточнения, острый период. Внекишечные проявления: узловая эритема, артрит правого голеностопного сустава.

Осложнения: Белково-энергетическая недостаточность 1 степени. Аминорея 2.

План обследования: ОАК, коагулограмма (определение толерантности плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ-МНО, РФМК, ТВ, фибриноген), б/х (определение общего белка, белковых фракций, сывороточного железа), ОАМ, копрограмма, кал на скрытую кровь, показатели активности воспалительного процесса, Rg органов грудной клетки, УЗИ ОБП, ЭКГ и ЭХОКГ.

План лечения: диета ЩД, доп. питание (Resurs optimum 200,0 №2); медикаментозная терапия: месалазин с увеличением дозы, ГКС (преднизолон); терапия внекишечных проявлений – курантил, антигистаминные препараты (цитиризин), НПВП (ибупрофен); местно – гепариновая мазь.