Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО МГУПП 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Микозы / Газарян 2015 РУБРОМИКОЗ КРУПНЫХ СКЛАДОК У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ - ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

.pdf
Скачиваний:
4
Добавлен:
03.03.2019
Размер:
1.87 Mб
Скачать

doi: 10.17116/klinderma201514687-97

Рубромикоз крупных складок у амбулаторных больных: особенности течения и оптимизация терапии

О.Л. ГАЗАРЯН1, Т.В. СОКОЛОВА, А.П. МАЛЯРЧУК, В.В. ГЛАДЬКО

Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»,

Москва, Россия, 125080

Rubromycosis of large folds in outpatients: the characteristic features of the course and therapy optimization

O.L. GAZARYAN, T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHUK, V.V. GLAD’KO

State Institute of Advanced Medical Training, Ministry of Defense of the Russian Federation, Moscow, Russia, 125080

Изучена встречаемость рубромикоза крупных складок у пациентов амбулаторного приема, проанализированы

особенности течения, обоснованы дифференциально-диагностические критерии рубромикоза крупных складок и эпидермофитии крупных складок, дана оценка эффективности сертаконазола (Залаин, ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). Материал и методы. Работа выполнена в рамках многоцентрового исследования (2012—2013 гг.) в 50 регионах Российской Федерации. Результаты. Рубромикоз крупных складок по сравнению с эпидермофитией имеет более

агрессивное течение. В процесс чаще вовлекаются две и более крупные складки (в 1,6 раза), в том числе межъягодичная

(в 2,6 раза). Чаще поражаются стопы (в 1,6 раза), ногти на стопах (в 2,7 раза), нередко с множественным онихомикозом (2,8±0,4) преимущественно по гипертрофическому типу. Имеется микоз кистей (20%) с онихомикозом (17,1%) и очаги поражения на других участках кожного покрова (51,4%). В структуре осложнений преобладает микотическая экзема (в 1,7 раза). Сертаконазол (Залаин) является эффективным препаратом для лечения рубромикоза крупных складок, в том числе

сочетающегося с микозом стоп, онихомикозом при индексе КИОТОС 1—2 и поражением других участков кожного

покрова. Выводы. Скорость разрешения клинических манифестаций при рубромикозе крупных складок коррелирует с возрастом пациентов (более 35 лет); давностью заболевания (более 2 мес); наличием сопутствующей соматической патологии; числом складок, вовлеченных в процесс; наличием микоза стоп и онихомикоза; наличием осложнений основного заболевания (вторичная пиодермия, микотическая экзема); использованием в анамнезе топических

антимикотиков различных групп. Эти факторы определяют контингент пациентов, которым необходим максимальный

срок терапии — 1 мес.

Ключевые слова: рубромикоз крупных складок, количественная оценка клинических манифестаций, эффективность

сертаконазола (Залаина).

We studied the incidence of rubromycosis of large folds in outpatients, analyzed the characteristic features of the course, justified the criteria of the differential diagnosis of rubromycosis and epidermophytia of large folds, and assessed the efficacy of sertaconazole

(Zalain). Material and methods. The work was carried out as the part of a multicenter study (2012—2013) conducted in 50 regions of the Russian Federation. Results. Rubromycosis of large folds is characterized by more aggressive course compared to epidermophytia. The process more often involves two or more large folds (1.6 times), including intergluteal fold (2.6 times). Foot and toenails are most commonly involved (1.6 and 2.7 times, respectively), often with multiple onychomycosis (2.8±0.4), which if mostly hypertrophic. There is also hand mycosis (20%) with onychomycosis (17.1%) and lesions at other areas of the skin (51.4%). Mycotic eczema is the most common complication (1.7 times). Sertaconazole (Zalain) is an effective drug to treat rubromycosis of large folds, particularly in combination with athlete’s foot, onychomycosis with SCIO index of 1—2, and involvement of other areas of the skin. Conclusions. The rate of resolution of clinical manifestations in patients with rubromycosis of large folds correlates with the age of patients (older then 35 years), disease duration (more than 2 months), the presence of concomitant somatic pathology, the number of folds involved in the process, the presence of athlete’s foot and onychomycosis, the presence of complications of the underlying disease (secondary pyoderma, mycotic eczema), and the history of using various topical antimycotics. These factors determine the contingent of patients who need the maximum period of treatment of 1 month.

Keywords: rubromycosis of large folds, quantitative assessment of clinical manifestations, the efficacy of sertaconazole (Zalain).

Микозы крупных складок (МКС) являются зна-

области крупных складок кожи [7]. Однако им уде-

чимой междисциплинарной проблемой [1—6]. Они

ляется меньше внимания, чем микозам стоп (МС).

представляют собой группу заболеваний, объеди-

Дерматофитии стоп регистрируются в 3 раза чаще,

ненных по принципу избирательной локализации в

чем дерматофитии других локализаций вместе взя-

 

 

 

© Коллектив авторов, 2015

1e-mail: yukhan08@mail.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

87

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тые [8, 9]. Проблеме МКС посвящены исследования отечественных ученых [2, 10—12]. Актуальность проблемы МКС авторами настоящей статьи детально проанализирована в 2015 г. [12].

Этиологическим фактором рубромикоза крупных складок (РКС) является Tr. rubrum, который, по мнению исследователей [13—16], лидирует среди возбудителей дерматофитий в настоящее время. Однако частота его верификации при обследовании больных МКС в России составляет всего 15—20%, а

вРеспублике Кыргызстан, например, 25% [17, 18], в Италии при обследовании с 2005 по 2010 г. выявлено более 6 тыс. больных дерматофитиями кожи. Среди клинических форм дерматофитий лидировала паховая дерматофития (39,2%), 2-е место занимали микоз туловища (22,7%) и МС (20,4%), в структуре высеянных возбудителей преобладал Tr. rubrum (64%) [19]. При проведении в 1999 г. в Российской Федерации многоцентрового открытого контролируемого исследования с участием 14 специализированных учреждений были обследованы 160 пациентов с поверхностными микозами кожи (ПМК). Рубромикоз был представлен рубромикозом стоп (52,9%), крупных складок (26,5%) и их сочетанием (20,6%) [20]. По данным Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, микологического центра при Городском клиническом кожно-венерологическом диспансере (Москва) и кафедры кожных и венерических болезней Военномедицинской академии им. С.М. Кирова (СанктПетербург), среди 120 больных ПМК рубромикоз гладкой кожи и крупных складок в сочетании с МС составлял 28,3% [21].

Дерматофитии крупных складок (ДКС) часто регистрируются на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет, онкопроцессы, вегетососудистая дистония, хроническая венозная недостаточность, гепатит и другие) [4, 22—24]. Они могут возникать при назначении больным системных глюкокортикостероидов по поводу различных заболеваний (ревматоидный артрит, бронхиальная астма, системная красная волчанка, пузырчатки, Т-клеточная лимфома и т.д.) [25—27]. Особо тяжелое течение ДКС зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов [28, 29]. Дерматофиты могут инфицировать крупные складки, которые вовлечены в процесс при дерматозах различного генеза. Не случайно

влитературе [30] появился термин «дерматозы сочетанной этиологии».

Клиническая картина ДКС определяется патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием организма человека и условиями внешней среды. Проявления заболевания обусловлены, с одной стороны, разрушением рогового слоя эпидермиса в связи с ростом и размножением грибов, а с другой,

— выраженной воспалительной реакцией дермы. Очаги поражения обладают способностью к пери-

ферическому росту за счет пролиферативной активности, которая в зоне очага увеличивается в 4 раза. При этом скорость размножения грибов опережает развитие защитных реакций организма [10, 31]. Дерматофитам свойственен дерматотропизм, кератолитическая и липолитическая активность. Фермент кератиназа разрушает и утилизирует только человеческий кератин. Если скорость пролиферации эпидермиса превышает скорость размножения гриба, то возможна элиминация возбудителя и самопроизвольное выздоровление [1, 10]. При хронической руброфитии инфекция со стоп распространяется на ногти, ладони, а затем на гладкую кожу и в область крупных складок. Нередко рецидивирующий онихомикоз (ОМ) стоп является причиной персистенции МКС [32]. ДКС чаще регистрируются у тучных мужчин, страдающих повышенной потливостью и нарушением углеводного обмена [33]. Причины половой и возрастной предрасположенности обусловлены анатомо-физиологическими особенностями указанного контингента больных. Это повышенная травматизация бедер при их трении с мошонкой, особый состав и рН пота, выделяемого апокриновыми железами генитальной области, функция которых у мужчин выражена сильнее [34].

РКС характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Нередко заболевание с самого начала имеет хроническое течение. В процесс вовлекаются не только крупные складки, но и стопы, кисти, ногти, ягодицы, голени [10, 35— 37]. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы [38—40]. Генерализованные варианты руброфитии зарегистрированы у 16—25% больных [41].

Очаги при РКС чаще бывают симметричными,­ появляются синхронно, имеют неправильные округлые­ или овальные очертания. Они представлены воспалительными пятнами розового или розовокрасного цвета, иногда с синюшным оттенком. Воспалительные явления более всего выражены в области периферического валика. В отличие от эпидермофитии крупных складок (ЭКС) он представлен не везикулами, а фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Границы очага обычно четкие, прерывистые, нередко с фестончатыми очертаниями. Очаги обладают периферическим ростом, за счет чего сливаются друг с другом. В результате образуют сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями, захватывающими большие по площади участки кожного покрова, в том числе бедра, ягодицы, живот, лобок, гениталии, спину, грудь. У лиц пожилого возраста процесс, как правило, выходит за пределы складок и больные от-

88

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

мечают сильный, а порой мучительный зуд [1, 10, 42, 43]. Неслучайно РКС называют «eczema serpiginozum» [44]. Редко очаги поражения имеют ирисоподобный вид за счет двух или более валиков, идущих как бы параллельно друг другу. Эритема при РКС менее выражена, чем при ЭКС. Бывает и изолированное поражение крупных складок без вовлечения в процесс других участков кожного покрова [45]. Иногда на коже бедер, голеней, ягодиц можно выявить глубокие фолликулярно-узловатые инфильтраты, а у трети пациентов в процесс вовлекаются пушковые волосы [41]. Описана редкая буллезная разновидность РКС [46]. МКС может протекать атипично при одновременном инфицировании

Epidermophyton floccosum и Tr. rubrum [47]. В ряде случаев может развиться так называемая нераспознанная дерматофития (Tinea incognito) — местная грибковая инфекция кожи, клиническая картина которой изменилась вследствие применения наружных кортикостероидов. При этом чаще отмечают поражение паховой области, лица, тыла кистей. Инфекция распространяется, а клиническая картина имитирует другое дерматологическое заболевание. Диагноз верифицируется при обнаружении возбудителя [1, 46, 48].

Данные о частоте поражения стоп, кистей, ногтевых пластинок на кистях и стопах, других участков кожного покрова при РКС в литературе единичны и основываются на небольшом объеме клинических наблюдений, хотя эффективность терапии напрямую зависит от санации и этих очагов. Учитывая, что Tr. rubrum обладает способностью лимфогенного распространения и поражает пушковые волосы, можно полагать его более агрессивное течение по сравнению с ЭКС. В связи с этим сравнительный анализ встречаемости клинических проявлений при обеих формах ДКС на большой выборке пациентов может быть положен в основу разработки диффе- ренциально-диагностических критериев. Для выполнения этой задачи мы воспользовались данными об особенностях течения ЭКС, изложенными в наших ранних публикациях [12, 49].

Выбор тактики лечения МКС — непростая задача. Препараты на мазевой основе используются редко, так как высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. МКС может осложняться вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекает торпидно и труднее поддается лечению [50]. Поэтому при выборе тактики лечения целесообразно использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин) [51—56]. Высокая липофильность препарата приводит к накоплению его

в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации сердства в течение 48 ч после аппликации. Резистентность возбудителей микозов к препарату не зарегистрирована. Рецидивы заболевания после полноценного курса лечения практически отсутствуют. Препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными. Длительность его назначения определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая, в среднем составляет 2—4 нед. Разрешен для применения у детей без возрастных ограничений [51, 57].

С другой стороны, наличие экссудативных морфологических элементов, мокнутия (микотическая экзема) и мацерации обосновывает целесообразность использования противовоспалительной подсушивающей терапии. С этой целью целесообразно выбирать препараты не на спиртовой, а на водной основе, чтобы избежать жжения. Таким препаратом является раствор повидон йода (Бетадин). Он обладает широким спектром антимикробной активности, вызывает гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий, дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода Candida spp., липофильных дрожжей рода Malassezia spp., патогенных плесеней, вирусов, простейших. У препарата отсутствуют механизмы выработки резистентности возбудителей. Выпускается в виде раствора (при остром процессе) и мази (при подостром и хроническом процессе).

Цель исследования — изучить эпидемиологию РКС у амбулаторных больных, особенности течения заболевания, дифференциальную диагностику с эпидермофитией на основе количественного анализа клинических проявлений, оценить эффективность лечения топическим антимикотиком (ТА) сертаконазолом (Залаин).

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с куром косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», в рамках кафедральной научно-исследовательской работы «Инфекционные и паразитарные заболевания кожи». Она базируется на данных многоцентрового исследования «Изучение реальной практики лечения больных дерматомикозами в РФ», проводимого в 2012—2013 гг. под патронажем фармацевтического завода «Эгис» (Венгрия) одновременно в 50 регионах РФ. Задействованы 97 лечебно-профилактиче- ских учреждений различного профиля, 174 врача. Количество врачей, участвовавших в исследовании, зависело от численности городского населения и составляло от 1 до 24 специалистов, а число запол-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

89

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ненных анкет в городе — от 10 до 644. Для унифика-

вали раствор (при наличии пустул и эрозий) и мазь

ции исследований был разработан авторский вари-

Бетадин (до отхождения корок) утром, а сертакона-

ант анкеты, включающий 27 пунктов. Инструкция

зол (Залаин) — вечером. При наличии микоаллерги-

по заполнению анкеты оформлена в виде презента-

дов вне складок и стоп их обрабатывали комбиниро-

ции, в которой врачам разъяснялись правила запол-

ванным топическим кортикостероидом (травокорт).

нения каждого пункта анкеты и приводились фото-

Общее лечение было показано пациентам с микоти-

графии клинических случаев.

ческой экземой, аллергическим дерматитом, мико-

В общей сложности на больных с ПМК врачи

аллергидами. Назначали внутрь антигистаминные

заполнили 5025 анкет. Диагноз микоза подтверж-

препараты (супрастинекс, парлазин) в течение 7—10

дался бактериоскопически. Более половины выбор-

дней.

ки (n=2784, 55,4%) составляли больные дерматофи-

При наличии ОМ врачей обязывали рекомендо-

тиями (В-35). В их структуре лидировал МС (n=995,

вать больным 1 раз в неделю тщательно срезать вы-

или 35,7%), 2-е место занимали ДКС (n=735, 26,4%).

росшую часть ногтя, спиливать его блестящий слой

Больных МКС с учетом кандидоза данной локали-

и шлифовать ногти с гиперкератозом, а также разъ-

зации было 870 (17,3%), в том числе ДКС — 735

яснять методы дезинфекции обуви и тактику ее про-

(84,5%). В структуре последних ЭКС (n=615, или

ведения. Контроль эффективности терапии осу-

83,7%) преобладала над РКС (n=129, или 16,7%) в

ществляли через 2, 3 и 4 нед по критериям: выздо-

5,1 раза. Проведена статистическая обработка 70

ровление, значительное улучшение, улучшение.

(58,3%) качественно заполненных анкет на больных

Выздоровлением считали разрешение у больного

РКС. Выборка была репрезентативна для получения

всех клинических проявлений РКС, МС и ОМ; зна-

статистически значимых данных. Статистическая

чительным улучшением — уменьшение площади

обработка результатов проведена с помощью пакета

очагов поражения, преобладание в клинической

статистических программ Statistica 6.0. Использован

картине заболевания эритемы, исчезновение папул,

метод корреляционного анализа (коэффициент

везикул, эпителизация эрозий, уменьшение патоло-

Спирмена) и t-критерий Стьюдента. Уровень стати-

гических изменений ногтевой пластинки; улучше-

стической значимости соответствовал 95% (р<0,05).

нием — сохранение площади очагов поражения при

Отработаны критерии включения больных в ис-

положительной динамике разрешения высыпаний.

следование: больные РКС, в том числе при неэф-

 

фективности предыдущего лечения; при наличии

Результаты

сопутствующего МС, в том числе с поражением ног-

 

тевых пластинок при индексе КИОТОС 1—2; по-

В структуре больных РКС число мужчин было

верхностная форма ОМ, дистальная форма с пора-

больше женщин в 2,3 раза (70 и 30% соответственно;

жением до 1/3 глубины ногтя при отсутствии или

р<0,05). Лица в возрасте от 35 до 55 лет (42,9%) до-

умеренном гиперкератозе, а так же дистальная фор-

стоверно преобладали над больными других воз-

ма при поражении до 1/3 глубины ногтя с выражен-

растных групп (p<0,05). 1/4 выборки составляли па-

ным гиперкератозом, но при вовлечении в процесс

циенты в возрасте от 18 до 35 лет (25,7%), 1/5 — стар-

II—V ногтевых пластин.

ше 55 лет (21,4%) и только 10% — до 18 лет. Иными

При неосложненном РКС, в том числе при со-

словами, 2/3 (64,3%) выборки составила возрастная

путствующем МС, сертаконазол (Залаин) втирали

группа старше 35 лет (64,3%). Практически одина-

2 раза в сутки (утром и вечером). Лечение осложнен-

ково часто регистрировались пациенты с давностью

ного процесса проводили по единой схеме. При на-

заболевания до 2 мес и более 2 мес (54,3 и 45,7% со-

личии экссудативных проявлений (везикулы, пузы-

ответственно). У 2/3 больных (64,3%) РКС протекал

ри, пустулы, эрозии, мокнутие, мацерация) их ту-

на фоне сопутствующей соматической патологии.

шировали раствором Бетадина. Ссыхание в короч-

В ее структуре лидировали хроническая венозная

ки экссудата полостных элементов в очаге обычно

недостаточность и сахарный диабет (35,5 и 31,1%

наступало за 3—5 дней. При наличии аллергическо-

соответственно). Сопутствующая дерматологиче-

го дерматита утром использовали комбинирован-

ская патология выявлена у 22 (31,4%) пациентов: в

ный топический кортикостероид (травокорт), на

ее структуре более половины случаев (54,5%) со-

ночь — сертаконазол (Залаин). Аллергический дер-

ставлял псориаз, реже регистрировали экзему

матит, как правило, купировался за 5—7 дней. При

(18,2%). Предшествующую терапию ТА получали

наличии микотической экземы лечение проводили

65,7% пациентов. Неэффективность при использо-

поэтапно: туширование и/или примочки с Бетади-

вании препаратов группы азолов отметили 56,5%

ном, затем втирание травокорта (утром) и сертако-

больных, аллиламинов — 26,1%, препаратов других

назола (Залаина) (на ночь) до исчезновения корок.

групп — 17,4%.

После купирования осложнений продолжали лече-

Особенности течения РКС на современном этапе.

ние сертаконазолом (Залаин) 2 раза в сутки. При ос-

Симметричность поражения крупных складок при

ложнении микоза вторичной пиодермией использо-

рубромикозе зарегистрирована у 77,1% больных.

90

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

Аксиллярные

 

 

 

 

12,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Под молочными железами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

41,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Межъягодичная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80

Паховые

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Рис. 1. Поражение крупных складок (по анатомическим областям) при РКС, % (n=70).

Рис. 2. Поражение паховых складок с распространением процесса на бедро.

Частота вовлечения в процесс участков разных анатомических областей представлена на рис. 1. Чаще инфицировались паховые складки (80%), реже — межъягодичная складка (41,4%), у единичных больных — складки под молочными железами и аксилярные (по 12,9%). Более одной складки были поражены у 1/3 (38,6%) пациентов. Наиболее часто сочеталось инфицирование паховых складок с межъ­ ягодичной — 20 (31,4%). Среднее значение числа пораженных областей складок составляло 1,54±0,31 на одного больного.

Основными клиническими проявлениями РКС были воспалительные пятна розового или розовокрасного цвета, иногда с синюшным оттенком, округлые или овальные. Воспалительные явления преобладали в области периферического валика,

представленного фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Характерны границы очага — четкие, прерывистые. Очаги обладали периферическим ростом и нередко сливались друг с другом, образуя сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями. Варианты поражения крупных складок при РКС представлены на рис. 2 и 3.

МС выявлен у половины больных РКС (51,4%), микоз кистей — у каждого пятого (20%). Не исключено, что первичный очаг мог возникнуть в области стоп, и при несоблюдении правил гигиены распространился на область крупных складок и кисти. В структуре клинических форм рубромикоза стоп преобладала сквамозно-гиперкератотическая (72,2%). На рис. 4 и 5 представлены поражения стоп и кистей при наличии РКС. МС сочетался с микозом кистей у 14 (38,9%) больных.

ОМ стоп зарегистрирован у 46 (65,7%) больных с РКС, в том числе на фоне МС у 32 (45,7%). Изолированный ОМ стоп был у 14 (20%) пациентов. На кистях ОМ выявлен у 12 (17,1%) больных. Среднее число пораженных ногтевых пластинок с учетом кистей составляло 2,8±0,4. Практически все больные на стопах имели гипертрофическую форму ОМ (93,4%) с поражением преимущественно ногтевой пластины мизинца (рис. 6).

Осложнения зарегистрированы у 27 (38,7%) больных. Спектр и встречаемость осложнений представлены на рис. 7. В структуре осложнений преобладала микотическая экзема (n=16, или 59,3%), реже регистрировали вторичную пиодермию (n=6, или 22,2%) и аллергический дерматит (n=5, или 18,5%).

Более чем у половины больных (n=36, или 51,4%) выявлены очаги поражения вне складок, стоп и кистей: на бедрах (n=13, или 18,5%), голенях (n=12, или 17,1%), ягодицах (n=11, или 15,7%), животе (n=6, или 8,6%), шее (n=4, или 5,7%) (рис. 8). Высыпания на

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

91

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Поражение крупных складок при рубромикозе: межъягодичной складки (а), аксиллярной складки (б), складки под молочной железой (в).

Рис. 4. Сквамозно-гиперкератотическая форма рубромикоза стоп у больного РКС.

Рис. 5. Сквамозно-гиперкератотическая форма рубромикоза кистей у больного РКС.

Рис. 6. Гипертрофическая форма онихомикоза стоп в области V пальцев.

двух перечисленных участках кожного покрова име-

аллергидов, поэтому в таких случаях показано назна-

ли 10 (14,3%) пациентов. Полученные данные свиде-

чение комбинированных с кортикостероидами ТА. В

тельствуют об отсутствии возможности дифференци-

то же время врачи отметили наличие микоаллергидов

ровать специфические проявления микоза от мико-

у 14,3% больных РКС.

92

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

Дифференциально-диагностические критерии ЭКС и РКС. Ранее нами была оценена встречаемость клинических критериев ЭКС [12, 49]. Используя их в настоящей публикации мы приводим количественные дифференциально-диагностические критерии ДКС (ЭКС и РКС). Указаны только критерии с достоверным отличием в группах (см. таблицу).

Установлено более агрессивное течение РКС по сравнению с ЭКС. Так, при РКС межъягодичная складка поражалась достоверно чаще в 2,6 раза (41,4% против 15,7%; p<0,05). Две складки вовлека-

18,5

22,2

59,3

Микотическая экзема

Вторичная пиодермия

Аллергический дерматит

Рис. 7. Спектр и встречаемость осложнений РКС, % (n=27).

лись в процесс в 1,7 раза чаще (34,3% против 20%). Среднее значение числа складок, вовлеченных в процесс, было больше (1,54±0,31 против 1,26±0,25; p<0,05). Другие участки кожного покрова вовлекались в процесс только при РКС (51,4%). МС зарегистрировали в 1,6 раза чаще (51,4% против 32,7%), ОМ — в 2,7 раза чаще (65,7% против 24,7%). В структуре осложнений при РКС в 1,7 раза преобладала микотическая экзема (59,3% против 34,6%), но в 2,2 раза реже возникала вторичная пиодермия (22,2% против 48,7%). При РКС микиды регистрировались в 1,4 раза реже (14,3% против 20,4%). В структуре сопутствующей соматической патологии хроническая венозная недостаточность встречалась в 5,1 раза чаще (35,5% против 6,9%; p<0,05).

Оценка эффективности лечения РКС сертаконазолом (Залаин). Общеизвестно, что выбор тактики лечения больных РКС определяется особенностями клиники заболевания. Заполняя анкеты, врачи отмечали варианты клинических манифестаций у больных и интенсивность их выраженности в баллах (от 1 до 3). Практически все больные РКС имели высыпания в виде эритемы (98,6%), чешуек (98,6%) и папул (97,1%). Реже регистрировались корочки (40%), везикулы (30%), еще реже пустулы (15,7%), мокнутие (12,8%) и трещины (7,1%). Наличие экссудативных морфологических элементов, мацерации, мокнутия было отмечено у 7,1—40%, больных РКС, что свидетельствует о целесообразности предварительного проведения противовоспалительной терапии. Для этой цели использовали раствор пови-

Рис. 8. Локализация высыпаний при РКС вне складок и стоп: на бедрах (а), на голенях (б), на ягодицах (в), на животе (г), на шее (д).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

93

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественные дифференциально-диагностические критерии ЭКС и РКС

 

 

 

 

 

 

Признак

ЭКС (n=235, %)

РКС (n=101, %)

р

 

Спектр соматической патологии

 

 

Вегетососудистая дистония

15,1

2,2

<0,05

Хроническая венозная недостаточность

6,9

35,5

<0,05

 

Встречаемость дерматологической патологии

 

 

Имеется

17,4

31,4

<0,05

 

Спектр дерматологической патологии

 

 

Атопический дерматит

18,2

<0,05

Псориаз

14,5

54,5

<0,05

Микробная экзема

4,9

18,2

<0,05

 

Топика МКС

 

 

Паховые складки

95,3

80,0

<0,05

Межъягодичная складка

15,7

41,4

<0,05

Складки под молочными железами

27,0

12,9

<0,05

Аксиллярные складки

4,7

12,9

<0,05

Число складок (анатомических областей), вовлеченных в процесс

 

Одна

76,6

61,4

<0,05

Две

20,0

34,3

<0,05

Среднее число пораженных складок

1,26±0,25

1,54±0,31

<0,05

 

Поражение стоп

 

 

Имеется

32,7

51,4

<0,05

 

Наличие ОМ

 

 

Имеется

24,7

65,7

<0,05

 

Наличие поражений кожи других локализаций

 

 

Имеется

51,4

<0,05

 

Среднее число очагов поражения

 

 

На одного больного

1,8±0,4

2,8±0,9

<0,05

 

Спектр осложнений микозов крупных складок

 

 

Вторичная пиодермия

48,7

22,2

<0,05

Микотическая экзема

34,6

59,3

<0,05

 

Встречаемость микоаллергидов

 

 

Имеются

20,4

14,3

<0,05

дон йода (Бетадин). ТА назначали после подсыха-

чавших ранее ТА. Через 3 нед выздоровевших паци-

ния высыпаний в области очага поражения.

ентов в данной группе было в 2,7 раза больше (87,5%

Использование

коэффициента корреляции

против 32,6%). Спустя 1 мес все проявления микоза

Spearman (r) позволило выявить зависимость сроков

кожи разрешились в обеих группах. Эффективность

разрешения клинических проявлений РКС, проте-

терапии РКС коррелировала с наличием у больного

кающего как многоочаговый процесс, от ряда фак-

сопутствующей соматической патологии (r=0,573).

торов. Сроки выздоровления коррелировали с воз-

При ее наличии через 2 нед выздоровевших пациен-

растом больных (r=0,365). Через 2 нед разрешение

тов не было, в то время как при ее отсутствии высы-

клинических проявлений регистрировали в 3,6 раза

пания разрешились у 24% больных. Через 3 нед раз-

чаще у пациентов в возрасте до 35 лет по сравнению

личие составляло 3,2 раза (92% против 28,9%). Спу-

с возрастной группой больных старше 35 лет (16%

стя 1 мес клинические проявления микоза исчезли у

против 4,5%), через 3 нед — в 2 раза чаще (76% про-

всех пациентов.

тив 37,8%). Спустя 1 мес выздоровели все больные.

Эффективность терапии коррелировала с чис-

Эффективность лечения РКС зависела от давности

лом вовлеченных в процесс крупных складок

заболевания (r=0,473). При сравнении сроков забо-

(рис. 9). Поражение 2 складок и более замедляло

левания до 2 мес и более 2 мес в первом случае вы-

процесс выздоровления (r=0,628). Разрешение про-

здоровление больных РКС через 2 нед регистрирова-

цесса через 2 нед зарегистрировано только у 14%

ли в 4,5 раза чаще (13,2% против 3,1%), через 3 нед —

больных с поражением одной анатомической обла-

в 2,1 раза чаще

(64,8% против 31,1%). Спустя

сти складок. Через 3 нед эти отличия были суще-

1 мес выздоровели все больные. Предшествующая

ственными — уже в 5 раз (74,4% против 14,8%). Че-

терапия ТА различных групп существенно влияла на

рез 1 мес выздоровели все пациенты.

сроки выздоровления (r=0,577). Через 2 нед выздо-

На эффективность терапии РКС влияло нали-

ровление наступило только у 25% больных, не полу-

чие у пациента сопутствующего МС (r=0,596) и ОМ

94

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

4 нед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 нед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

74,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Две и более (n=27)

2 нед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

Одна (n=43)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 9. Эффективность лечения больных РКС сертаконазолом (Залаином) с учетом числа вовлеченных в процесс крупных складок, % (n=70; r=0,628).

4 нед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 нед

 

 

25

 

 

 

 

 

 

 

 

17,6

2 нед

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

100

100

61,8

Отсутствует (n=34) Имеется (n=36)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 10. Эффективность лечения больных РКС сертаконазолом (Залаином) с учетом наличия сопутствующего МС, % (n=70; r=0,596).

4 нед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 нед

 

 

32,6

 

 

 

 

 

 

 

 

25

 

2 нед

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

100

100

87,5

Отсутствует (n=24) Имеется (n=46)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Рис. 11. Эффективность лечения больных РКС сертаконазолом (Залаином) с учетом наличия сопутствующего онихомикоза, % (n=70; r=0,542).

(r=0,542) (рис. 10, 11).Через 2 нед выздоровление зарегистрировано только у больных без МС (17,6%), через 3 нед разница была в 2,5 раза (61,8% против 25%). Через 1 мес выздоровели все пациенты. Практически аналогичная ситуация наблюдалась с учетом поражения ногтевых пластинок. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано только у 1/4 больных без ОМ, а через 3 нед их было в 2,7 раза больше

(87,5% против 32,6%). Через 1 мес выздоровели все пациенты.

На сроки выздоровления влияли осложнения РКС (микотическая экзема, вторичная пиодермия и аллергический дерматит) (r=0,724). Через 2 нед выздоровление наступило только у 10% пациентов без наличия осложнений, через 3 нед процесс разрешился у большинства больных (81,4%) также без осложнений. Через 1 мес процесс разрешился у всех больных.

Выводы

1.РКС является многоочаговым процессом, что указывает на необходимость тщательного осмотра всего кожного покрова пациента. Лечению подлежат все выявленные очаги поражения в области складок, на стопах, ногтях и других участках кожного покрова. Это способствует предотвращению рецидивов заболевания за счет аутоинокуляции.

2.Наличие экссудативных морфологических элементов, мацерации и мокнутия свидетельствует

оцелесообразности предварительного проведения противовоспалительной терапии 7,1—40% РКС. Для этой цели целесообразно использовать повидон йод (Бетадин).

3.Предложенные количественные дифферен- циально-диагностические критерии ДКС (эпидермофитии и рубромикоза) позволяют врачам уже на первичном приеме пациента решать вопрос о нозологической форме заболевания. РКС по сравнению с ЭКС имеет более агрессивное течение. Это подтверждается тем, что в процесс чаще вовлекаются две крупные складки и более (в 1,6 раза), в том числе межъягодичная (в 2,6 раза). Чаще поражаются стопы (в 1,6 раза), ногти (в 2,7 раза), нередко с множественным ОМ (2,8±0,4) преимущественно по гипертрофическому типу. Имеется микоз кистей (20%) с ОМ (17,1%) и очаги поражения на других участках кожного покрова (51,4%). В структуре осложнений преобладает микотическая экзема (в 1,7 раза). Можно полагать, что это обусловлено генерализацией патологического процесса при инфицировании Tr. rubrum за счет лимфогенного распространения возбудителя, на что указывал еще А.М. Ариевич [58]. Споры и мицелий гриба были обнаружены в глубоких слоях дермы и гиподермы, просвете кровеносных сосудов, лимфатических щелях, а главное

— в лимфатических узлах. Это позволило расценивать частые рецидивы при руброфитии как эндогенную реинфекцию или аутореинфекцию.

4.Сертаконазол (Залаин) является эффективным препаратом для лечения РКС, в том числе сочетающегося с МС и ОМ при индексе КИОТОС 1—2.

5.При отсутствии возможности лабораторного контроля эффективности лечения РКС врачу следу-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015

95

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ет обращать внимание на факторы, влияющие на

6. При одностороннем процессе с определенной

динамику разрешения патологического процесса на

долей вероятности можно предполагать возмож-

коже. Скорость разрешения клинических манифе-

ность миконосительства и/или скрытого течения

стаций РКС зависит от множества факторов. Она

процесса с противоположной стороны. Поэтому с

коррелирует с возрастом пациентов (более 35 лет),

целью предупреждения рецидива заболевания необ-

давностью заболевания (более 2 мес), наличием со-

ходимо провести профилактическое лечение внеш-

путствующей соматической патологии (преимуще-

не неизмененной симметричной крупной складки.

ственного сахарного диабета и хронической веноз-

7. Обязательным условием успешной терапии

ной недостаточности); числом складок, вовлечен-

является соблюдение при МКС правил гигиены (ис-

ных в процесс; наличием МС и ОМ; осложнений

пользование разных полотенец для высушивания

основного заболевания (вторичная пиодермия, ми-

складок и стоп), а также дезинфекции обуви для

котическая экзема); использованием в анамнезе ТА

предотвращения реинфекции и рецидива заболева-

различных групп. Эти факторы определяют контин-

ния.

гент пациентов, которым необходим максимальный

 

срок терапии — 1 мес.

Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для 19. Vena GA, Chieco P, Posa F, et al. Epidemiology of dermatophytoses: retro-

врачей. М. 2008.

2.Халдин А.А., Сергеев Ю.В., Изюмова И.М. Клинико-этиологическая эффективность 1% спрея ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007;1:51-61.

3.Белоусова Т.А. Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии. РМЖ. 2008;23(333):1555-1558.

4.Бендриковская И.А. Медико-организационные аспекты профилактики дерматомикозов на муниципальном уровне: Дис. … канд. мед. наук . М. 2009.

5.Султангулова Р.В. Методические основы рациональной лекарственной помощи больным микозами кожи и слизистых: Дис. … канд. фарм.н. М. 2014.

6.Groll AH, Walsh TJ. Antifungal chemotherapy: advances and perspectives. Swiss Med Wkly. 2002;132(23-24):303-311.

7.Грибанова Т.В. Дерматозы крупных складок: диагностика, клиника, рациональная наружная терапия. Клиническая дерматология и венерология. 2010;1:40-44.

8.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии. М. 2003;(2):154-155.

9.Tasic S, Stojanovic S, Poljacki M. Etiopathogenesis, clinical picture and diagnosis of onychomycoses. Med Pregl. 2001;54(1-2):45-51.

10.Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: Руководство для врачей. СПб. 2003.

11.Соколова Т.В., Газарян О.Л., Малярчук А.П. Кандидоз крупных складок. Новый подход к старой проблеме. Иммунопатология, аллергология и инфектология. 2014;4:30-41.

12.Соколова Т.В., Газарян О.Л., Малярчук А.П. Эпидермофития крупных складок: особенности течения и эффективность лечения. Клиническая дерматовенерология. 2015;1:44-57.

13.Vander Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA. Cutaneous infections dermatophytosis, onychomycosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin North Am. 2003;(17):1:87-112.

14.Chen J, Yi J, Liu L, et al. Substrate adaptation of Trichophyton rubrum secreted endoproteases. Microb Pathog. 2010;(48):2:57-61.

15.Cuomo CA, Birren BW. The fungal genome initiative and lessons learned from genome sequencing. Methods Enzymol. 2010;(470):833-855.

16.Sandström G, Eriksson JO, Saeed A. Successful Treatment of Trichophyton rubrum Onychomycosis and Warts (Verruca Plantae) with BioCool. Int J Appl Sci Technol. 2014;(4):1:73-77.

17.Халдин А.А., Сергеев Ю.В., Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005;5:103-106.

18.Усубалиев М.Б. Клинико-эпидемиологический мониторинг дерматоми-

козов в Кыргызской республике, совершенствование лечения и профилактики: Дис. ... д-ра мед. наук. Бишкек. 2014.

spective analysis from 2005 to 2010 and comparison with previous data from 1975. New Microbiol. 2012;35(2):207-213.

20.Шахмейстер И.Я., Негиевич Н.Б. Итоги Всероссийского мультицентрового исследования эффективности и безопасности новой формы ламизила (тербинафина гидрохлорида) — спрей. Вестник дерматологии и венерологии. 2000;2:24-25.

21.Степанова Ж.В., Лещенко В.М., Самцов А.В. Результаты изучения ламизила (тербинафина) спрея при микозах гладкой кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2000;4:54-56.

22.Некрасова Е.Г., Дубенский В.В., Белякова Н.А. Эпидемиология грибковых заболеваний в различных соматовозрастных группах. В кн.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии : материалы научно-практической конференции. Краснодар. 2010;32-33.

23.Nyirjesy P, Sobel JD. Genital mycotic infections in patients with diabetes. Postgrad Med. 2013;125(3):33-46.

24.Ilkit M, Durdu M. Tinea pedis. The etiology and global epidemiology of a common fungal infection. Critical reviews in microbiology. 2014;10:1-15.

25.Иванова Ю.А., Райденко О.В. Клинико-микологический профиль поверхностных микозов в Алтайском краевом кожно-венерологиче- ским диспансере. Проблемы медицинской микологии. 2012;(14):3:38-42.

26.Sen F, Kang S, Cangiarella J, et al. CD20 positive mycosis fungoides: a case report. J Cutan Pathol. 2008;(35):4:398-403.

27.Shah A, Safaya A. Granulomatous mycosis fungoides and granulomatous slack skin: a multicenter study of the Cutaneous Lymphoma Histopathology Task Force Group of the European Organization For Research and Treatment of Cancer (EORTC). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;(26):12:14721478.

28.Ибрагимова Л.Э. Организация работы дерматовенеролога по совершен-

ствованию диагностики и профилактики ВИЧ/СПИДА у лиц призывного возраста: Дис. ... канд. мед наук. СПб. 2006.

29.Kumarasamy N, Solomon S, Madhivanan P, et al. Dermatologic manifestation among HIV patients in South India. Ind J Dermatol. 2000;39:192195.

30.Котрехова Л.П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии. Con med (прил. «Дерматология») 2011;4:6-11.

31.Игнатьев Д.В. Грибковые болезни кожи. Con Prov 2004;(3):3:48-54.

32.Наружная терапия микозов стоп. Пособие для врачей. Под ред. Сергеева Ю.В. М. 2005.

33.Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г. Основы практической микологии. М. 2008.

34.Грибковые заболевания кожи. Учебное пособие. Под ред. Данилова С.И. СПб. 2005.

35.Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М. 2003.

36.Потекаев H.H. Распространенные дерматофитии в Российской Федерации (эпидемиология, патогенез, клиника и терапия): Дис. … д-ра мед. наук. М. 2001.

37.Ruth AH, Glyn EV. Fungi and skin. Microbiol Today. 2000;27:133-134.

96

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 6, 2015