Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО “Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)” https://mgupp.ru/about/ 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Чесотка / Малярчук 2016 ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННОЙ ЧЕСОТКОЙ

.pdf
Скачиваний:
43
Добавлен:
03.03.2019
Размер:
500.14 Кб
Скачать

doi: 10.17116/klinderma201615674-84

Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой

А.П. Малярчук, Т.В. Соколова1

ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», Институт медико-социальных технологий, Москва

Россия, 125080

Чесотка — распространенный паразитарный дерматоз, нередко осложняющийся вторичной пиодермией, аллергическим

дерматитом и микробной экземой. В Приказе МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта

«Протокол ведения больных. Чесотка» приведены только две модели лечения заболевания — типичной чесотки и постскабиозного зуда. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией

(97,8%), аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%), а также чесоткой со скабиозной лимфоплазией

кожи (СЛК) (85,9%). В необходимости разработки моделей/стандартов лечения осложненной чесотки нуждаются 85%

специалистов.

Цель публикации — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК. Материал и методы. Разработаны модели лечения больных осложненной

чесоткой и СЛК. Они апробированы на практике более чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт.

Дерматовенерология» (2011) и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» (2015). В

соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия препаратов и

уровни доказательности (А, В, С, Д). Результаты. Систематизированы общие принципы лечения больных чесоткой

независимо от использованного скабицида, приведены модели лечения и клинические примеры ошибок врачей в тактике ведения больных осложненной чесоткой. Для достижения максимального терапевтического эффекта определено место комбинированных топических кортикостероидов (ТКС) при лечении осложненной чесотки на примере бетаметазона

дипропионата с гентамицином (Акридерм Гента), бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм

ГК), бетаметазона дипропионата с салициловой кислотой (Акридерм СК), метилпреднизолона ацепоната с мочевиной (Комфодерм М2). Заключение. Лечение осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного заболевания. При лечении осложненной чесотки и чесотки со СЛК необходимо следовать положениям «Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных чесоткой» (2015).

Ключевые слова: чесотка, осложнения (вторичная пиодермия, аллергический дерматит, микробная экзема), скабиозная

лимфоплазия кожи, ошибки врачей, Акридерм Гк, Акридерм Гента, Комфодерм М2.

The choice of modality in patients with complicated scabies

A.P. Malyarchuk, T.V. Sokolova

«Institute of medico-social technologies» of Moscow State University of Food Production, Moscow, Russia, 125080

Scabies is a common parasitic dermatosis, which is often complicated by secondary pyoderma, atopic dermatitis, and microbial eczema. The Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No162 issued on 24.04.03 (Approval of the industry standard «Patient Management Protocol. Scabies») describes only two treatment models for this disease: typical scabies and postscabious pruritus. Almost all dermatologists deal with scabies complicated by secondary pyoderma (97.8%), atopic dermatitis (89.5%), microbial eczema (74.5%), as well as with scabies in combination with scabious cutaneous lymphoplasia (SCL) (85.9%). According to 85% of specialists, the development of models/standards for treatment of complicated scabies is required.

Objective. The study is aimed at analyzing the mistakes made by dermatovenerologists in the choice of modality in patients with complicated scabies and scabies accompanied by SCL. Material and methods. We developed the models for treatment of patients with complicated scabies and SCL. They have been tested in more than 500 patients and included in the «National Standard.

Dermatovenereology» (2011) and «Federal clinical guidelines for management of patients with scabies» (2015). In accordance with new requirements, the standards include generic names of the drug products and the levels of evidence (A, B, C, D). Results.

We systematized the general principles of treatment of patients with scabies, regardless of the skabicide used, described treatment models and clinical examples of medical errors in management of patients with complicated scabies. In order to achieve maximum therapeutic effect, we determined the role of the combined topical corticosteroids (TCSs) in the treatment of the complicated scabies, as exemplified by betamethasone dipropionate with gentamicin (Akriderm Genta), betamethasone dipropionate with gentamicin and clotrimazole (Akriderm GC), betamethasone dipropionate with salicylic acid (Akriderm SA), methylprednisolone aceponate with urea (Komfoderm M2). Conclusion. Complications of scabies are treated simultaneously with treatment of the underlying disease. The provisions of «Federal clinical guidelines for management of patients with scabies» (2015) should be followed, when treating complicated scabies with SCL.

Keywords: scabies, complications (secondary pyoderma, allergic dermatitis, microbial eczema), scabious cutaneous lymphoplasia, medical errors, Akriderm GC, Akriderm Gent, Komfoderm M2.

© А.П. Малярчук, Т.В. Соколова, 2016

1e-mail: stv_morf2005@mail.ru

74

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек [1, 2]. По данным зарубежных авторов [3—8], показатель заболеваемости чесоткой в различных регионах земного шара увеличивается, в том числе в странах Европы: во Франции, в Польше, Бельгии, Англии. Чесотка — глобальная проблема для здоровья населения стран третьего мира [9]. Она является эндемичным заболеванием в тропических и субтропических регионах, таких как Африка, центральная и Южная Америка, северная и центральная Австралия, Юго-Восточная Азия [10—13]. Чесотка актуальна и для стран Ближнего Востока. При массовом обследовании населения одного из городов Ирака (2007— 2008) этот паразитоз выявлен в 11,1% случаев [14, 15].

ВРоссии в последние два с половиной десятилетия интенсивный показатель заболеваемости чесоткой снижался из года в год [16—21]. По сравнению с 2005 г. к 2012 г. его значение уменьшилось в 3,5 раза

с 132,0 до 38,2 [22—24]. Аналогичная ситуация характерна для Узбекистана и Таджикистана [25, 26].

Вто же время постановлением Правительства РФ №715 от 01.12.04 «Об утверждении перечня со- циально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» чесотка включена в этот список [27]. В докладе министра здравоохранения Москвы отмечено, что в структуре инфекционной заболеваемости населения столицы наибольший удельный вес приходится на педикулез и чесотку (54,3%), что в 2,8 раза больше, чем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями (19,3%) и в 3,6 раза больше, чем кишечными инфекциями (15,1%) [28]. В официальных документах Минздрава РФ отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные медицинские организации [29].

Методом анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов в 6 федеральных округах (ФО) РФ выявлены существенные недостатки в регистрации чесотки. Лечение заболевания под другими диагно-

зами практикуют более 2/3 дерматовенерологов. Причины умышленного сокрытия информации — неуверенность в диагнозе (59,2%), личная просьба больного (19,3%) и нежелание проводить противоэпидемические мероприятия в очаге (18,4%). Пробное лечение чесотки практикуют 86,2% врачей, а более половины (50,6%) при положительном эффекте не заинтересованы в ее регистрации [30].

Математически доказано, что реальный уровень заболеваемости чесоткой в РФ значительно выше официального. Для расчета использованы несколько показателей: объем реализованных скабицидов (бензилбензоата, спрегаля, медифокса, серной мази) за 2010—2012 гг. (по данным Рharmexpert); абсолютное число больных чесоткой, зарегистрированных в министерствах здравоохранения, обороны, внутренних дел, федеральной службой исполнения наказаний за эти годы; использование скабицидов

для лечения других дерматозов и профилактического лечения контактных лиц; курсовой расход каждого скабицида. Реальное число больных чесоткой в РФ оказалось в 11,8 раза (2010), 12,7 (2011) и 16,1 (2012) выше официально регистрируемого [31]. Полученные данные свидетельствуют об актуальности проблемы чесотки для здравоохранения РФ.

В Приказе МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» (далее Приказ №162) приведены только две модели лечения – терапии типичной чесотки и постскабиозного зуда. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи часто задают вопросы по ведению больных с осложненной чесоткой (пиодермия, дерматит, микробная экзема) и чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи [31].

Общеизвестно, что клиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности (фекалии; оральный секрет, выделяемый самкой при прокладывании хода; секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к дну хода), пиогенной микрофлорой [32]. В соответствии с особенностями паразитирования чесоточного клеща Sarcoptes scabiei (L.) на человеке выделяют несколько клинических вариантов чесотки: типичная, норвежская, осложненная, без ходов, чесотка «чистоплотных» или «инкогнито», со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) и псевдосаркоптоз [33—35]. Эта классификация официально утверждена Приказом №162. Кроме того, описана новая клиническая разновидность чесотки

— скабиозная эритродермия, модель лечения которой уже включена в «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» [36, 37]. Обследование и лечение большого числа больных чесоткой позволило установить, что возникновение микробной экземы при чесотке зачастую приурочено к местам локализации СЛК (ягодицы, живот, аксилярные складки) [32, 38, 39]. После разрешения инфильтрации в очагах микробной экземы нередко становятся видимыми лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм, которые могут персистировать несколько месяцев. В условиях жаркого климата Республики Таджикистан при обследовании и лечении 217 больных чесоткой наглядно продемонстрировано, что СЛК нередко является причиной развития вторичной пиодермии [40].

Мониторирование выполнения Приказа №162 в 50 городах шести ФО РФ позволило определить встречаемость клинических вариантов чесотки в практической деятельности врачей (рис. 1) и определить необходимость разработки моделей лечения, отсутствующих в указанном документе [41]. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), чесот-

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

75

специальные исследования

Чесотка, осложненная вторичной пиодермией

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

97,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чесотка без ходов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

92,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чесотка, осложненная аллергическим дерматитом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

89,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чесотка со скабиозной лимфоплазией кожи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

85,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Норвежская чесотка

 

 

 

 

37,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

20

40

60

80

100

Рис. 1. Встречаемость различных вариантов течения чесотки в практике дерматовенерологов по данным анонимного анкетирования ( ).

кой без ходов (92,5%), чесоткой, осложненной аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%) и чесоткой со СЛК (85,9%). Норвежская чесотка наблюдалась реже (37,9%). На необходимость разработки моделей/стандартов по лечению осложненной чесотки указали 85% респондентов, чесотки со СЛК — 73,4%, чесотки без ходов — 66,1%, норвежской чесотки — 46,7% [42].

Осложненная чесотка встречается достаточно часто, что нередко маскирует истинную клиническую картину заболевания и приводит к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются пиодермия и дерматит, реже встречается микробная экзема. Встречаемость осложненной чесотки зависит от контингента больных и характеризуется широким диапазоном колебаний — от 2,6 до 83,6% [39, 43—47]. Например, при активном обследовании 1094 военнослужащих по призыву чесотка выявлена у 119 (10,9%) человек [48]. Осложненная чесотка зарегистрирована в 35% случаев. В структуре осложнений преобладала пиодермия (86%), реже регистрировались аллергический дерматит (14%) и микробная экзема (14%). Сочетание осложнений зарегистрировано в 11% случаев. Пиодермия была представлена стафилококковым импетиго (61%), остиофолликулитами (50%), эктимами (19%) и фурункулами (11%), сочетающимися у 1/3 больных.

У 76% военнослужащих, больных чесоткой, выявлен ограниченный аллергический дерматит на ягодицах, который условно обозначен как «ягодичный дерматит». Клинически он проявлялся симметричной эритемой ярко-красного цвета с шелушением на поверхности величиной с ладонь. Он всегда имел место при СЛК (50%) и в 20% при ее отсутствии. Наличие в последнем случае множества фолликулярных папул свидетельствует о заражении личинками, внедрение которых вызывает сильный зуд и расчесывание. Возникает аллергический дерматит, причиной которого является биологический фактор [44].

Среди больных чесоткой, получавших лечение в госпитале, осложненный процесс зарегистрирован в 33,9% случаев [41]. В структуре осложнений резко преобладала вторичная пиодермия (73,8%), характеризующаяся множественными высыпаниями и более тяжелыми клиническими формами. В структуре вторичной пиодермии лидировали остиофолликулиты

(74%), стафилококковое импетиго (54,8%) и вульгарные эктимы (51,6%). Реже регистрировались глубокие фолликулиты (35,5%) и фурункулы (22,6%). Одну нозологическую форму пиодермии имела только треть (31,7%) больных, две и более — 2/3 (68,3%), а в среднем

— 2,4±0,5 на больного. Чаще сочетались стафилококковое импетиго с остиофолликулитами и/или с вульгарными эктимами. Почти половина больных (42,9%) имели аллергический дерматит, каждый пятый — микробную экзему (21,4%). Перечисленные осложнения сочетались у каждого четвертого пациента.

Цель исследования — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных c осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК.

Материал и методы

Разработаны модели/стандарты лечения больных чесоткой, осложненной вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, микробной экземой, со СЛК [49, 50]. Они апробированы на практике более, чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) [34] и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой», разработанные под эгидой РОДВК [37]. В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия скабицидов и уровни доказательности (А, В, С, Д).

Результаты собственных исследований. Приступая к лечению больного чесоткой, врач должен соблюдать общие принципы терапии, независимо от выбранного скабицида и наличия осложнений:

одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предотвращения реинвазии;

втирание противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбудителя;

втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;

втирание скабицидов осуществляется голыми руками, а не салфеткой или тампоном, особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;

76

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом;

проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завершения лечения; смена нательного и постельного белья — после курса терапии;

экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период, утром его можно смыть;

после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, влажную уборку помещения, где находился больной.

Ниже приводятся модели/стандарты лечения чесотки со СЛК, осложненной вторичной пиодермией, микробной экземой и аллергическим дерматитом, законодательно закрепленные в «Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных чесоткой» [37] с клиническими примерами из личной практики авторов.

Лечение СЛК

После полноценного курса лечения чесотки любым скабицидом клещи в эпидермисе элемента СЛК погибают, наступает этиологическое выздоровление. Однако СКЛ может персистировать до 6 мес [32]. Время ее регресса сокращается, если перед началом специфической терапии соскоблить эпидермис с поверхности папул скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т.п.). Специфическое лечение любым скабицидом (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических кортикостероидов с антибиотиками, например, бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента). Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки (ходы везикулы, фолликулярные папулы) СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными ТКС под окклюзионную повязку. Одним из эффективных препаратов является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2). За счет увлажняющего действия мочевины метилпреднизолона ацепонат проникает в глубокие слои кожи. Можно использовать фоноили фотофорез с однокомпонентными ТКС, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах мужчин. Эффективным методом лечения СЛК является криодеструкция очагов с последующим нанесением комбинированного ТКС, указанного выше.

Случай из практики

Больной А., 29 лет, временно не работает. Обратился к дерматологу по месту жительства с жалобами на сильный зуд, усиливающийся в вечернее и

ночное время, наличие мелких высыпаний на коже кистей, запястий, бедер и животе, а также крупных «узлов» на половом члене и в аксиллярной области. Болеет около месяца. Считает, что заразился при интимном контакте. Живет один в общежитии. Диагноз чесотки подтвержден лабораторно. Назначено лечение 20% эмульсией бензилбензоата в течение 3 дней. Рекомендовано провести аналогичный курс терапии половой партнерше. Состояние пациента значительно улучшилось. Высыпания на кистях, запястьях, бедрах и животе значительно побледнели и перестали чесаться. Однако зуд персистировал в области лентикулярных папул на половом члене и в аксиллярной области, носил биопсирующий характер. Врач расценил данную ситуацию как отсутствие эффекта от проведенной специфической терапии эмульсий бензилбензоата. Был назначен второй курс лечения другим скабицидом — 0,4% раствором перметрина, приготовленным из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Больной втирал препарат на ночь еще 3 дня подряд. Врач категорически запретил пациенту смывать лекарство до окончания курса терапии. После второго курса терапии у пациента возникла распространенная эритема на спине, появились зудящие высыпания на ягодицах, бедрах, животе. Больной самостоятельно обратился на кафедру.

Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На половом члене (рис. 2, а) и в правой аксиллярной области (см. рис. 2, б) выявлены лентикулярные папулы диаметром до 5 мм, одна из них с массивной кровяной коркой на поверхности. На коже спины эритема с инфильтрацией и линейными расчесами (см. рис. 2, в), на передней поверхности бедер множественные розеолы ярко-красного цвета (см. рис. 2, а). На всех участках кожного покрова выявлено множество кровянистых корочек и линейных расчесов. Методом дерматоскопии на ладони обнаружен чесоточный ход с погибшей самкой кле-

ща (см. рис. 2, г).

Диагноз: персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи после проведенной специфической терапии. Контактный медикаментозный аллергический дерматит.

Назначено лечение: левоцетиризин по 1 таблетке на ночь курсом до 10 дней; в очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в элементы СЛК, втирать крем метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2) один раз в день перед сном до полного разрешения высыпаний.

Аллергический дерматит разрешился в течение 7 дней, СЛК — через 1,5 мес.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. В соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных чесоткой», втирание эмульсии бензилбензоата и меди-

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

77

специальные исследования

Рис. 2. Больной А., 29 лет.

Чесотка со скабиозной лимфоплазией кожи на половом члене (а) и в аксиллярной области (б); контактный аллергический дерматит в результате чрезмерного использования мази бензилбензоата (в); дерматоскопия чесоточного хода на ладони (г).

фокса производится в 1-й и 4-й дни курса. Врач ре-

трина с добавлением пиперонилбутоксида (спре-

комендовал втирать оба скабицида по 3 дня подряд.

галь) и 0,4% раствор перметрина, приготовленный

2. Персистирующая СЛК при полноценном кур-

из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс).

се специфической терапии и лечении полового пар-

Скабициды втирают в 1-й и 4-й дни курса, при этом

тнера не является поводом для продолжения лечения

на 2-й и 3-й день проводят лечение пиодермии. Во-

скабицидом. В данном случае желательно было перед

прос о мытье больного перед втиранием противоче-

назначением медифокса провести повторное обсле-

соточного средства решается врачом индивидуально

дование пациента на наличие живого возбудителя.

и с учетом возможности диссеминации инфекции.

3. Учитывая, что больной получал второй скаби-

При поверхностной пиодермии (импетиго,

цид, не следовало запрещать ему смывать препарат

остиофолликулиты, турниоль и др.) применяют

каждое утро. Для гибели активных стадий чесоточ-

только наружную терапию. Пустулы тушируют рас-

ного клеща достаточна экспозиция препарата на ко-

творами анилиновых красителей, 5% раствором

же в течение 8—12 ч. Чрезмерная специфическая

перманганата калия, раствором повидон-йода и

терапия способствовала возникновению контакт-

другими антисептическими препаратами. При на-

ного аллергического медикаментозного дерматита.

личии импетиго его покрышку прокалывают сте-

Лечение чесотки, осложненной вторичной

рильно иглой. После подсыхания пустул в корочки

назначают мази/кремы с антибактериальными пре-

пиодермией

паратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин,

Лечение начинают с нанесения скабицида для

фузидовая кислота, левомеколь. Можно использо-

устранения зуда, способствующего нарушению

вать мази/кремы с универсальными антисептиче-

кожного барьера и внедрению бактериальной ми-

скими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол се-

крофлоры. Предпочтение отдается скабицидам, не

ребра (аргосульфан и др.). При выраженном воспа-

требующим интенсивного втирания, что предотвра-

лении вокруг гнойных корочек показаны ТКС с ан-

щает диссеминацию инфекции по коже. Это сред-

тибиотиками: бетаметазона дипропионат с гентами-

ство в аэрозольной упаковке на основе эсдепалле-

цина сульфатом (Акридерм Гента), гидрокортизона

78

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

Рис. 3. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией: стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы, скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах (а); чесоточный ход на ладони (б); чесоточный ход на стопе (в).

ацетат с окситетрациклина гидрохлоридом и другие, а также комбинированные ТКС с кислотами: бетаметазона дипропионат с салициловой кислотой (Акридерм СК), гидрокортизона ацетат с фузидовой кислотой и другие. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибиотиков широкого спектра действия. При выборе топических препаратов предпочтение отдается комбинированным ТКС в сочетании с антибактериальными средствами, например, крему/ мази бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента).

Случай из практики

Больной Г., 26 лет, юрист, живет один. Самостоятельно обратился на кафедру с жалобами на наличие множественных высыпаний на коже ягодиц. Болеет 3 мес. Первоначально появился зуд, усиливающийся вечером, и какая-то сыпь на коже рук, живота и бедер. По совету знакомого врача терапевта 2 дня подряд втирал в пораженные участки мазь бензилбензоата. Наступило улучшение. Зуд стал менее интенсивным, побледнели высыпания на выше указанных участках кожного покрова. Через 2 нед процесс возобновился, при этом основным местом локализации высыпаний стали ягодицы и бедра. Мучительный зуд привел к сильному расчесыванию кожи и появлению гнойничков. Обратился к дерматологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «Чесотка, осложненная вторичной пиодермией» и дана рекомендация первоначально провести лечение пиодермии. Назначены повидон-йод для смазывания пустул и эрозий 2 раза в день, а мазь баци-

трацин с неомицином для нанесения на очаги поражения на ночь. Отсутствие эффекта в лечении заставило больного обратиться на кафедру.

Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На ягодицах и в межъягодичной складке различные варианты гнойничков — стафилококковое импетиго, фолликулиты, небольшие по размеру вульгарные эктимы (рис. 3, а). На нижней поверхности ягодиц — СЛК с крупными кровянистыми корочками на поверхности. На кистях методом дерматоскопии выявлено 16 чесоточных ходов (см. рис. 3, б), на запястьях — 2 хода, на стопах — 3 хода (см. рис. 3, в). На боковых поверхностях пальцев обнаружены множественные «жемчужные» везикулы диаметром до 2 мм, на передней поверхности тела — фолликулярные папулы. По всему кожному покрову диссеминированы кровянистые корочки и расчесы. Выявлены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса. Бактериоскопически и методом дерматоскопии обнаружен возбудитель чесотки.

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией (стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы), СЛК.

Назначено лечение; 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать на ночь в 1-й и 4-й день курса, пустулы и эрозии смазывать утром и в обед раствором повидон-йода. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили интенсивное лечение вторичной пиодермии. Поскольку она протекала с выраженным воспалением кожи, был назначен крем бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента) на ночь, повидон-йод — утром. После подсыхания гнойного

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

79

специальные исследования

экссудата в корочки (до их полного отторжения) и в

При распространенном аллергическом дермати-

очаги СЛК (до их полного разрешения) втирали

те назначают антигистаминные препараты внутрь

Акридерм Гента 2 раза в сутки.

(левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, кле-

Динамика процесса. Разрешение везикул, фол-

мастин, цетиризин, дезлоратадин и т.д.). Назначение

ликулярных папул, стафилококкового импетиго за-

ТКС ограничено, поскольку большинство из них на-

регистрировано на 6-й день от начала терапии, фол-

носятся на площадь кожного покрова, не превышаю-

ликулитов — на 10-й день, вульгарных эктим — на

щую 14—20%, для предотвращения системного эф-

14-й день, СЛК — через 3 нед. Больному рекомендо-

фекта. Препаратом выбора в данном случае является

вано провести одновременно лечение полового пар-

метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфо-

тнера во избежание реинвазии.

дерм М2), который можно использовать на площадь

Ошибки, допущенные врачами при ведении

очагов поражения до 60%. Можно также применять

больного.

водную взбалтываемую смесь (болтушку), циндол,

1. Терапевт допустил две серьезные ошибки, да-

средства для ухода за сухой раздраженной кожей. По-

вая совет больному по лечению чесотки скабицидом.

сле трансформации распространенного процесса в

Мазью бензилбензоата необходимо было обработать

локальный лечение можно продолжить комбиниро-

весь кожный покров, кроме головы и шеи. Непра-

ванными ТКС, в частности бетаметазона дипропио-

вильно указана кратность назначения препарата.

натом с гентамицином (Акридерм Гента).

Мазь бензилбензоата втирают в 1-й и 4-й день курса,

Случай из практики

так как экспериментально доказано, что устойчивые

к препарату личинки в яйцевых оболочках вылупля-

Больной Г., 44 лет, военнослужащий. Обратился

ются из яиц на 4-й день. Возможно, что нарушение

на кафедру 04.04.16. Заболел 1,5 мес назад. Первые

схемы лечения привело к рецидиву заболевания.

высыпания появились на мошонке и в области по-

2. Ошибка дерматолога состояла в том, что че-

лового члена. Самостоятельно смазывал их момета-

сотку и пиодермию следует лечить одновременно:

зона фуроатом (элоком). Зуд на половых органах

скабицид наносить на ночь, а антибактериальное

уменьшился, но появились множественные мелкие

средство — утром и в обед. Учитывая резко выра-

зудящие высыпания на туловище (спина, боковые

женное воспаление и наличие СЛК вместо одно-

поверхности грудной клетки, живот). Обратился в

компонентных топических антибактериальных пре-

частную клинику. Врач осмотрел только указанные

паратов лучше использовать комбинированные

больным участки кожного покрова. Поставил диа-

ТКС с антибиотиком. В нашем случае это был бета-

гноз: аллергический дерматит, назначил внутрь дез-

метазона дипропионат с гентамицина сульфатом

лоратодин по 1 таблетке на ночь, а наружно циндол.

(Акридерм Гента)

Состояние больного продолжало ухудшаться. Про-

Лечение чесотки, осложненной аллергическим

цесс на туловище распространялся. Зуд и расчесы-

вание привели к покраснению кожного покрова. На

дерматитом

кистях появились мелкие пузырьки.

 

Лечение чесотки, осложненной аллергическим

Больной по рекомендации знакомого обратился

дерматитом, начинают с втирания скабицида для

за консультацией на кафедру. Дополнительно к

устранения деятельности чесоточного клеща, про-

анамнезу установлено, что с женой в разводе. Про-

дуцирующего аллергены: фекалии, оральный се-

живает один, имеет постоянную половую партнер-

крет, изливающийся при прогрызании хода, и лип-

шу. Женщина якобы страдает аллергическим забо-

кий секрет желез яйцевода, служащий для приклеи-

леванием, причиной которого являются моющие

вания яиц к стенкам хода. Предпочтение отдают

средства. Ее осмотр позволил выявить клинические

скабицидам, не требующим интенсивного втирания

проявления чесотки: 14 чесоточных ходов на кистях

(средство в аэрозольной упаковке на основе эсде-

и запястьях, множественные фолликулярные папу-

паллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и

лы на животе, ягодицах, бедрах, невоспалительные

0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5%

везикулы на кистях и стопах, положительные сим-

концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втира-

птомы Горчакова и Михаэлиса.

ют в 1-й и 4-й день курса, а во 2-й и 3-й дни прово-

Данные объективного осмотра больного. Процесс

дят лечение аллергического дерматита. При ограни-

носит распространенный характер. Высыпания дис-

ченном процессе целесообразна только местная те-

семинированы практически по всему кожному по-

рапия. Для этой цели используются комбинирован-

крову за исключением головы и шеи. В первую оче-

ные ТКС, например бетаметазона дипропионат с

редь обратила на себя внимание эритема с мелкой

гентамицином (Акридерм Гента). Первый компо-

папулезной сыпью на спине (рис. 4, а), на боковой

нент препарата устраняет зуд и воспаление, второй

поверхности туловища с переходом на живот (см.

— предотвращает возможность инфицирования де-

рис. 4, б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на

фектов кожи, возникающих как следствие расчесов

ягодицах (см. рис. 4, а), бедрах, верхних конечно-

при зуде.

стях, множество линейных расчесов и кровянистых

80

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

корочек. Методом дерматоскопии на кистях выявлено 12 чесоточных ходов (см. рис. 4, в), на запястьях

— 2, на стопах — 1. В межпальцевых складках кистей, на боковых поверхностях пальцев и кистей обнаружено множество «жемчужных» везикул (без признаков воспаления), в области мошонки — сильно зудящие лентикулярные папулы, на половом члене — 2. Отмечены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом, СЛК.

Назначено лечение: 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать в 1-й и 4-й день курса на ночь. Для лечения распространенного аллергического дерматита назначен антигистаминный препарат левоцитеризин по 1 таблетке на ночь курсом до 14 дней. В очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в папулы СЛК в 1-й и 4-й дни курса назначено втирание метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2) утром, а на 2-й и 3-й, 5-й и последующие дни — 1 раз перед сном до полного разрешения аллергического дерматита и СЛК. Половой партнерше назначено аналогичное специфическое лечение медифоксом.

Динамика процесса. Разрешение клинических проявлений чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, наступило спустя 2 нед после начала специфической и неспецифической терапии. СЛК персистировала долго и разрешилась через 6 нед.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1. У больного был плохо собран анамнез заболевания, не проведен осмотр всего кожного покрова, не изучен эпидемиологический анамнез, вследствие чего не выявлена женщина, контакт с которой мог поддерживать реинвазию.

2.Применение наружно однокомпонентного ТКС мометазона фуроата (элокома) назначено на большую площадь кожи, что противопоказано в связи с возможностью развития системных осложнений.

3.Одновременное назначение антигистаминного препарата дезлоратодина и местно – мометазона фуроата способствовало ослаблению зуда, но не устранению основной причины заболевания. Популяция клещей в коже больного продолжала увеличиваться. Расчесывание кожного покрова способствовало развитию аллергического дерматита, причиной которого был биологический агент — чесоточный клещ Sarcoptes scabiei.

Лечение чесотки, осложненной микробной экземой

Микробная экзема нередко приурочена к местам локализации СКЛ. В этой связи ее лечение при чесотке включает три этапа.

1.Лечение чесотки одним из скабицидов по общепринятой методике.

2.Лечение микробной экземы, разрешение которой нередко сопровождается появлением на ее месте сильно зудящих лентикулярных папул СЛК, чаще множественных.

3.Лечение СЛК по методике, указанной выше. Микробная экзема при чесотке обычно локали-

зуется на ягодицах и животе. Процесс, как правило, ограниченный. Тактика лечения включает назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т.д.). Из наружных средств следует отдавать предпочтение трехкомпонентным комбинированным ТКС, содержащим антибиотик и антимикотик. Это обусловлено тем, что аллергизирующее действие Staphylococcus аureus значительно усиливается в условиях микстинфекции с Candida albicans, относящегося к условнопатогенной микрофлоре, которая часто колонизирует кишечник, сли-

Рис. 4. Больной Г., 44 года. Чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом: распространенный процесс в виде эритемы с мелкой папулезной сыпью на спине (а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот (б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (а), интактный чесоточный ход в I межпальцевой складке правой кисти (в).

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

81

специальные исследования

зистые оболочки гениталий и полости рта [51]. Не исключен занос ее и в область очагов микробной экземы при указанных локализациях процесса. Мы имеем положительный опыт применения в этом случае бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) у 12 больных.

В качестве примера приводим редкий случай локализации микробной экземы в области локтя при чесотке.

Больной Р., 61 года, пенсионер. Состоит на диспансерном учете у уролога по поводу аденомы предстательной железы, а у эндокринолога — в связи с сахарным диабетом. Пациента постоянно беспокоит кожный зуд. Проконсультирован дерматологом год назад. Поставлен диагноз — вторичный симптоматический кожный зуд. Назначено лечение: протирание кожи 3% раствором уксусной кислоты и циндол. Два месяца назад клиническая картина заболевания изменилась: появился сильный зуд, усиливающийся в вечернее время. На коже правого локтя появились три «узла», а на коже туловища — мелкие «прыщи». Расчесывание локтя привело к возникновению сплошного очага поражения, покрытого множественными корочками. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микробная экзема. Назначено лечение: внутрь антибиотик амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 500 тыс. ЕД 2 раза в день курсом 5 дней; клемастин (тавегил) по 1 таблетке на ночь; наружно мазь гидрокортизона ацетат с окситетрациклином (гиоксизон) 2 раза в день на очаг в области локтя и циндол — на остальные участки кожного покрова. Эффекта от лечения не было, и больной по совету соседа обратился за консультативной помощью на кафедру.

Дополнительно к анамнезу установлено, что за 3 нед до активации кожного процесса больной был несколько дней в гостях у дочки. Спал в одной постели с 6-летним внуком, у которого со слов мамы 3 нед назад появились высыпания на коже. Дерматолог поставил диагноз: детская почесуха и назначил соответствующее лечение. Позднее выяснилось, что у мальчика была чесотка. Пролечена вся семья.

Из анамнеза заболевания установлено, что гнойнички в области очага поражения на локте появились после возникновения узлов и их расчесывания, а потом появилось мокнутие.

Данные объективного осмотра больного. Процесс носил распространенный характер. Высыпания локализовались на коже кистей, запястий, стоп, плеч, предплечий, живота, бедер, ягодиц. В первую очередь обращал на себя внимание очаг поражения на правом локте величиной с ладонь взрослого человека (рис. 5, а). Очаг представлен инфильтрацией красного цвета с багровым оттенком, четкими границами и бугристой поверхностью. Мокнутие и корочки отсутствуют в связи с использованием гиок-

сизона. На разгибательной поверхности правого плеча располагалась эритема, на поверхности которой имелись немногочисленные папулы. При натяжении кожи на локте был хорошо виден интактный чесоточный ход (см. рис. 5, б). На кистях методом дерматоскопии выявлено 11 чесоточных ходов, на стопах — 3 (см. рис. 5, в). На животе, бедрах и ягодицах обнаружено множество фокальных фолликулярных папул диаметром до 3 мм, кровянистых корочек и линейных расчесов.

Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная микробной экземой.

Проведено лечение чесотки 20% мазью бензилбензоата: препарат втирали в весь кожный покров, кроме лица и шеи, один раз в день на ночь в 1-й и 4-й день курса. Для лечения микробной экземы внутрь был назначен антигистаминный препарат цетиризина гидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь курсом 10 дней; наружно — бетаметазона дипропионат с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) один раз в сутки на ночь. После разрешения инфильтрации стали хорошо видны три лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм (СЛК). Акридерм ГК втирали в них до полного разрешения.

Динамика процесса. Клинические проявления чесотки разрешились через неделю, микробная экзема — через 15 дней, СЛК — через 1 мес.

Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.

1.Не был собран анамнез заболевания. Пребывание в одной постели с ребенком, страдающим зудящим дерматозом, является настораживающим фактом в плане инфицирования чесоткой.

2.Не обратил внимание на динамику развития очага микробной экземы — сначала появилась СЛК, при расчесывании которой усилилась воспалительная реакция, появились инфильтрация, гнойнички, мокнутие.

Выводы

Опыт работы в системе последипломного профессионального образования и экспертная оценка тактики лечения больных чесоткой по просьбе руководителей медицинских учреждений позволили нам систематизировать ошибки, наиболее часто допускаемые врачами при ведении больных осложненной чесоткой.

1.При чесотке, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, следует отдавать предпочтение скабицидам, не требующим интенсивного втирания в кожу — аэрозолю эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегалю) и раствору перметрина, приготовленному из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс).

2.Для лечения чесотки, в том числе осложненной, у детей до года и беременных разрешено исполь-

82

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

Рис. 5. Больной Р., 61 год. Чесотка, осложненная микробной экземой, возникшей при расчесывании СЛК: очаг микробной экземы на правом локте с едва визуализируемыми лентикулярными папулами диаметром до 5 мм (СЛК) (а); интактный чесоточный ход на правом локте (б), интактный чесоточный ход в области левой лодыжки (в).

зовать только аэрозоль эсдепаллетрина с добавлени-

ной реакцией на использованный для лечения че-

ем пиперонилбутоксида (спрегаль), а от года до 3 лет

сотки скабицид. В этом случае нельзя применять

— аэрозоль эсдепаллетрина с добавлением пиперо-

большинство ТКС во избежание системного эффек-

нилбутоксида (спрегаль) и раствор перметрина, при-

та. Препаратом выбора является метилпреднизоло-

готовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле

на ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2). Обладает

(медифокс). Лицам старше 3 лет применяют указан-

противовоспалительным и увлажняющим эффек-

ные препараты, а также эмульсию/мазь бензилбензо-

том, крайне редко дает возможность развиться пост-

ата и 5% серную мазь. Последние скабициды в соот-

скабиозному зуду. Препарат наносят на площадь до

ветствии с инструкциями фирм производителей за-

60% кожного покрова.

прещено использовать для лечения беременных.

5. Персистирующая СЛК при полноценном кур-

3. Лечение осложнений чесотки проводится од-

се специфической терапии, при лечении всех боль-

новременно с лечением основного заболевания. Не-

ных в очаге и профилактической обработке кон-

допустимо отдавать предпочтение первоочередно-

тактных лиц не является поводом для продолжения

сти лечения пиодермии и дерматита. При лечении

лечения скабицидом. Как результат иммунологиче-

только пиодермии сохранение живого возбудителя в

ской реакции организма, она может персистировать

коже больного не устраняет зуд. Он создает условия

несколько месяцев, а больной при этом не заразен

для создания новых входных ворот для вторичной

для окружающих.

инфекции из уже имеющихся пустул и с поверхно-

6. Микробная экзема при чесотке обычно лока-

сти неповрежденной кожи, обильно колонизиро-

лизуется на ягодицах и животе. Процесс, как прави-

ванной бактериальной микрофлорой. При аллерги-

ло, ограниченный. Из наружных средств следует от-

ческом дерматите живая самка продолжает выделять

давать предпочтение трехкомпонентным комбини-

аллергены, поддерживающие зуд. В обоих случаях

рованным ТКС, содержащим антибиотик и антими-

желательно использовать скабициды в 1-й и 4-й дни

котик, например, Акридерм ГК. Это обусловлено тем,

курса, втирая их вечером с учетом суточного ритма

что аллергизирующее действие St. аureus значительно

активности возбудителя. Лечение пиодермии и ал-

усиливается в условиях микстинфекции с C. albicans,

лергического дерматита рекомендуется проводить в

относящегося к условно-патогенной микрофлоре,

1-й и 4-й дни утром, а во 2-й, 3-й, 5-й и последую-

которая часто колонизирует кишечник, слизистые

щие дни — 2 раза в день.

оболочки гениталий и полости рта.

4. Распространенный аллергический дерматит

 

может быть осложнением чесотки и медикаментоз-

Конфликт интересов отсутствует.

Клиническая дерматология и венерология 6, 2016

83

Соседние файлы в папке Чесотка