Микозы / Соколова 2015 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РУБРОМИКОЗА КРУПНЫХ СКЛАДОК

48 Успехи медицинской микологии. 2015

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РУБРОМИКОЗА КРУПНЫХ СКЛАДОК

Соколова Т.В., Малярчук А.П., Газарян О.Л.

Медицинский институт усовершенствования врачей МГУПП, Москва

Рубромикоз крупных складок (РКС) в большинстве публикаций описывают в разделе «Руброфития гладкой кожи». Заболевание нередко с самого начала имеет хроническое течение. В процесс вовлекаются не только крупные складки, но и ягодицы, голени [1–6 и др.]. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы. Генерализованные варианты руброфитии с одновременным поражением стоп, ногтей крупных складок (паховые, подмышечные, межъягодичные, под грудными железами) и гладкой кожи имели место у 16–25% больных [7].

Очаги РКС чаще бывают симметричными, появляются синхронно, имеют неправильные округлые или овальные очертания, склонность к слиянию и периферическому росту. Эритема при РКС менее выражена, чем при соответствующей форме эпидермофитии [8]. Из складок грибковый процесс быстро распространяется на соседние участки кожи бедер, ягодиц, живота, лобка, гениталий, спины, груди. У лиц пожилого возраста процесс, как правило, выходит за пределы складок, и больные отмечают сильный, а порой

– мучительный зуд [9]. Однако бывает и изолированное поражение крупных складок [10, 11].

Клиническая картина заболевания при инфицировании Tr. rubrum гладкой кожи, в том числе и крупных складок, имеет типичные проявления. Границы очага обычно четкие, прерывистые, нередко с фестончатыми очертаниями. Они обладают периферическим ростом, за счет чего сливаются друг с другом. В результате образуют сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями, захватывающими большие по площади участки кожного покрова [12]. Не случайно некоторые авторы называли РКС «ekzema serpiginozum» [13]. При большой давности заболевания острота процесса уменьшается, пузырьки исчезают, папулы, образующие периферический валик, становятся плоскими и сухими, в окраске очага преобладают синюшные, желтоватые и даже буроватые тона. Редко очаги пора-

Том 14. Глава 1. Дерматофитии		49

жения имеют ирисоподобный вид за счет двух или более валиков, идущих как бы параллельно друг другу. Иногда на коже бедер, голеней, ягодиц можно выявить глубокие фолликулярно-узловатые инфильтраты, а у трети пациентов в процесс вовлекаются пушковые волосы [7]. При одновременном инфицировании E. floccosum и Tr. rubrum микоз крупных складок может протекать атипично [4, 14].

Цель исследования – дать количественную оценку клиническим манифестациям РКС в РФ по материалам многоцентрового исследования, проведенного в 2012–2013 гг.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена под патронажем фармацевтического завода ЭГИС (Венгрия) одновременно в 50 регионах РФ. Задействовано 97 лечебно-профилакти- ческих учреждений и 174 врача. Использован авторский вариант анкеты, включающей 27 пунктов. Одним из условий эксперимента был отбор больных с отсутствием онихомикоза или минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС позволял проводить только местную терапию сопутствующего микоза стоп. Таких больных с РКС было 120 (16,7%). Для анализа особенностей течения РКС использованы только качественно заполненные анкеты – 70 (58,3%). Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы «STASTICA 6.0» и критерия Стьюдента. При значении p < 0,05 различия между значениями считались достоверными.

Результаты исследований. Преобладали больные с давностью заболевания от одного до 2 мес. (32,9%) и от 2 до 6 мес. (27,1%). Одинаково часто регистрировались пациенты со сроками заболевания до мес. (21,4%) и более 6 мес. (18,6%). По данным анамнеза до начала анкетирования лечение топическими антимикотиками различных групп получали 2/3 (65,7%) больных. Основным субъективным симптомом заболевания был зуд, который зарегистрирован у всех пациентов, в том числе слабый у 18,6%, умеренный – у 47,1% и сильный – у 34,3%.

Большая часть (80%) больных имела манифестацию процесса в области паховых складок. Нередко инфицировалась межъягодичная складка (41,4%). Их сочетанное поражение отмечено у трети (31,4%) пациентов. Аксилярные складки и складки под молочными железами инфицировались одинаково часто (по 12,9%). При РКС нередко в процесс вовлекалось несколько складок. Одна атомическая область складок была поражена у 61,4% больных, две – у 34,3%, три – у 4,3%. Среднее значение числа областей на одного больного составляло 1,5±0,4. Преобладало симметричное поражение складок

50	Успехи медицинской микологии. 2015

(77,1%). Односторонний процесс (22,9%) не исключал возможности скрытого течения микоза на противоположной стороне.

Основными клиническими проявлениями РКС были эритема (100%), папулы (85,7%), инфильтрация (81,4%), чешуйки и трещины (по 61,3%). Почти у половины больных отмечены корочки (44,3%). Экссудативные морфологические элементы зарегистрированы у трети пациентов, в том числе пустулы (34,3%), везикулы (31,4%) и мокнутие (32,9%). Мацерация наблюдалась в 22,9% случаев. Клиническая характеристика высыпаний свидетельствует, что 2/3 больным с РКС изначально показано назначение топических антимикотиков в форме крема.

Микоз стоп выявлен более чем у половины (51,4%) больных РКС. Лидировала сквамозно-гиперкератотическая форма (72,2%) различной степени выраженности. Микоз кистей выявлен у каждого пятого (20%) пациента, практически всегда в сочетании с микозом стоп (93,3%). Онихомикоз на стопах имел место у 2/3 (65,7%) пациентов, на кистях – 17,1%. Не исключено, что первичное поражение стоп и кистей способствовало заносу инфекции в область крупных складок. На фоне микоза стоп онихомикоз наблюдался в 88,9% случаев. Изолированное поражение ногтевых пластинок на стопах встречалось у каждого пятого (20%) пациента. Преобладала гипертрофическая форма онихомикоза (93,5%). Наиболее часто поражались ногтевые пластинки V (60,3%) и II (41,4%) пальцев стоп, реже

– III (32,8%) и IV (24,1%). Чаще регистрировалось инфицирование двух (37%) и трех (26,1%) ногтей, реже – одного (15,2%). Четыре и более ногтевых пластинки (с учетом кистей) вовлекались в процесс у 21,7% больных. Среднее число пораженных ногтевых пластинок было 2,7±0,8. При наличии РКС именно их поражение являлось поводом обращения к врачу. Микоз стоп и онихомикоз выявлялись при тщательном осмотре кожных покровов.

РКС нередко протекал как многоочаговый процесс. Очаги поражения на гладкой коже выявлены у половины больных (51,4%). В этой группе больных они чаще локализовались на бедрах (36,1%), голенях (33,3%), ягодицах (30,6%), животе (16,7%), шее (11,1%).

Осложнения при РКС выявлены более, чем у трети пациентов (38,6%). В структуре осложнений лидировала микотическая экзема (59,3%), реже регистрировалась вторичная пиодермия (22,2%) и аллергический дерматит (18,5%). Последний вариант наблюдался преимущественно в случаях нерационально подобранной предшествующей наружной терапии. Микоаллергиды зарегистрированы почти у половины больных (42,9%). Не исключено, что это связано

Том 14. Глава 1. Дерматофитии		51

с многоочаговостью процесса, способствующего более интенсивной сенсибилизации организма грибковым аллергеном. Нельзя исключать и факт ошибочного восприятия врачом очагов микоза на гладкой коже как аллергиды.

Список литературы

1.Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С., Гаджиев М.Н., Литинская Е.С. Поверхностные микозы кожи. РМЖ. 2001; 9: 16-17.

2.Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: Рук. для врачей. С-Пб.: «СПбМАПО». 2003. 158 с.

3.Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. Рук. для врачей. 2-е изд. СПб: «Питер», 2000. 288 с.

4 . Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: Эликс Ком. 2003: 332 с.

5.Ruth AH, Glyn EV. Fungi and skin. Microbiol. Today. 2000; 27: 133-34.

6.Shetsiruli LT. On the clinical course and characteristics of mycosis caused by Trichophyton rubrum in Georgia. Mycopathol. mycol. appl. 1969; 38(3): 277-87.

7.Рукавишникова В.М. Эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика микозов стоп. Materia Medica. 1997. 14(2): 12-35.

8.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. М.: «Бином». 2008: 480 с.

9.Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С., Гаджиев М.Н., Литинская Е.С. Поверхностные микозы кожи. РМЖ. 2001; 9: 16-7.

10.Букин Ю.К., Юдкина Н.В. О проведении массовой работы по привлечению к обследованию и лечению населения области с грибковыми поражениями кожи и ногтей. Тез. докл. X Всеросс. съезда дерматовенерологов. М. 2008; 51.

11.Moyano EG, Erchiga VC, Gamero AH. et al. Imported Tinea cruris (glutealis) caused by Trichophyton rubrum var. raubitschekii: the third case in Spain. Rev. Iberoam. Micol. 2010; 27 (1): 25-6.

12.Мартынова М.И., Петряйкина Е.Е., Пилютик В.Ф. Особенности нарушения кожных покровов при инсулинзависимом сахарном диабете. Лечащий врач. 2002; 6: 32-7.

13.Фейер Э., Олах Д., Сатмари Ш. и др. Медицинская микология и грибковые заболевания. Будапешт. 1966: 985 с.

14.Бабаян К.Р. Ультраструктура возбудителя паховой эпидермофитии, его проникновение в кожу, клиническая картина микоза в настоящее время. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 1978: 22.