Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО “Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)” https://mgupp.ru/about/ 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Чесотка / Соколова 2017 ДЕРМАТОСКОПИЯ - НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕСОТКИ

.pdf
Скачиваний:
36
Добавлен:
03.03.2019
Размер:
390.59 Кб
Скачать

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

doi: 10.17116/klinderma201716290-101

Дерматоскопия — неинвазивный метод диагностики и оценки эффективности лечения чесотки

Т.В. СОКОЛОВА, А.П. МАЛЯРЧУК1

«Институт медико-социальных технологий» Московского государственного университета пищевых производств, Москва, Россия,

125080

В соответствии с Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения

больных. Чесотка» дерматоскопия включена в число основных методов диагностики заболевания. Французскими

специалистами установлено, что чувствительность метода дерматоскопии составила 91%, специфичность — 86%, а

стандартной микроскопии — 90 и 100% соответственно. Дерматоскопия позволяет идентифицировать клеща непосредственно в коже с возможностью зафиксировать это изображение в цифровом виде (фото- и видеодерматоскопия).

Этот метод позволяет осматривать любые участки кожи.

Цель исследования — представить результаты оценки значимости дерматоскопии для диагностики чесотки и

эффективности ее лечения. Материал и методы. Проведено мониторирование Приказа №162 для изучения практики

применения дерматоскопии и ее диагностической значимости в России. В исследовании приняли участие 319 дерматовенерологов, проживающих в 50 городах 6 федеральных округов (ФО) РФ. Приведены описания 4 клинических

случаев, наглядно демонстрирующих диагностическую значимость дерматоскопии при чесотке.

Клинический диагноз чесотки в РФ одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 1/3 (36,5%) респондентов, а дерматоскопию применяли только 21,1% специалистов. Авторами установлено, что дерматоскопически ходов выявляется на 27% больше, чем невооруженным глазом. Диагностическая значимость метода возрастает в случаях реактивных чесоточных ходов, приуроченных к везикулам (36,4%) и пустулам (66,1%). На примере 4 клинических случаев дана оценка

ошибок в диагностике и лечении чесотки, допущенных врачами. Сделан акцент на эффективность применения при

чесотке, осложненной вторичной пиодермией, микробной экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи и чесотке, протекающей на фоне атопического дерматита, комбинированных топических стероидов — крема бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК) и метилпреднизолона aцепоната с мочевиной (Комфодерм М2). Заключение. Лечение осложнений чесотки следует проводить одновременно с лечением основного

заболевания. При лечении осложненной чесотки и чесотки со скабиозной лимфоплазией кожи необходимо следовать

положениям «Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных чесоткой» (2015).

Ключевые слова: чесотка, дерматоскопия, диагностика, лечение, место комбинированных топических кортикостероидов.

Dermatoscopy: a non-invasive technique for diagnosing and evaluating the efficacy of scabies treatment

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHUK

«Institute of medico-social technologies» of Moscow State University of Food Production, Moscow, Russia, 125080

In accordance with the Order of the Ministry of Health of the Russian Federation №162 of 24.04.03 «On Approval of the Industry Standard «The Protocol of Patient Management. Scabies», dermatoscopy is one of the main methods for diagnosing the disease. French specialists found that the sensitivity and specificity of dermatoscopy were 91 and 86%, respectively, and those of standard microscopy were 90 and 100%, respectively. Dermatoscopy enables identification of the mite directly in the skin, with the possibility to store an image in the digital format (photo and video dermatoscopy). This technique is suitable for examination of any skin area.

Objective. The objective of the publication is to evaluate importance of dermatoscopy for the diagnosis and treatment of scabies.

Material and methods. We monitored the Order №162 to study practical application and a diagnostic significance of dermatoscopy in Russia. The study involved 319 dermatovenereologists living in 50 cities of six federal districts (FDs) of the Russian Federation

(RF). We described four clinical cases to demonstrate the diagnostic significance of dermatoscopy in scabies. Results. In the Russian Federation, the clinical diagnosis of scabies made with one of the laboratory tests was always confirmed by only 1/3 (36.5%) of respondents, and only 21.1% of specialists used dermatoscopy. We found that dermatoscopy detected 27% more burrows compared to those identified with the naked eye. The diagnostic significance of the technique increased in cases of reactive itchy burrows associated with vesicles (36.4%) and pustules (66.1%). We used four clinical cases to assess errors made by doctors during the diagnosis and treatment of scabies. We emphasize the efficacy of combined topical steroids, a betamethasone dipropionate cream containing gentamycin sulfate and clotrimazole (Akriderm GK) and a methylprednisolone aceponate cream containing urea (Komfoderm M2), for treatment of scabies complicated by secondary pyoderma and microbial eczema, scabious lymphoplasia of the skin, and scabies associated with atopic dermatitis. Conclusion. Treatment of complications of scabies should be performed simultaneously with treatment of an underlying disease. Treatment of complications of scabies and scabious

© Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, 2017

1e-mail: 2236779@mail.ru

90

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

lymphoplasia of the skin should comply with provisions of the «Federal Clinical Guidelines for Management of Scabies Patients»

(2015).

Keywords: scabies, dermatoscopy, diagnosis, treatment, combined topical corticosteroids.

Чесотка является паразитарным дерматозом, требующим обязательного лабораторного подтверждения диагноза. В соответствии с Приказом Минздрава России №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Чесотка”» (далее Приказ №162) основными методами диагностики чесотки являются соскоб высыпаний с использованием молочной кислоты и дерматоскопия. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что лабораторная и инструментальная диагностика чесотки — одна из актуальных проблем практического здравоохранения.

Дерматоскопия (греч. derma — кожа + греч. skopeo — рассматривать, исследовать) — неинвазивный инструментальный метод визуальной оценки поверхности кожи с использованием оптических приборов (дерматоскопы). Этот метод позволяет быстро in vivo оценить морфологическую структуру эпидермиса, дермоэпидермального соединения и сосочкового слоя дермы, которая не видна невооруженным глазом [1]. В настоящее время дерматоскоп стал своеобразным «стетоскопом» в руках дерматологов и его популярность растет с каждым днем [2].

Дерматоскопия доказала высокую эффективность при онкологической патологии — меланоцитарных новообразованиях кожи [3—5], немеланоцитарных образованиях [3], базально-клеточном раке кожи [6—9], различных дерматозах [10—14]. В последнее время даже предложен ряд терминов, например, трихоскопия — для обнаружения патологий волос, онихоскопия — для выявления патологий ногтей, энтомодерматоскопия — для установления инвазии в кожу паразитов, инфламмоскопия — для обследования воспалительных заболеваний кожи [1].

Для диагностики чесотки метод дерматоскопии освещен в большей степени в зарубежной литературе [15—20]. Французскими авторами [15] проведена сравнительная оценка диагностической значимости метода дерматоскопии и микроскопии соскобов кожи при чесотке у 238 пациентов. Установлено, что чувствительность метода дерматоскопии составила 91%, специфичность — 86%, стандартной микроскопии — 90 и 100% соответственно. Качество лабораторной диагностики чесотки в РФ и оценка диагностической значимости дерматоскопии подробно освещены в наших ранних публикациях [21, 22]. Основное преимущество дерматоскопии как экспрессметода диагностики чесотки заключается в его неинвазивности для пациента. При этом нет необходимости извлекать чесоточного клеща или выпол-

нять соскоб и вновь его микроскопировать. Врач может проводить обследование сразу при осмотре пациента. Дерматоскопия позволяет идентифицировать клеща непосредственно в коже с возможностью зафиксировать это изображение в цифровом виде (фотодерматоскопия, видеодерматоскопия). Этот метод позволяет осматривать любые участки кожи.

Анализ отчетов ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» (официальный сайт http://www.nriph.ru) о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 г. показал, что, по данным официальной статистики, у 71 001 больного чесоткой лабораторная диагностика применена в 88,6% случаев [23]. Бактериоскопический метод использован у 3/4 (77,6%), метод дерматоскопии — у 11% больных. Эти данные не позволяют оценить число лабораторно подтвержденных случаев заболевания, но указывают, что метод дерматоскопии используется крайне редко.

Цель настоящего исследования — оценить значимость дерматоскопии для диагностики чесотки и оценки эффективности ее лечения.

Материал и методы

Методом анонимного анкетирования дерматовенерологов РФ в 2011—2013 гг. проведено мониторирование Приказа №162. Для этой цели использован авторский вариант анкеты «Оценка практической реализации Приказа №162 от 24.04.03». Объем исследований представлен в табл. 1.

В исследовании приняли участие 319 врачейдерматовенерологов, проживающих в 50 городах 6 ФО РФ. Женщин было 261 (81,8%), мужчин — 58 (18,2%) в возрасте от 23 до 82 лет (в среднем 43,3±12,8 года). Преобладали врачи амбулаторного приема (82,8%), остальные (17,2%) работали в стационаре. Средний стаж по специальности составлял 16,4±12,1

Таблица 1. Число респондентов, участвовавших в мониторировании Приказа №162

Федеральный округ

Число анкет

Центральный

75

Приволжский

70

Северо-Западный

32

Уральский

18

Сибирский

46

Дальневосточный

78

Всего

319

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

91

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

года, что свидетельствует о высоком профессио-

При обследовании 234 больных чесоткой дана

нальном уровне дерматологов.

количественная оценка диагностической значимо-

Описание клинических случаев базируется на

сти дерматоскопии при различных клинических ва-

данных, полученных авторами при консультатив-

риантах течения заболевания и клинических разно-

ном приеме больных на кафедре кожных и венери-

видностях чесоточных ходов. Методом дерматоско-

ческих болезней с курсом косметологии ИМСТ

пии исследовано 2088 чесоточных ходов. Число хо-

ФГБОУ ВПО «МГУПП».

дов на больных колебалось от 0 (чесотка без ходов)

Результаты собственных исследований

до нескольких сотен (скабиозная эритродермия,

норвежская чесотка). При использовании дермато-

Анализ 319 анкет показал, что лабораторно диа-

скопии чесоточных ходов выявлено на 27% больше,

гноз чесотки пытались подтвердить 265 (83,1%) вра-

чем при объективном осмотре без оптических при-

чей, что идентично данным официальной статисти-

боров. Это связано с тем, что короткие ходы на на-

ки (87,6%). Среди них 153 (57,6%) специалиста дела-

чальной стадии формирования и старые полуразру-

ли это практически всегда, 71 (26,7)% — периодиче-

шенные ходы плохо видны невооруженным глазом.

ски, 41 (15,7%) — редко. Однако 54 (16,9%) дермато-

Оценена частота обнаружения клещей в интактных

лога ставили диагноз только клинически. На ис-

чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туло-

пользование одного метода диагностики указал 231

вище и конечностях, а также в везикулах на кистях.

(87,2%) респондент, остальные 34 (12,8%) применя-

Частота выявления возбудителя составила 97, 21 и

ли два метода в зависимости от клинической ситуа-

32% соответственно.

ции. Несмотря на то что основной методикой ми-

Проведен сравнительный анализ частоты выяв-

кроскопии, регламентированной Приказом №162,

ления типичных чесоточных ходов и их реактивных

является использование молочной кислоты, ее при-

вариантов при визуальном осмотре пациента и с ис-

меняли только 63 (21,1%) специалиста. Предпочте-

пользованием дерматоскопии у 217 больных (табл. 2).

ние же отдавалось методу с использованием щелочи

Методом дерматоскопии типичных чесоточных

(n=150; 50,2%). Извлечение клеща иглой применяли

ходов выявлено на 12,7% больше, чем без использо-

в 28,8% случаев. Практически всегда клеща обнару-

вания дерматоскопа; ходов, приуроченных к вези-

живали более 1/ (n=94; 36,5%) специалистов, пери-

кулам, — на 36,4%; к пустулам — на 66,1%. Иными

3

словами, диагностическая значимость дерматоско-

одически около половины (n=115; 43,4%), редко —

1/ (n=56; 21,1%). Иными словами, клинический ди-

пии возрастала при наличии чесоточных ходов,

5

приуроченных к экссудативным морфологическим

агноз одним из лабораторных методов всегда под-

тверждали только 1/ (36,5%) респондентов.

элементам, особенно к пустулам. Аналогичные ис-

3

следования выполнены у больного со скабиозной

Оценка диагностической значимости дермато-

скопии для диагностики чесотки, по данным ано-

эритродермией. Сопоставлены результаты обнару-

нимного анкетирования, показала, что только 122

жения клещей визуально и методом дерматоскопии

(38,2%) дерматовенеролога выполняли дерматоско-

на участке ладони площадью 4 см2. Без дерматоско-

пию при чесотке. Остальные 2/3 (n=197; 61,8%) ее не

па выявлялись только самки чесоточных клещей,

применяли. Существенно, что из 122 дерматологов,

находящиеся в чесоточных ходах (19 клещей). При

считающих метод дерматоскопии необходимым,

дерматоскопии клещи выявлялись и вне ходов. Их

только 34 (28%) имели стандартные дерматоскопы,

было в 2,2 раза больше (41 клещ). Полученные дан-

а остальные 88 (72%) использовали различные опти-

ные свидетельствуют, что дерматоскопия является

ческие приспособления. Большая часть специали-

эффективным объективным неинвазивным мето-

стов, не использующих дерматоскопию (136, или

дом диагностики чесотки. В целом дерматоскопия

69%), отметили отсутствие дерматоскопов в их ле-

является одним из самых интересных и динамиче-

чебных учреждениях, 20 (10,2%) опрошенных не

ски развивающихся направлений в повседневной

владели методикой исследования, а 41 (20,8%) врач

клинической практике, роль которой с развитием

указал, что не считает необходимым применять этот

цифровых технологий в ближайшие годы будет по-

метод.

стоянно увеличиваться.

Таблица 2. Выявление различных вариантов чесоточных ходов у больных чесоткой невооруженным глазом и с использованием дерматоскопии (n=217)

 

 

Метод диагностики чесоточных ходов

 

 

Характеристика ходов

 

визуально

дерматоскопия

Отличие

 

абс.

%

абс.

%

 

Типичные

1094

87,3

1253

100,0

> на 12,7%

Ходы, приуроченные к везикулам

413

63,6

649

100,0

> на 36,4%

Ходы, приуроченные к пустулам

63

33,9

186

100,0

> на 66,1%

92

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

Рассмотрим конкретные клинические случаи, отражающие значимость метода дерматоскопии для диагностики и оценки эффективности лечения чесотки.

Больная С., 6 лет. Девочку на кафедру привела мама. Цель визита — уточнение диагноза и коррекция лечения. Со слов мамы, ребенка беспокоит зуд и множественные высыпания на коже конечностей, ягодиц и живота.

Данные анамнеза: болеет 2,5 мес. Первоначально появился зуд, усиливающийся вечером, и сыпь на коже кистей. Постепенно процесс распространился на кожу передней поверхности туловища, бедер и ягодиц. Знакомый педиатр предположил, что у ребенка аллергическая реакция на продукты питания. Посоветовал соблюдать диету, а наружно утром использовать судокрем, а на ночь — мометазона фуроат (элоком). Зуд немного уменьшился, снизилась интенсивность воспалительной реакции в области высыпаний. Основным местом их локализации стали ягодицы, живот и бедра. Постепенно зуд стал более интенсивным. Ребенок расчесывал кожу. Появилось «мокнутие» на кистях и гнойнички на указанных участках кожного покрова. Обратились к дерматологу по месту жительства. Была заподозрена чесотка, осложненная вторичной пиодермией. Сделали соскобы эпидермиса на животе и ягодицах. Чесоточный клещ не выявлен. Рекомендовано обработать однократно спрегалем зудящие очаги, а затем

смазывать их гидрокортизон 17-бутиратом, натамицином и неомицином (пимафукорт). Внутрь принимать хифинадина гидрохлорид (фенкарол). Отмечено кратковременное улучшение, но сохранялся сильный зуд.

Эпидемиологический анамнез: со слов мамы, ребенок заболел после поездки к бабушке. Одновременно с девочкой там отдыхал двоюродный брат. У мальчика был зудящий дерматоз, который родители сочли обострением атопического дерматита (АтД). Дети вечером нередко находились в одной постели, когда бабушка читала им сказки. При осмотре мамы выявлены единичные фолликулярные папулы на животе и бедрах. В области мизинца визуально обнаружен типичный чесоточный ход.

Данные объективного осмотра: процесс распространенный. Высыпания локализуются на коже верхних конечностей, живота, бедер, боковых поверхностей туловища, ягодицах. В клинической картине заболевания преобладают фокальные фолликулярные папулы диаметром до 2 мм розового цвета, экскориации и кровяные корочки (рис. 1, а, в). На боковых поверхностях пальцев — множественные «жемчужные» везикулы диаметром до 2 мм. На тыльной поверхности кистей — эритематосквамозные очаги размером от 1,0×1,0 до 1,5×2,5 см. В области ягодиц выявлены фолликулярные папулы, эрозии на месте вскрывшихся элементов импетиго, единичные остиофолликулиты, гнойные и

Рис. 1. Больная С., 6 лет. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией.

а — множественные фолликулярные папулы на предплечье; б — эритемато-сквамозные высыпания на тыльной поверхности кисти; в — положительный симптом Михаэлиса (кровянистые, гнойные корочки и пустулы в межъягодичной складке с переходом на крестец); г — чесоточный ход на ладони (дерматоскопия).

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

93

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

кровянистые корочки. Все элементы располагаются на фоне эритемы с инфильтрацией. На нижней поверхности левой ягодицы — лентикулярная папула диаметром до 1 см с массивной кровянистой корочкой на поверхности. Положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Результаты лабораторного обследования: на кистях методом дерматоскопии выявлено 6 чесоточных ходов, на запястьях — 2, на стопах — 3. Мать засомневалась в достоверности диагноза чесотки. Иглой из чесоточного хода на кисти был извлечен чесоточный клещ, который поместили на предметное стекло и продемонстрировали матери под микроскопом. Мама девочки осмотрена с использованием дерматоскопа. В чесоточном ходе на мизинце обнаружена самка чесоточного клеща, которая после извлечения из хода активно двигалась на предметном стекле.

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией (стафилококковое импетиго, остиофолликулиты), скабиозная лимфоплазия кожи (СЛК).

Назначено лечение: использовали 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили лечение вторичной пиодермии и СЛК. Пустулы и эрозии рекомендовали смазывать утром и в обед раствором повидон-йода. Учитывая выраженное воспаление кожи в местах высыпаний, вечером их надо было обработать кремом бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК). После высыхания серозного и гнойного экссудата в корочки, в элементы рекомендовано втирать вечером крем метилпреднизолона ацепонат + мочевина (Комфодерм М2) до их полного отторжения. СЛК на первичном приеме обработана жидким азотом. Далее рекомендовали в это место втирать крем бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК) до полного рассасывания. Маме назначено аналогичное лечение чесотки медифоксом, а отцу — профилактическое лечение.

Динамика процесса: разрешение эрозий, везикул, фолликулярных папул, стафилококкового импетиго зарегистрировано на 6-й день от начала терапии, СЛК — через 3 нед. Рекомендовано провести одновременное лечение матери девочки и профилактическое лечение всем членам семьи во избежание реинвазии.

Ошибки, допущенные врачами при ведении больного

1. Педиатр не подумал о возможности наличия у ребенка чесотки, о чем наглядно свидетельствовали данные эпидемиологического анамнеза.

2.Врач-дерматолог заподозрил чесотку, но лабораторно диагноз не был подтвержден. Непонятно, почему была дана рекомендация обработать только зудящие участки кожного покрова. При назначении пробного лечения (exjuvantibus) скабицид втирается

ввесь кожный покров. Дерматолог (как и педиатр) проигнорировал эпидемиологический анамнез.

3.Дерматолог не использовал метод дерматоскопии для подтверждения диагноза, хотя он является обязательным в лечебной практике.

Больная К., 6 лет. Девочку на кафедру привели родители. Ребенка беспокоит сильный зуд, усиливающийся вечером, множественные высыпания на коже тела, конечностях, ягодиц, крупная бляшка инфильтрированной кожи на передней поверхности правой голени и увеличивающиеся в размере очаги поражения на обоих локтях.

Данные анамнеза: девочка болеет более 4 мес. Первые высыпания появились на коже кистей и в области ягодиц. Во время пребывания на даче девочку покусали комары. Мама смазывала высыпания гелем фенистил. Эффект отсутствовал, процесс распространялся на другие участки кожного покрова. Через неделю ребенка показали педиатру. Был поставлен диагноз: аллергический дерматит как реакция на кровососания комаров. Лечение: лоратадин (кларитин) по 5 мг 1 раз в сутки, очаги поражения смазывать кремом гидрокортизона 17-бутира- том с натамицином и неомицином (пимафукорт) утром и вечером. Первые 2 дня зуд стал слабее, затем процесс вновь активизировался. На передней поверхности правой голени появился массивный очаг поражения величиной с ладонь и стал «мокнуть». На обоих локтях высыпаний стало значительно больше, они группировались, а местами сливались в более крупные очаги. В связи с отсутствием эффекта вновь обратились к дерматологу. Был поставлен диагноз: микробная экзема, стадия обострения. Лечение: антибиотик флемоксина солютаб 250 мг 2 раза

всутки 5 дней, хифенадина гидрохлорид (фенкарол) по 10 мг 2 раза в день. Высыпания на коже туловища обрабатывали болтушкой циндол. Очаг на голени тушировали фукорцином утром в течение 3—5 дней, на ночь смазывали дифлукортолоном + изоконазолом (травокортом) на ночь. Очаги поражения на коже локтей обрабатывали гидрокортизона 17-бу- тиратом + натамицином + неомицином (пимафукортом) утром и вечером. Эффекта от лечения практически не было. Ребенок стал раздражительным, плохо спал. В связи с этим 2 нед назад мама стала ложиться спать вместе с ребенком. Спустя неделю у нее появились зуд и высыпания на животе и бедрах. Это послужило поводом для обращения за консультацией на кафедру.

Эпидемиологический анамнез: установлено, что в период пребывания на даче в семье гостили дети двоюродного брата (девочка и мальчик). Девочки

94

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

спали на одной кровати. По нашей просьбе мама позвонила родителям этих детей. Оказалось, что вся семья после возвращения из отпуска лечилась по поводу чесотки. Источник заражения — приходящая няня.

Данные объективного осмотра: процесс распространенный. Высыпания диссеминированы по всему кожному покрову. Визуально выявлено 22 чесоточных хода: 12 на кистях (5 на боковых поверхностях пальцев, 4 на ладони и 3 в межпальцевых складках), 4 на запястьях и 6 на стопах. На верхних конечностях, преимущественно на разгибательных поверхностях, особенно в области локтей (рис. 2, а), множество фолликулярных папул, расчесов и кровянистых корочек. Положительный симптом Горчакова. На тыльных поверхностях кистей на фоне эритемы выявлены множественные эрозии, расчесы, кровянистые корочки (см. рис. 2, б). На передней поверхности правой голени — очаг поражения овальной формы, величиной с ладонь с четкими границами (см. рис. 2, в). На поверхности очага незначительное «мокнутие» и серозно-гнойные корочки по периферии.

Результаты лабораторного обследования. Из трех выявленных визуально чесоточных ходов извлечены самки чесоточных клещей, которые помещены на предметное стекло и продемонстрированы родителям с помощью микроскопа. Клещи были живыми, активно двигались. Затем из них приготовлены препараты в 40% молочной кислоте. С помощью дерматоскопа выявлено еще 5 чесоточных ходов на кистях. Один из них с самкой в слепом конце также показан родителям (см. рис. 2, г).

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная микробной экземой.

Осмотр контактных лиц: при клиническом осмотре мамы выявлено два чесоточных хода на кистях, СЛК в области живота. Обнаружение ходов подтверждено методом дерматоскопии. Диагноз: чесотка, СЛК. При обследовании отца обнаружены единичные фолликулярные папулы на передней поверхности живота и лентикулярная папула на половом члене. При соскобе эпидермиса с ее поверхности выявлена самка чесоточного клеща, яйца и опустевшие яйцевые оболочки. Диагноз: чесотка, СЛК.

Лечение назначено всем членам семьи. Использовали 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили лечение микробной экземы и выраженных очагов воспаления в области разгибательной поверхности рук у ребенка и СЛК у родителей. Для лечения микробной экземы ребенку назначили левоцетиризин (супрастинекс) по 5 мг в день курсом 7 дней. Наружно использовали крем бетаметазона дипропионата с ген-

Рис. 2. Больная К., 5 лет. Чесотка, осложненная микробной экземой.

а — множественные фолликулярные папулы, расчесы и кровяные корочки на разгибательной поверхности левой руки, положительный симптом Горчакова; б — множественные эрозии, расчесы, кровянистые корочки на фоне эритемы на тыльной поверхности левой кисти; в — очаг микробной экземы на передней поверхности правой голени; г — чесоточный ход с самкой в слепом конце на боковой поверхности пальца (дерматоскопия).

тамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК), который втирали в очаг поражения вечером. Утром применяли локобейз-рипеа. Курс продолжали до полного разрешения высыпаний. Очаги поражения на верхних конечностях и тыле кистей у девочки и СЛК у родителей обрабатывали кремом метилпреднизолона ацепоната + мочевина (Комфодерм М2) в вечернее время.

Динамика процесса. В связи с вирусной инфекцией у ребенка на контрольное обследование семья не пришла. По телефону сообщили, что клиниче-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

95

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Рис. 3. Чесотка на фоне атопического дерматита.

а — множественные расчесы и кровяные корочки на фоне выраженной сухости кожи в области спины; б — эритемато-сквамозные высыпания на коже лица и в области ушной раковины; в — подсохшие везикулы на фоне шелушения в области ладонной и боковой поверхности пальца; г — мелкие папулы на фоне эритемы в области предплечья; д — умеренная лихенификация в области локтевого сгиба; е — самка чесоточного клеща во внешнене измененной коже на боковой поверхности кисти (дерматоскопия); ж — полуразрушенный чесоточный ход с самкой в слепом конце на пальце (дерматоскопия).

ские проявления на коже у девочки разрешились через 2,5 нед, а у родителей СЛК — через 14 дней.

Больная В., 7 лет. Консультация на кафедре проведена по договоренности с дерматологом, у которого девочка состоит на диспансерном учете с диагнозом: атопический дерматит. Ребенка беспокоит мучительный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время. Мама отмечает, что девочка стала нервной, раздражительной, часто плачет, не хочет ходить в школу.

Данные анамнеза: диагноз АтД поставлен в возрасте 6 мес. На протяжении жизни он подтвержден результатами различных лабораторных исследований. Общий IgE 1087 МЕ/мл. Cпецифические IgEAT к Malassezia spp. отсутствуют. Специфические IgM-АT и IgG-АT к C. albicans повышены. Рhadiatop Infant — 24,2 PAU/l (повышен). Специфические IgE-

антитела выявлены к коровьему молоку, цитрусовым, шоколаду. Эозинофильный катионный протеин (ECP) — 18,4 мг/л (повышен). Заболевание имело рецидивирующее течение. Обострения регистрировались преимущественно в осенне-зимний период. Наследственность отягощена. У мамы — аллергический ринит. У бабушки по материнской линии — бронхиальная астма. Непереносимости лекарственных препаратов ни разу не зарегистрировано. Лечение АтД до настоящего времени не было проблематичным. Традиционная терапия на фоне соответствующего исключения из пищи трофоаллергенов была эффективной. Зуд стал более интенсивным 3 мес назад. Появилось множество высыпаний на коже кистей, запястий, стоп, локтей. Усилилась сухость кожи. Шелушение стало более интенсивным. Традиционная терапия (антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, топические кортикостероиды, эмоленты и др.) не давала эффекта. Введено 30 мг преднизолона внутримышечно ежедневно в течение трех дней. Зуд несколько ослаб, но численность высыпаний нарастала. Это послужило поводом для направления ребенка на консультацию.

Эпидемиологический анамнез: 3 мес назад девочка в течение 1 мес жила у бабушки в деревне. Общалась с местными детьми. Несколько раз ночевала у друзей бабушки, где 3 девочек спали в одной постели. На фоне ремиссии АтД процесс стал обостряться. Родители забрали ребенка домой в город. Пока ребенок получал описанную терапию по поводу обострения АтД, зуд и высыпания на коже кистей и живота появились у мамы ребенка. При ее осмотре выявлена типичная чесотка с наличием 3 чесоточных ходов на кистях и 2 на запястьях. Со слов мамы отец тоже начал жаловаться на наличие зудящих высыпаний в области половых органов.

Данные объективного осмотра больной: процесс генерализованный. Поражены практически все участки кожного покрова. На груди, спине (рис. 3, а), лице (см. рис. 3, б), животе, бедрах, предплечьях (см. рис. 3, г) на фоне выраженной сухости кожи множество расчесов и кровянистых корочек. В области локтевых сгибов (см. рис. 3, д), шеи (см. рис. 3, а) и

подколенных ямок выявлена умеренная лихенификация. Выражено атопическое лицо. SCORAD 71 балл. На кистях — подсохшие везикулы на фоне шелушения в области ладонной и боковой поверхности пальцев (см. рис. 3, в). В межпальцевых складках, на ладонях и запястьях типичные чесоточные ходы в виде точечных серозных корочек и полуразрушенные в виде трещин. Положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Результаты лабораторного обследования: из двух полуразрушенных чесоточных ходов на кистях извлечены 2 самки чесоточного клеща. Они продемонстрированы маме с помощью микроскопа. При дерматоскопии внешне не измененной кожи кистей

96

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

выявлено 3 самки чесоточного клеща. Иллюстраци-

Больная К., 74 года, инвалид II группы. По реко-

ей может служить (см. рис. 3, е), где видна самка во

мендации знакомых муж больной обратился на ка-

внешне не измененной коже на боковой поверхно-

федру с просьбой провести консультацию жены на

сти кисти, а также (см. рис. 3, ж), демонстрирующий

дому, так как ей трудно передвигаться.

полуразрушенный чесоточный ход с самкой в сле-

Больную беспокоил мучительный зуд, множе-

пом конце на пальце.

ственные высыпания практически на всех участках

Окончательный диагноз: типичная чесотка на

кожного покрова. В связи с этим пациентка прак-

фоне АтД.

тически не спала, была раздражительной и часто

Лечение назначено всем членам семьи. Исполь-

плакала.

зовали 0,4% раствор перметрина, приготовленный из

Данные анамнеза: заболела 1 год назад. Первые

5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс).

высыпания появились на коже поясничной области

Скабицид рекомендовали втирать руками в весь кож-

и были расценены дерматологом как микробная эк-

ный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Наружную

зема. Получала клемастин (тавегил) по 1 мг 2 раза в

терапию АтД в данной ситуации проводили в 1-й и

сутки. Местно очаги поражения смазывала бетаме-

4-й дни курса в утренние часы, а в последующие дни

тазона валератом с гарамицином (целестодермом

— утром и вечером. Эрозии тушировали утром пови-

В). Эффект от лечения отсутствовал, интенсивность

дон-йодом, не вызывающим чувство жжения. Им же

зуда нарастала. Появились свежие высыпания на

из расчета 30 капель на 1/ стакана воды рекомендова-

коже туловища и конечностей. При очередном по-

3

сещении дерматолога в КВД была заподозрена че-

ли полоскать горло и промывать носовые ходы, так

как обнаружен повышенный уровень IgM-АT и IgG-

сотка. Проведена лабораторная диагностика мето-

АT к C. albicans, которые нередко у детей колонизи-

дом соскоба эпидермиса. Обнаружен чесоточный

руют слизистые оболочки полости рта и носа. Очаги

клещ. Назначена однократная обработка средством

поражения на коже (локтевые, подколенные сгибы,

в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с

область шеи, кисти, предплечья, спина) в 1-й и 4-й

добавлением пиперонилбутоксида (спрегалем). В

дни курса обрабатывали кремом метилпреднизолона

течение 2 дней состояние больной было удовлетво-

ацепоната с мочевиной (Комфодермом М2) утром, а

рительным — зуд уменьшился, высыпания поблед-

начиная с 5-го дня — вечером. Внутрь назначен анти-

нели. Однако на 3-й день наступило обострение

гистаминный препарат цетиризин (парлазин) по 5 мг

процесса. При повторном обращении в КВД дерма-

утром и вечером курсом 14 дней.

толог рекомендовал провести повторное лечение

Динамика процесса: после однократной обработ-

0,4% раствором перметрина, приготовленного из

ки медифоксом зуд стал минимальным. Положи-

5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс).

тельная динамика разрешения высыпаний на коже

Скабицид рекомендовали втирать руками в весь

стала заметной к концу 1-й недели. SCORAD снизи-

кожный покров на ночь в 1-й и 4-й дни курса. Об-

лась до 40 баллов. К концу месяца минимальные

щее лечение включало тиосульфат натрия 30% по

клинические проявления АтД сохранялись в обла-

10 мл внутривенно, мебгидролин (диазолин) по

сти локтевых и подколенных сгибов. Сухость кожи

100 мг 2 раза в день курсом 14 дней. В очаги микроб-

уменьшилась. SCORAD составила 15 баллов. Кли-

ной экземы рекомендовано втирать в вечернее вре-

нические проявления чесотки отсутствовали. Визу-

мя крем бетаметазона дипропионат + гентамицина

ально и дерматоскопически возбудитель чесотки не

сульфат + клотримазол (тридерм). Состояние боль-

обнаружен. Рекомендовано дальнейшее диспансер-

ной не улучшалось, беспокоил невыносимый зуд,

ное наблюдение по месту жительства.

число высыпаний и очагов микробной экземы со

Ошибки, допущенные врачом

временем возрастало. Стала резко выраженной вос-

палительная инфильтрация, появилось мокнутие.

1. Учитывая, что обострение АтД началось во

Потеряв надежду на выздоровление, больная пере-

время пребывания девочки в деревне, где она имела

стала обращаться к врачу.

тесный контакт с другими детьми, можно было

Дополнительно к анамнезу: выяснено, что паци-

предположить возможность заражения чесоткой.

ентка и члены ее семьи не верили в наличие чесотки.

2. Отсутствие эффекта от назначения преднизо-

В связи с этим скабицидом они обрабатывали не

лона явилось показанием для сбора эпидемиологи-

весь кожный покров, а только зудящие участки и

ческого анамнеза, который подтвердил наличие зу-

очаги поражения на коже. В таком состоянии она

дящего дерматоза у родителей.

находилась в течение года.

3. Недостаточное знание особенностей течения

Эпидемиологический анамнез: источник заболе-

чесотки на фоне АтД. Выраженная сухость кожных

вания из-за давности процесса выяснить не удалось.

покровов создает неблагоприятные условия для воз-

У мужа и дочки, проживающих совместно с боль-

будителя. Это способствует резкому уменьшению

ной, выявлена чесотка. Диагноз у дочки подтверж-

числа чесоточных ходов и везикул на кистях и сто-

ден лабораторно. Чесоточный ход с самкой обнару-

пах [24]. Кожный зуд всегда интенсивный.

жен в области лодыжки (рис. 4). У мужа больной вы-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

97

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Рис. 4. Единственный чесоточный ход в покрышке пузыря в области лодыжки у дочери больной К. (дерматоскопия).

явлена чесотка без ходов, характеризующаяся множественными фолликулярными папулами на животе и бедрах.

Данные объективного осмотра больной: процесс носит распространенный характер. Высыпания диссеминированы практически по всему кожному покрову за исключением головы (рис. 5, а—в). Высыпания представлены множественными фолликулярными папулами, очагами эритемы, линейными и

точечными расчесами, кровянистыми корочками. Выявлено множество разрушенных чесоточных ходов на кистях (боковые поверхности пальцев, межпальцевые складки), на запястьях и стопах (подошвы, область ахиллова сухожилия). На теле и конечностях — множественные очаги микробной экземы, различной формы, величины, с разной степенью выраженности инфильтрации (рис. 6, а—г). Положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.

Лабораторная диагностика: для выявления чесоточных клещей выполнена тщательная дерматоскопия кожи кистей и стоп с фотофиксацией и последующим просмотром снимков на компьютере. Остатки чесоточных ходов обнаружены на кистях, запястьях, подошвах и локтях. Клещи в них отсутствовали. При дерматоскопии кожи вокруг разрушенных ходов на кисти обнаружена самка чесоточного клеща, находившаяся в видимо не измененной коже (рис. 7, а—в). При извлечении ее иглой она активно двигалась.

Окончательный диагноз: чесотка, осложненная микробной экземой.

Назначено лечение: 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано наносить на всю кожу, кроме головы, в 1-й и 4-й дни курса на ночь. Была дана рекомендация о повторении курса лечения скабицидом после разрешения проявлений микробной экземы. Для лечения микробной экземы назначен антигистаминный препарат левоцетиризин (супрастинекс) по 5 мг на ночь курсом 14 дней. В очаги поражения на коже рекомендо-

Рис. 5. Больная К., 75 лет. Множественные высыпания на коже.

а — спины; б — бедер; в — стоп.

98

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

Рис. 6. Больная К., 75 лет. Множественные очаги микробной экземы.

а — на животе; б — на предплечье; в — на спине; г — в области плечевого пояса.

Рис. 7. Больная К., 75 лет.

а — разрушенные ходы на ладони; б — увеличенная на компьютере фотография дерматоскопической картины кожи ладони, в видимо не измененной коже обнаружена самка чесоточного клеща; в — извлеченная живая самка клеща.

вано втирать в вечернее время крем бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом и клотримазолом (Акридерм ГК), а утром — крем метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2). Остальные участки кожного покрова с мелкими высыпаниями обрабатывать циндолом. От системной антибактериальной и кортикостероидной терапии пациентка категорически отказалась в связи с плохой переносимостью антибиотиков и боязнью применения кортикостероидов.

Динамика процесса: разрешение клинических проявлений чесотки, осложненной микробной экземой, проходило медленно. Полное разрешение

высыпаний наступило через 3 мес. Небольшой зуд беспокоил еще 1 мес. Для лечения использовались эмоленты (крем эмолиум) и протирание кожи 3% раствором уксусной кислоты.

Ошибки, допущенные врачами при ведении больной

1. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных чесоткой РОДВК [25] при распространенной и осложненной чесотке средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегаль) необходимо использовать 2 дня подряд или обрабатывать в 1-й и 4-й дни курса.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 2, 2017

99

Соседние файлы в папке Чесотка