Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО “Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)” https://mgupp.ru/about/ 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Экзема / Соколова 2017 СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЕ

.pdf
Скачиваний:
33
Добавлен:
03.03.2019
Размер:
569.7 Кб
Скачать

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

https://doi.org/10.17116/klinderma201716346-63

Стратегия выбора наружной терапии при микробной экземе

Т.В. СОКОЛОВА1, А.П. МАЛЯРЧУК, Л.А. САФОНОВА

Институт медико-социальных технологий Московского государственного университета пищевых производств, Москва, Россия, 125080

Экземы входят в группу наиболее распространенной дерматологической патологии. Заболеваемость экземой варьирует от 6 до 15‰ (на 1000 населения) и составляет 30—40% от общего числа кожных заболеваний. Микробная экзема (МЭ) в структуре экзем занимает второе место после истинной. В настоящее время накопилось достаточно много публикаций, посвященных различным звеньям патогенеза МЭ, что позволяет совершенствовать комплекс лечебно-диагностических мероприятий. МКБ-10 не соответствует сложившейся в России традиции подразделения заболевания на клинические формы, что исключает возможность статистического учета встречаемости МЭ в нашей стране.

Цель исследования — повысить знания врачей об этиопатогенезе, классификации и лечении МЭ на основе анализа и систематизации данных литературы и результатов собственных исследований по указанной проблеме.

Материал и методы. Данные об этиопатогенезе, классификации и лечении МЭ базируются на изучении и анализе 57 научных статей и монографий. Доля публикаций, вышедших за последние 10 лет (2007—2016), составляет 49,1%. Применены поисковые системы Интернета Google Scholar, Сyberleninka, eLibrary, Sigla. При описании клинических случаев использованы результаты собственных наблюдений за больными и их фотографии из личного архива.

Результаты. МЭ формируется под влиянием многочисленных этиопатогенетических факторов. В статье отражена роль в патогенезе заболевания состояния кожного барьера и микробиоты кожи. Приведены данные, характеризующие иммуноаллергическую концепцию МЭ на основе использования современных методов обследования больных. Показана роль дрожжеподобных грибов рода Candida spp., которые усиливают патогенный потенциал бактериальной инфекции. С учетом этих позиций отражены общие принципы выбора тактики лечения МЭ. Приведены клинические примеры эффективности лечения МЭ с использованием комбинированного топического препарата Акридерм ГК (бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин).

Заключение. В патогенезе МЭ ведущая роль принадлежит иммуноаллергической концепции заболевания. Запускать процесс могут различные инфекционные агенты. При микстинфекции бактериальной и дрожжевой микрофлоры патогенное действие обеих групп возбудителей возрастает. При отсутствии эффекта от традиционных схем лечения МЭ больного следует обследовать на наличие поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек. Учитывая, что в большинстве случаев МЭ протекает с поражением не более 20% кожного покрова, препаратами выбора для наружной терапии являются трехкомпонентные топические кортикостероиды. Клинические случаи из практики свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности Акридерма ГК (бетаметазона дипропионат + клотримазол + гентамицин).

Ключевые слова: микробная экзема, микробиота кожи, иммуноаллергическая концепция патогенеза, дрожжеподобные грибы рода Candida spp., тактика лечения, Акридерм ГК.

The strategy of selecting topical therapy for microbial eczema

T.V. SOKOLOVA, A.P. MALYARCHUK, L.A. SAFONOVA

Institute of Medical and Social Technologies of Moscow State University of Food Production, Moscow, Russia, 125080

Eczema belongs to the group of the most common dermatological pathologies. The incidence of eczema varies from 6 to 15‰ (per 1000 population) and constitutes 30—40% of the total number of skin diseases. Microbial eczema (ME) ranks second, next to true eczema, in the eczema incidence pattern. At present, quite a lot of publications on the various pathogenetic links of ME have been accumulated, which provides the basis for improvement of the complex of therapeutic and diagnostic measures. ICD-10 does not comply with Russian traditional disease classification into clinical forms, which eliminates the possibility of statistical recording of ME incidence in our country.

Objective. This publication is aimed at improving the knowledge of medical profession about the etiology, pathogenesis, classification, and treatment of ME based on the analysis and systematization of the literature and our own research results on the problem.

Material and methods. Data on etiology, pathogenesis, classification, and treatment of ME are based on the study and analysis of 57 literature sources. The percentage of publications issued over the past 10 years (2007—2016) is 49.1%. We used Google Scholar, Cyberleninka, eLibrary, and Sigla search engines. When describing clinical cases, we used the results of our own observations of patients and their photos from our own archive.

Results. Formation of ME is influenced by numerous etiopathogenic factors. The article reflects the role of the state of skin barrier and skin microbiota in the pathogenesis of the disease. It contains data that characterize immunoallergic concept of ME based on the use of modern methods of patient examination. The role of Candida spp. yeast-like fungi, which enhance pathogenic potential of the bacterial infection, was shown. General principles of the choice of ME treatment tactics were described with allowance for

© Коллектив авторов, 2017

1e-mail: stv_morf2005@mail.ru

46

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

these facts. Clinical examples of the effectiveness of ME treatment using the combined topical medicinal product Akriderm GK (betamethasone dipropionate + clotrimazole + gentamicin) were provided.

Conclusion. Immunoallergic concept plays a leading role in the in the pathogenesis of ME. The process can be triggered by various infectious agents. In the case of mixed bacterial and yeast infection, pathogenic action of both groups of pathogens increases. When conventional treatment regimens for ME are ineffective, patient should be examined for the presence of candidiasis of the skin and superficial mucous membranes. Given that in most cases ME involves no more than 20% of the skin, ternary topical corticosteroids are drugs of choice for the topical therapy. Practical clinical cases show high therapeutic efficacy of Akriderm GK (betamethasone dipropionate + clotrimazole + gentamicin).

Keywords: Microbial eczema, skin microbiota, immunoallergic concept of pathogenesis, Candida spp. yeast-like fungi, treatment strategy, Akriderm GK.

Экземы входят в группу наиболее распростра-

нием кожи, поливалентной сенсибилизацией и

ненной дерматологической патологии [1—3]. Забо-

сильным зудом [9, 10].

леваемость экземой варьирует от 6 до 15‰ (на 1000

Классификация экзем. Общепринятой классифи-

населения) и составляет 30—40% от общего числа

кации экзем не существует. По клиническим прояв-

кожных заболеваний [4]. Экзему одинаково часто

лениям отечественные дерматологи различают сле-

регистрируют во всех странах мира у представителей

дующие формы экзем: истинную (пруригинозную,

различных рас и вне зависимости от пола больных

микробную, дисгидротическую), себорейную, рого-

[5]. Микробная экзема (МЭ) в структуре экзем за-

вую (тилотическую), детскую и профессиональную.

нимает второе место после истинной и имеет долю

Разновидностями МЭ являются монетовидная

от 12 до 27% [1, 6—8].

(нуммулярная или бляшечная), паратравматиче-

В настоящее время накопилось достаточно мно-

ская, микотическая, варикозная, сикозиформная и

го публикаций, посвященных различным звеньям

экзема сосков и пигментного кружка у женщин [9,

патогенеза МЭ, позволяющих совершенствовать ле-

10]. В соответствии с Федеральными клиническими

чебно-диагностические мероприятия. МКБ-10 не

рекомендациями по ведению больных экземой

соответствует сложившейся в России традиции под-

(2016) все они, независимо от формы, шифруются

разделения заболевания на клинические формы.

как L.30 [10]. Однако в этом разделе имеются только

Это не только затрудняет, но и полностью исключа-

L.30.0 — монетовидная экзема; L.30.1 — дисгидроз;

ет возможность статистического учета встречаемо-

L.30.2 — кожная аутосенсибилизация; L.30.3 — ин-

сти МЭ в нашей стране.

фекционный дерматит; L.30.4 — эритематозная

Цель исследования — повысить знания врачей

опрелость; L.30.5 — питириаз белый; L.30.8 — дру-

об этиопатогенезе, классификации и лечении МЭ

гой уточненный дерматит; L.30.9 — дерматит не-

на основе анализа и систематизации данных литера-

уточненный. Это существенно затрудняет статисти-

туры и результатов собственных исследований по

ческий учет встречаемости различных клинических

указанной проблеме.

вариантов экземы. Некоторые авторы МЭ обозна-

 

чают «инфекционной экземой» [11], что по МКБ-

Материал и методы

10, вероятно, соответствует инфекционному дерма-

 

титу (L.30.3). Но в патогенезе экземы и дерматита

Данные об этиопатогенезе, классификации и

есть существенные отличия. В зависимости от дли-

лечении МЭ базируются на основании изучения и

тельности заболевания выделяют острую (до 3 мес),

анализа 57 научных статей и монографий. Доля

подострую (3—6 мес) и хроническую (более 6 мес)

публикаций, вышедших за последние 10 лет

стадии заболевания [12] (рис. 1).

(2007—2016), составляет 49,1%. Применены поис-

Зарубежные авторы истинную экзему отождест-

ковые системы Интернет Google Scholar, Сyber-

вляют с атопическим дерматитом (атопическая эк-

leninka, eLibrary, Sigla. Для описания клинических

зема), хотя эти нозологические формы имеют чет-

случаев использованы результаты собственных на-

кие дифференциально-диагностические критерии.

блюдений за больными и фотографии из личного

К экземам также относят нуммулярную, везикулез-

архива авторов.

ную ладонно-подошвенную экзему и аутосенсиби-

 

лизирующий дерматит [13]. Первые два варианта

Результаты

экзем фактически соответствуют микробной и дис-

 

гидротической экземам. Возвращаясь к традициям

Экзема — острое или хроническое аллергиче-

отечественной дерматологии, в России все научные

ское рецидивирующее воспалительное заболевание

публикации по МЭ строятся с учетом клинических

кожи, вызываемое различными экзогенными и эн-

форм, принятых в нашей стране.

догенными факторами, характеризующееся поли-

Патогенез микробной экземы. Этиопатогенетиче-

морфной сыпью, обусловленной серозным воспале-

ские аспекты МЭ, по данным научных исследова-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

47

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Стадии течения микробной экземы.

а — острая; б — подострая; в — хроническая.

ний, многоплановы. Однако механизмы развития иммунных отклонений в организме в целом и непосредственно в коже больных полностью не установлены, поэтому необходим комплексный подход к изучению патогенеза экземы [14—16]. Экзема, в том числе и МЭ, формируется под влиянием иммунологических, нейроэндокринных, метаболических, ин- фекционно-аллергических, вегетососудистых, наследственных и других факторов [9, 17—21]. Преимущественное значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний неоднозначно, поэтому принято считать МЭ полиэтиологическим заболеванием.

Роль кожного барьера в патогенезе микробной эк-

земы. Неповрежденная кожа защищает организм человека от проникновения инфекционных патогенов. Это обусловлено плотным сцеплением роговых чешуек, кислой рН (4,5—5,3), жирными кислотами кожного сала, синтезом в эпидермисе некоторых интерлейкинов, а также биологическим равновесием и антагонистическим взаимодействием патогенной, условно-патогенной и непатогенной микрофлоры [4]. Изменение структуры рогового слоя приводит к повышению проницаемости кожи для грибов и бактерий [22]. Сдвиг показателей pH эпидермиса в щелочную сторону приводит к усилению десквамации корнеоцитов, нарушению процессов формирования ламеллярных телец, вызывает истончение кожи и замедляет восстановление кожного барьера. В целом поствоспалительный дефицит эпидермального барьера может быть обусловлен де-

фицитом инволюкрина, приводящим к нарушению когезии корнеоцитов; недостатком натуральных увлажняющих факторов, способствующих дегидратации, и липидов рогового слоя; генетически детерминированным дефицитом филаггрина [23]. Микробные аллергены обладают выраженной антигенной активностью, вызывают и поддерживают иммунное воспаление. Нарушение целостности кожного покрова при его расчесывании вследствие зуда формирует входные ворота для инфекции. Экссудация, сопровождающая экзему, способствует концентрации белков на поверхности кожи и создает благоприятные условия для размножения вторичной инфекции [4].

Состояние микробиоты кожи у больных микроб-

ной экземой. В последние годы все больше внимания уделяют изучению состояния микробиоты кожи у больных МЭ [21, 24—26]. У здорового человека микрофлора принимает участие в реализации защитной функции кожи путем подавления патогенных микроорганизмов непатогенными [27]. Видовые и количественные изменения состава нормальной микрофлоры кожи могут сопровождаться как развитием заболевания, так и манифестацией болезней, протекающих субклинически [28, 29].

В соскобах пораженного эпидермиса у больных МЭ в Москве в 80% случаев высевается Staphy-

lococcus aureus, в 14% — S. haemolyticus, в 40,7% — не-

липофильные дрожжевые грибы, преимущественно рода Candida spp. [24]. В исследовании, выполнен-

48

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

 

рован рост монокультуры, а в 1/3 (33,3%) — ассоциа-

 

 

ции 2—3 микроорганизмов. У больных МЭ, обсле-

 

дованных в Казани, в острой стадии заболевания и

 

при обострении хронического процесса в очагах по-

 

ражения преобладал S. aureus (1535,6±41,8 и

 

1682,2±52,6 КОЕ/мл соответственно). На внешне не

 

измененной коже его популяция была значительно

 

меньше (403,0±36,4 и 515,8±61,0 КОЕ/мл) [11].

 

Количественные отличия видового состава воз-

 

будителей микробиоты кожи у больных МЭ при

 

остром и хроническом течении заболевания выявле-

 

ны при сравнении со здоровыми людьми [26]. Уро-

 

вень общей плотности микроорганизмов на воспа-

 

ленных участках кожи при остром течении процесса

 

был в 38 раз выше, чем на внешне не измененной

 

коже (1562±14,9 КОЕ/см2 против 41,2±6,1 КОЕ/см2);

 

Рис. 2. Микробная экзема на месте персистирующего стафило-

при хроническом течении заболевания этот показа-

коккового импетиго.

тель отличался в 21 раз (1562±14,9 КОЕ/см2 против

 

75,2±8,2 КОЕ/см2). По сравнению со здоровыми

ном спустя 10 лет в Москве, также установлено пре-

лицами (3,6±0,5 КОЕ/см2) различия составляли уже

в 434 и в 20,9 раза соответственно. В структуре ми-

обладание грамположительной кокковой микро-

кробиоты резко преобладали грамположительные

биоты, представленной в основном Staphylococcus

микроорганизмы, плотность которых в очагах пора-

spp. (64,3%) и Streptococcus spp. (33,3%) [21]. Авторы

жения при остром процессе была 10 раз выше, чем

также установили наличие в носоглотке S. aureus

при хроническом (221,2±2,0 КОЕ/см2 против

(33,3%), Klebsiella pneumoniae (19,8%), Proteus vulgaris

22,0±4,1 КОЕ/см2) и достоверно выше, чем у этих

(16,7%). Инфекционные патогены с более низкой

же пациентов на неизмененной коже (132,1±1,4 и

частотой высевались также в отделяемом урогени-

14,7±0,2 КОЕ/см2 соответственно). А при сравне-

тального тракта и при исследовании кала на дисбак-

нии со здоровыми людьми (0,7±0,1 КОЕ/см2) этот

териоз. На преобладание кокковой микрофлоры в

показатель отличался в 315,7 и 34,4 раза соответ-

очагах поражения при МЭ свидетельствуют резуль-

ственно. Общая плотность возбудителей рода Staph-

таты исследований, выполненные в Самаре [25].

ylococcus spp. при остром процессе на поражен-

Стафилококки высеяны у 96,7% больных. Их видо-

ных участках кожного покрова составляла

вой состав был представлен: S. aureus (65%), S. epi-

37,1±2,6 что было достоверно выше, чем на внешне

dermidis (43,3%), S. saprophytes (3,3%). У 13,4% боль-

не измененной коже (24,8±2,9 и 16,1±1,8 КОЕ/см2

ных был высеян Streptococcus pyogenes. В единичных

соответственно). По сравнению со здоровыми лица-

случаях верифицировались Propionibacterium, Corine-

ми, при МЭ в очагах поражения эти показатели бы-

bacterium (по 5%) и E. coli, Proteus, Klebsiella (по 3,3%).

ли в17,7 и 11,2 раза выше. В то же время плотность

Существенно, что в 2/3 (66,7%) случаев зарегистри-

дрожжеподобных грибов рода Candida spp. была вы-

 

 

 

 

Рис. 3. Паратравматическая микробная экзема.

а — на месте внутримышечного введения хлористого кальция; б — на месте термического ожога; в — вокруг свищевого отверстия при остеомиелите.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

49

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 4. Микробная экзема на месте скабиозной лимфоплазии кожи в области локтя.

ше при хронической МЭ по сравнению с острой (5,7±0,4 КОЕ/см2 против 3,1±0,2 КОЕ/см2) и отличалась в 28,5 и 15,5 раза по сравнению с таковой у здоровых лиц (0,2±0,01 КОЕ/см2). При хроническом процессе обсемененность пораженных и внешне не измененных участков кожного покрова Candida spp. была практически идентичной.

Иммуноаллергическая концепция развития ми-

кробной экземы. Ведущими в патогенезе МЭ являются инфекционные аллергены — бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и др. [12, 30—33].

Провоцировать заболевание могут также экзогенные раздражители — физические, механические и биологические. Иммуноаллергическая теория наглядно подтверждается эмпирически выявленной стадийностью течения МЭ. Первоначально заболевание развивается в виде экзематизации на месте неаллергических банальных пиодермитов, а затем через экзематиды и локализованные формы трансформируется в генерализованный процесс [34, 35]. Очаги МЭ часто возникают на местах длительно персистирующей пиодермии (рис. 2) и вокруг гнойных ран (рис. 3, а, б, в), при расчесывании скабиозной лимфоплазии кожи (рис. 4) [34, 36—38]. МЭ является осложнением дерматофитий крупных складок и стоп (рис. 5), поверхностного кандидоза кожи (рис. 6), развивается на фоне варикозного симптомокомплекса [9, 39—41] (рис. 7). Первоначально сенсибилизация может носить моновалентный характер, но со временем становится поливалентной

[3].Схема патогенеза МЭ представлена на рис. 8.

В патогенезе МЭ решающая роль отведена бак-

териальной сенсибилизации при ведущей роли

S. аureus и St. hemolyticus [30, 41, 42]. Сенсибилиза-

ция к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и выраженности гиперергической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей для гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ). С одной стороны, не исключена возможность активации МЭ за счет персистенции бактериальной микрофлоры в очагах хронической инфекции в других органах и системах организма (носоглотка, миндалины, желудочно-ки-

Рис. 5. Микотическая экзема, осложнившая дерматофитию крупных складок и стоп.

50

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

Рис. 6. Микотическая экзема, осложнившая поверхностный кандидоз кожи (отсутствие эпонихия — диагностически значимый симптом).

шечный тракт, гепатобилиарная система, репродуктивная система и т.д.). Очаги хронической инфекции имеют место у 65,3% больных МЭ [30]. С другой стороны, наличие у больных МЭ дефицита клеточного и гуморального звеньев иммунитета способствует формированию очагов хронической инфекции и персистенции на коже преимущественно патогенных микроорганизмов [43].

Полученные данные являются наглядным доказательством необходимости использования при МЭ топических препаратов, обладающих широким спектром антимикробной активности.

При комплексной оценке иммунологических нарушений при МЭ выявлено изменение многих показателей клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунного ответа (табл. 1).

У пациентов с МЭ развивается иммунологически обусловленный латентно протекающий синдром эндогенной интоксикации, проявляющийся клинически в виде комплекса неспецифических симптомов. Повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) прямо пропорционально напряженности иммунопатологических процессов. Клиническая форма МЭ, распространенность высыпаний, продолжительность обострения находятся в прямой зависимости от выраженности иммунологических сдвигов и эндотоксикоза. Ключевым показателем эндотоксикоза является содержание IgG, IgG2 в кровяном русле. Снижение экспрессии TLR2, TLR4 и TLR9 на клетках крови наблюдается по мере увеличения тяжести заболевания, что зачастую сопровождается развитием клинически тяжелых форм дерматоза. Снижение уровня антимикробных пептидов в сыворотке крови больных коррелирует с длительностью и тяжестью экзематозного процесса. При остром процессе происходит повышение уровня CD14+DR+ моноцитов, а в период обострения хронического процесса — их

Рис. 7. Варикозная экзема (а, б), сочетание варикозной и микотической экзем (в).

снижение. Повышение концентрации IL-2 свидетельствует об активном островоспалительном процессе. Повышение уровня IL-17 и γ-интерферона (IFN-γ) связано с развитием аллергического воспаления и защитой от инфекции. IFN-γ обеспечивает запуск цитокинового каскада, направленного на формирование очага воспаления с привлечением эффекторных клеток. Снижение уровня лактоферрина в сыворотке крови свидетельствует об активации бактериальной инфекции.

Данные исследования свидетельствуют, что для топической терапии МЭ следует использовать препараты с выраженным противовоспалительным эффектом. К этим препаратам относятся топические

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

51

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

 

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР –

БАКТЕРИАЛЬНАЯ,

ГРИБКОВАЯ

СМЕШАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

 

ПРЕДРАСПОГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

 

 

(ЗУД, РАСЧЕСЫ, ТРАВМЫ, ТРОФИЧЕСКИЕ

 

• ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ

НАРУШЕНИЯ И ДР.)

 

 

• ИММУНОДЕФИЦИТ

 

 

ИММУНОАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА МЕСТЕ

 

• ИЗМЕНЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА

МВС

• ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

БАНАЛЬНЫХ ПИОДЕРМИТОВ

• НАСЛЕДСТВЕННАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

РАЗВИТИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ

 

• ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ

 

• НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА ПИТАНИЯ

НЕМЕДЛЕННО-ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА –

 

 

(ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ УГЛЕВОДАМИ,

ВОЗРАСТАНИЕ ЧАСТОТЫ И ВЫРАЖЕННОСТИ ГНТ

 

 

ПРОДУКТАМИ С БРОДИЛЬНЫМ ЭФФЕКТОМ

И СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ВЫРАЖЕННОСТИ ГЗТ

 

 

И ДР.)

 

 

ПРИ ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПРОЦЕССЕ ОЧАГИ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЫ, КАК ПРАВИЛО, ЕДИНИЧНЫЕ В МЕСТАХ

ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕФЕКТОВ КОЖИ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ ОЧАГИ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЫ ЗАЧАСТУЮ МНОЖЕСТВЕННЫЕ И

ДИССЕМИНИРОВАНЫ ПО КОЖНОМУ ПОКРОВУ

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ХРОНИЗАЦИИ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМЫ

КУТАННЫЕ

 

ЭКСТРАКУТАННЫЕ

ОЧАГИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НА КОЖЕ

ПВС

ОЧАГИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛОР-

(ПИОДЕРМИЯ, МИКОЗЫ, ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ,

ОРГАНАХ, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ,

ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ И Т.П.)

 

ПОЧКАХ И ДР.

Рис. 8. Схема патогенеза микробной экземы.

 

 

кортикостероиды (ТКС), которые заняли одно из

ствами для наружной терапии ТКС обладают суще-

ведущих мест в лечении стероидочувствительных

ственными преимуществами и подавляют все ос-

заболеваний кожи. В настоящее время дерматологи

новные компоненты аллергического воспаления.

назначают их в 3,9 раза чаще, чем врачи других спе-

Инфекционный процесс следует купировать путем

циальностей. МЭ относится к группе дерматозов,

назначения комбинированных ТКС. С учетом био-

при которых терапия ТКС патогенетически обосно-

ритма продукции кортизола в организме и ритма

вана и используется в комплексе с препаратами дру-

эпидермальной пролиферации ТКС для усиления

гих групп. ТКС — это этиотропная и патогенетиче-

противовоспалительного эффекта следует приме-

ская терапия в случаях, когда основой заболевания

нять в утренние часы, а для антипролиферативного

является воспаление в коже, особенно иммуноопос-

эффекта — вечером [23].

редованное. ТКС обладают противовоспалитель-

Роль дрожжеподобных грибов рода Candida spp. в

ным, противоаллергическим, вазоконстрикторным

патогенезе микробной экземы. Помимо бактериаль-

и иммуносупрессивным эффектом. Они регулируют

ных инфекций при аллергических заболеваниях

иммунный ответ путем снижения количества лим-

причинно-значимыми аллергенами могут быть

фоцитов, угнетения Т-лимфоцитов, усиления апоп-

дрожжеподобные грибы рода Candida spp. [3, 45—

тоза Т- и В-лимфоцитов, торможения образования

47]. Широкое применение антибиотиков, кортико-

иммунных комплексов и снижения активности си-

стероидов, гормональных контрацептивов способ-

стемы комплемента. Это приводит к торможению

ствовало трактовке кандидоза как одного из серьез-

гиперреакции иммунной системы при контакте с

ных инфекционных осложнений медикаментозной

антигеном. В то же время без локальной и контро-

терапии [48, 49]. При МЭ антибиотики составляют

лируемой извне иммуносупрессии невозможно до-

основу традиционных схем лечения, нередко в виде

биться необходимой эффективности препарата по

повторных курсов [10, 50]. Поводами для назначе-

отношению к гипериммунным аллергодерматозам.

ния антибиотиков больным МЭ являются традици-

С другой стороны, наличие иммуносупрессивного

онные схемы лечения, санация очагов хронической

действия исключает возможность применения од-

бактериальной инфекции в различных органах и

нокомпонентных ТКС в терапии дерматозов, соче-

вторичной пиодермии на коже. Кандидоз кожи и

тающихся с инфекционными патологическими

слизистых оболочек как инфекционные осложне-

процессами. В сравнении с традиционными сред-

ния антибактериальной терапии в нашей практике

52

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

Таблица 1. Изменение показателей иммунного статуса у больных МЭ

Показатель

 

Динамика показателей

Источник информации

 

снижение

увеличение

 

 

 

 

Динамика показателей клеточного иммунитета при МЭ

CD3-лимфоциты

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

CD4-лимфоциты

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

CD8-лимфоциты

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

 

 

 

 

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

CD19-лимфоциты

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

Общее число моноцитов

 

+

 

CD14+DR+ (острая МЭ)

 

+

А.В. Дедкова и соавт., 2009 [11]

CD14+DR+ (хронич. МЭ)

+

 

Фактор апоптоза CD95+ на лимфо-

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [30]

цитах

 

 

 

 

Показатель адгезивной молекулы

 

+

А.В. Дедкова и соавт., 2009 [11]

sE-селектина

 

 

 

 

 

Динамика показателей гуморального иммунитета при МЭ

IgA

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

IgG

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

IgG1—3

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

IgG2

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

Антимикробные пептиды

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

HNP1—3 α-дефенсины

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

Лактоферрин

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

ЦИК

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

ФНО-α

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

Лейкоцитарный индекс интоксика-

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

ции (ЛИИ)

 

 

 

 

 

 

Динамика цитокинового статуса при МЭ

ИЛ-8

 

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

ИЛ-1α

+

А.Л. Бакулев и соавт., 2011 [44]

IL-1β

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

IL-4

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

IL-10

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

IL-2

 

+

О.В. Лысенко, Л.В. Лукьянчикова, 2015 [20]

IL-17

 

+

О.В. Лысенко, Л.В. Лукьянчикова, 2015 [20]

IFN-γ

 

+

О.В. Лысенко, Л.В. Лукьянчикова, 2015 [20]

Реакция toll-подобных рецепторов на клетках кожи в очагах МЭ

TLR2

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

TLR4

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

TLR7

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

TLR8

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

TLR9

 

+

Е.Л. Чалая и соавт., 2016 [21]

зарегистрированы у 85% больных МЭ [42]. Такая высокая частота обусловлена тем, что на консультативный прием к профессору обращались пациенты, которые длительное время получали традиционную терапию, в том числе неоднократные курсы антибиотикотерапии различными препаратами без антимикотической поддержки. Осложнения от применения антибиотиков многочисленны и влияют на течение МЭ [1].

Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. относятся к условно-патогенным микроорганизмам и могут индуцировать формирование ГНТ у 62,3—78% пациентов с МЭ [30, 33]. Методом постановки кожных аллергических проб показано, что у больных МЭ отмечается изменение кожной реактивности к

S. aureus, St. hemolyticus, C. albicans. Возрастает ча-

стота и увеличение размеров волдыря при ГНТ и снижение частоты и средних размеров папулы при ГЗТ [30, 41]. Микромицеты Candida spp., являясь типичными возбудителями оппортунистических инфекций, проявляют свой патогенный потенциал при условии нарушений в системе антимикробной резистентности хозяина. Они осложняют основной патологический процесс, являясь причиной резистентности к терапии и лекарственной непереносимости [48].

Аллергизирующее действие S. аureus и C. albicans при МЭ значительно усиливаются в условиях микстинфекции. Клинически и экспериментально доказан синергизм бактериальной и дрожжевой микро-

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

53

54

2017 3, ВЕНЕРОЛОГИЯ И ДЕРМАТОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ

 

 

 

 

 

 

 

Наличие высыпаний на кистях, лице, слизистых оболочках полости рта

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и половых органов. Воспаление околоногтевых валиков.

ЖАЛОБЫ

 

 

ЗУД

 

 

 

 

Поражение ногтей. Зуд в области влагалища. Запор, вздутие живота.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дискомфорт в области зева

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Получение двух или

 

 

 

Наличие

Наличие у больного, его

Особенности режима

 

 

 

сопутствующих

 

полового партнера,

 

питания. Преобладание

 

 

более курсов

 

 

 

 

 

 

 

 

воспалительных

 

матери больного

 

в пищевом рационе

 

антибиотиков в год.

 

 

 

 

 

 

заболеваний, особенно

 

ребенка кандидоза

 

углеводистой пищи,

 

Терапия системными

 

 

 

 

 

лор-органов, женской

 

любой локализации,

 

продуктов с

 

кортикостероидами.

 

 

 

 

 

 

половой сферы

 

чаще урогенитального

 

бродильным эффектом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВЫСЫПАНИЯ НА КОЖЕ:

 

 

нуммулярные бляшки

 

 

распространенный процесс

 

 

полиморфизм высыпаний

ДАННЫЕ

 

мокнутие

ОСМОТРА

 

четкость границ очага

 

 

ассиметричность процесса

 

 

у детей высыпания на кистях

 

 

 

имитируют дисгидротическую

 

 

 

экзему

 

 

 

 

ПОРАЖЕНИЕ НОГТЕЙ:

проксимальный или латеральный тип онихомикоза

нормотрофический или атрофический тип онихомикоза

отсутствие эпонихия

наличие линий БО

ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБЛОЧЕК ПОЛОСТИ РТА:

глоссит, чаще атрофический или гранулематозный

хейлит, заеды

вульвовагинит

баланит, баланопостит

перианальный кандидоз (у детей)

 

 

Бактериологическое исследование отделяемого

 

Иммунологическое обследование:

 

 

зева, носа, влагалища на микрофлору.

 

ДАННЫЕ

 

Рост дрожжеподобных грибов рода Candida spp.

 

выявление методом ИФА специфических

ЛАБОРАТОРНЫХ

 

 

 

считается диагностически значимым при

 

IgM-антител и IgG-антител к Сandida spp.

ИССЛЕДОВАНИЙ

 

 

 

выявлении бактериоскопически из очагов

 

По возможности, определение в сыворотке

 

 

поражения нитей псевдомицелия.

 

крови антигена-маннана

 

 

Исследование кала на дисбактериоз

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Схема обследования больного микробной экземой для выявления поверхностного кандидоза кожи и/или слизистых оболочек

ИССЛЕДОВАНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ

флоры при различных патологических состояниях и

зованием комбинированных препаратов с антими-

при МЭ [41, 51, 52]. Возбудители бактериальной

котиками, а при их отсутствии — курс профилакти-

микрофлоры при ассоциированной инфекции чаще

ческой терапии.

 

характеризуются антибиотикорезистентностью, ли-

Диагностика МЭ основывается на данных анам-

зоцимной, адгезивной, гемолитической, лецител-

неза и клинической картины заболевания. По пока-

лазной, ДНК активностями [52]. Колонизация зева

заниям и с целью проведения дифференциальной

и носа одновременно S. aureus и Candida spp. при МЭ

диагностики назначают лабораторные исследова-

приводит к более тяжелому течению заболевания и

ния. Наиболее значимы клинический анализ крови,

хронизации процесса. Индекс оценки тяжести МЭ

иммуноферментный анализ (ИФА) для определе-

при наличии кандидоза достоверно выше, чем при

ния антител к антигенам дрожжеподобных грибов

его отсутствии (23,4±7,7 балла против 13,1±4,4 бал-

рода Candida spp., лямблий, аскарид, описторхий,

ла). Непрерывное течение заболевания регистриру-

токсокар и других. При подозрении на кандидоз

ется в 2,2 раза чаще, нередко (23%) появляются кан-

первоначально проводят бактериоскопическое ис-

дидамикиды [42]. Антительный ответ в виде специ-

следование отделяемого зева, носа и гениталий на

фических IgM-антител и IgG-антител на C. albicans

наличие псевдомицелия. Его наличие — ключевой

регистрируется у 81,2% больных. Отсутствие в сыво-

механизм патогенеза кандидоза. Желательно прово-

ротке крови больных МЭ антигена маннана — ос-

дить культуральное исследование отделяемого со-

новного белка клеточной станки C. albicans — явля-

скобов с очагов поражения на коже, отделяемого

ется прямым доказательством наличия неинвазив-

зева, носа, гениталий для идентификации бактери-

ного кандидоза и обосновывает целесообразность

альной микрофлоры, дрожжевой микрофлоры и

использования топических антимикотиков [33].

определения ее чувствительности к антибактери-

Полученные данные указывают на целесообраз-

альным и антимикотическим препаратам.

ность при рецидивирующем и непрерывном тече-

Общие принципы лечения микробной экземы

нии МЭ проводить обследование больных на нали-

чие дрожжеподобных грибов рода Candida spp., ис-

Выбор тактики лечения МЭ строится с учетом

пользуя для этой цели клинические и лабораторные

многих факторов. К ним относятся этиопатогенез

данные (рис. 9). При обнаружении Candida spp. сле-

заболевания, тяжесть его течения, острота процесса,

дует проводить специфическую терапию c исполь-

сопутствующая соматическая патология, наличие

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ

ИОТМЭ ДО 15 БАЛЛОВ

ИОТМЭ 16–25 БАЛЛОВ

ИОТМЭ БОЛЕЕ 25 БАЛЛОВ

 

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

 

 

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ

 

 

ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ

ПРЕПАРАТЫ

 

ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ

АНТИБИОТИКИ (В/М)

ПРЕПАРАТЫ

 

 

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

ПРЕПАРАТЫ

 

 

АНТИБИОТИКИ (ВНУТРЬ ИЛИ В/М)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

 

 

ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 

 

 

 

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

 

ОСТРЫЙ ПРОЦЕСС

ПОДОСТРЫЙ ПРОЦЕСС

ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

ПРИМОЧКИ, АНИЛИНОВЫЕ

ПАСТЫ, КОМБИНИРОВАННЫЕ ДВУХ-

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДВУХ-ИЛИ

КРАСИТЕЛИ, ВОДНЫЕ

ИЛИ ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЕ

ТРЕХКОМПОНЕНТНЫЕ ТОПИЧЕСКИЕ

ВЗБАЛТЫВАЕМЫЕ СМЕСИ,

ТОПИЧЕСКИЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ С

КОРТИКОСТЕРОИДЫ С

АЭРОЗОЛИ, ЛОСЬОНЫ, КРЕМЫ НА

АНТИБИОТИКАМИ И

АНТИБИОТИКАМИ И

ГИДРОФИЛЬНОЙ ОСНОВЕ

АНТИМИКОТИКАМИ В ВИДЕ КРЕМОВ

АНТИМИКОТИКАМИ В ВИДЕ МАЗЕЙ

Например: Акридерм ГК крем

Например: Акридерм ГК

Например: Акридерм ГК

 

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

 

КОЖНЫХ (ПИОДЕРМИЯ, МИКОЗЫ, ЗУДЯЩИЕ ДЕРМАТОЗЫ, ЧЕСОТКА И ДР.)

ЭКСТРАКУТАННЫХ (ВАРИКОЗНЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС, ОСТЕОМИЕЛИТ, САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ИНФЕКЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ

 

И ДР.

 

Рис. 10. Тактика лечения больных микробной экземой.

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2017

55