Микозы / Соколова 2018 КАНДИДОЗНЫЙ БАЛАНОПОСТИТ - ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

350	Успехи медицинской микологии. 2018

КАНДИДОЗНЫЙ БАЛАНОПОСТИТ: ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ

Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Институт медико-социальных технологий МГУПП

Кандидозный баланопостит (КБП) – одна из наиболее часто встречающихся нозологических форм кандидоза кожи (КК). Врачами РФ в ходе проведения многоцентрового исследования в 2012–2013 гг. КК (B37) выявлен у 1127 (22,4%) больных. Доля КБП составляла 47,7%. При наличии кандидоза крупных складок у 12% больных, нозологические формы КК других локализаций имели место более, чем в половине (53,5%) случаев. У мужчин лидировал КБП (87,5%) [1, 2]. Доля баланопоститов в структуре заболеваний кожи полового члена составляет 47% заболеваний кожи полового члена [3]. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. вызывают 30-35% инфекционных баланопоститов [4].

Заболевания, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Candida spp., занимают особое место в медицинской практике и имеют междисциплинарное значение. Иммуносупрессия – одна из значимых причин колонизации организма человека дрожжеподобными грибами рода Candida spp. Причиной ее возникновения могут быть многочисленные эндо- и экзогенные факторы [5]. Использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов в повседневной медицинской практике привело к трактовке кандидоза, как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии [5, 6].

Тщательный сбор анамнеза в большинстве случаев помогает врачу установить их наличие и разъяснить больному, как можно нивелировать некоторые из них. Условно-патогенная флора нередко становится агрессивной и приводит к развитию самостоятельных заболеваний, отягощению имеющихся болезней и развитию осложнений [7]. Условно-патогенная дрожжевая флора в сочетании с бактериальной инфекцией усиливает ее патогенные свойства [8]. При микст-инфекции возрастает сенсибилизация организма, происходит хронизация основного процесса, усиливается патогенное действие, как стафилококков, так и дрожжей рода Candida spp., резко снижается эффективность специфического лечения вплоть до полного отсутствия при применении обычных доз антибактериальных препаратов [9–12].

Том XVIII. Глава 4. Поверхностные микозы

351

Этиопатогенетические и клинические аспекты КБП на основе данных отечественной и зарубежной литературы, а также личного клинического опыта достаточно полно освещены нами ранее [2].

Цель исследования. Познакомить врачей с причинами неэффективности лечения КБП на основе анализа ошибок, допущенных ими при ведении данного контингента больных.

Материалы и методы исследования. Использованы данные многолетнего консультативного приема больных при выполнении диссертационных работ аспирантами и соискателями кафедры. Часть материала получена при разборе сложных в плане диагностики и лечения случаев при самостоятельном обращении пациентов на кафедру или направленных врачами. Лабораторная диагностика КБП осуществлялась бактериоскопически. Результат считался положительным при обнаружении псевдомицелия и почкующихся спор в щелочных нативных препаратах и/или мазках, окрашенных метиленовым синим.

Учитывая частые осложнения КБП вторичной инфекцией, доказанный факт активизации патогенных свойств Candida spp. в сочетании со St. aureus и деликатность поражаемых зон для лечения использованы топические монопрепараты, обладающие одновременно противовоспалительным, антимикотическим и антимикробным действием. Лидирующее место в этой группе занимает сертаконазол/залаин (крем и свечи) и повидон-йод/бетадин (раствор и мазь).

Результаты исследований. Случаи неэффективности терапии КБП у больных ранжированы нами на несколько категорий.

Лечение не всех очагов кандидозной инфекции. Нередко больные при первичном обращении к врачу указывают только на один, проблемный для них, очаг поражения. Но врач должен помнить, что кандидоз нередко протекает как многоочаговый процесс. Нозологических форм кандидоза достаточно много. В соответствии с классификацией А.М. Ариевича и З.Г. Степанищевой (1965), выделяют КК поверхностный (кандидоз крупных складок, межпальцевые дрожжевые эрозии, кандидоз мелких складок, кандидозный дерматит ладоней и подошв, кандидозный дерматит грудных детей и взрослых, кандидозный баланопостит); кандидоз слизистых оболочек (полости рта, углов рта, кандидозный хейлит, кандидозный вульвовагинит); кандидоз ногтевых валиков и ногтей (кандидозная паронихия, кандидозная онихия); хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей.

Недоучет возможности первичного эпизода кандидоза и/или рецидивов заболевания при назначении больным по поводу раз-

352	Успехи медицинской микологии. 2018

личных сопутствующих заболеваний системных антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков без прикрытия антимикотическими препаратами. Рецидивы ККБ наблюдались при лечении гастритов геликобактерной этиологии при использовании схем лечения, включающих 2–3 антибиотика.

Возможность возникновения рецидивирующего кандидоз СО полости рта у больных бронхиальной астмой, получающих в качестве базисной терапии ингаляционные кортикостероидные препараты. При полоскании ротовой полости и промывании носовых ходов раствором повидон-йода (30 кап. на 1/3 стакана теплой воды) клинические манифестации кандидоза на слизистой оболочке не возникали.

Недоучет возможности наслоения дрожжеподобных грибов рода Candida spp. на дерматозы интертригинозной локализации.

Наиболее часто неэффективность лечения рецидивирующего КБП обусловлена наличием кандидозного вульвовагинита у половой партнерши, которая не привлекалась к лечению. Установлено, что к 25 годам половина женщин имели хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, подтвержденный врачом, а у женщин репродуктивного возраста по данным анамнеза этот показатель был в 3 раза выше (75%) [13].

Зарегистрировано пациенты с рецидивирующим КБП, практикующие половые перверсии с женщинами, имеющими кандидоз слизистой оболочки полости рта. В этих случаях доверительная беседа с пациентом помогала выявить «источник» инфекции.

Рецидивы КБП после полноценно проведенной терапии у ряда больных возникали при чрезмерном использовании в пищевом рационе продуктов с бродильным эффектом (пиво, вино, сладости, дрожжевое тесто, бобовые и др.). Подробные рекомендации диетолога приведены нами ранее [14, 15].

Учитывая, что основным резервуаром Candida spp. является желудочно-кишечный тракт, причиной рецидивов КБП у отдельных больных был дисбиоз кишечника с повышенной пролиферацией данной условно-патогенной флоры. Включение в схему лечения больных КБП топического кишечного антимикотика (натамицина) позволило избежать повторных рецидивов заболевания.

Недопустима постановка диагноза УГК при отсутствии клинической картины на основании роста Candida spp. со слизистой оболочки половых органов или положительного результата ИФА на IgG. Ключевым звеном в патогенезе кандидоза является выявление методом бактериоскопии псевдомицелия Candida spp.

Том XVIII. Глава 4. Поверхностные микозы

353

Вывод. Анализ случаев неэффективности выбора тактики ведения больных УГК необходим для повышение уровня профессиональной подготовки не только дерматовенерологов, но и врачей смежных специальностей, в практике которых эта патологи встречается достаточно часто. Многолетний опыт работы с больными КБП свидетельствует о высокой терапевтической эффективности сертаконазола (залаин, крем) и повидон-йода (бетадин, раствор). Сертаконазол (залаин, свечи) оправдал себя при лечении кандидозного вульвовагинита у половых партнерш.

Список литературы

1.Газарян О.Л. Дифференциальная диагностика микозов крупных складок и выбор тактики лечения. Дисс.. канд. мед наук. М. 2016: 153 с.

2.Соколова Т.В., Малярчук А.П. Кандидозный баланопостит – актуальная проблема поверхностных микозов кожи. Клин. дерматол. венерол. 2017; 16(2): 33-43.

3.Бялик Л.Р., Новикова Л.А. Современные подходы к рациональной наружной терапии кандидозного баланита, баланопостита и аногенитальной области. Пробл. мед. микол. 2014; 16(2): 50.

4.Рыкова О.В. Европейское руководство по менеджменту баланопостита 2013 года: лабораторные аспекты диагностики. Здоровье мужчины. 2014; 50(3): 134-8.

5.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз (природа инфекции, меха-

низмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение). М.: Триада-Х. 2001. 472 с.

6.Шевяков М.А. Кандидоз органов пищеварения: клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис. …д-ра мед. наук. СПб. 2000; 42 с.

7.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Газарян О.Л. Кандидоз крупных складок. Новый подход к старой проблеме. Иммунопатол., аллергол. инфектол. 2014; 4: 30-41.

8.Seebacher C, Abeck D, Brasch J et al. Candidiasis of the skin. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006; 4(7): 591-6.

9.Кузнецова Е.К. Микробиоценоз репродуктивной системы мужчин и роль в течение гонококковой инфекции. Дисс... канд. мед. наук. Оренбург. 2006; 24 с.

10.Соколова Т.В., Григорян С.А. К вопросу о встречаемости и тяжести микробной экземы при ассоциации с дрожжеподобными грибами Candida spp. Совр. пробл. дерматовен., иммунол. врач. косметол. 2006; 1: 90-1.

11.Соколова Т.В., Кливитская Н.А. Совершенствование комплекса

лечебно-профилактических мероприятий при атопическом дерма-

354	Успехи медицинской микологии. 2018

тите, ассоциированном с сенсибилизацией к липофильным дрожжам рода Malassezia и дрожжеподобным грибам рода Candida. Рос. аллергол. журн. 2010; 3: 18-24.

12.Gonzalez-Pedraza AA , Luis Hernandez R, Luna Avila J. Urinary tract infection by Candida species. Aten Primaria. 2006; 38(3): 147-53.

13.Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Будыкина Т.С. и др. Оценка эффективности залаина при лечении больных с острым кандидозным вульвовагинитом. Росс. вестн. акуш. гинекол. М. 2007; 7(2): 32-4.

14.Соколова Т.В., Сафонова Л.А., Кливитская Н.А. Ошибки в тактике лечения больных атопическим дерматитом, ассоциированным с условно-патогенной дрожжевой флорой (случаи из практики). Клиническая дерматология и венерология. 2016; 2: 59-71.

15.Соколова Т.В., Сафонова Л.А. Особенности течения и лечения атопической эритродермии Хилла (случаи из практики). Вестн. дерматол. венерол. 2016; 3: 129-39.