Паразитарные болезни кожи Соколова т.В. (Москва), Малярчук а.П. (Москва) чесотка
Определение. Чесотка (скабиес) – распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.). Заболевание, возникающее у человека при нападении чесоточных клещей животных, называется псевдосаркоптозом.
Код по МКБ-10. Б86.
Эпидемиология. Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в России в 2009-2010 годах составлял 85,7-65,1 случаев на 100000 населения. Однако фактический уровень заболеваемости значительно выше. Так по данным Рharmexpert в 2009 году в России приобретено противочесоточных препаратов из расчета 50 упаковок на одного больного, а в 2010 – 57 упаковок. Рост потребления скабицидов отмечается на фоне снижения заболеваемости на 14%. Анонимное анкетирование дерматовенерологов России показало, что 93% врачей практикуют лечение чесотки без регистрации, а 84% лечат ее под другими диагнозами. Это обусловлено либо неуверенностью в диагнозе (75%), либо просьбой больного (25%).
Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и резким преобладанием прямого пути передачи инвазии. Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели. Инвазионными стадиями являются самки и личинки. Последние, благодаря многочисленности, малым размерам и большой подвижности, наиболее агрессивны. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеется больной – источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным обозначается как потенциальный, с двумя и более – иррадиирующий (действующий). Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п.) реализуется при высоком паразитарном индексе (обычно 48-60), определяемым числом чесоточных ходов у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных). Организованные коллективы подразделяются на две группы: инвазионно-контактные и неинвазионно-контактные. К первой группе относятся коллективы, объединенные спальнями в интернатах, детских домах, общежитиях, палаты в стационарах и т.п. Заболеваемость в таких коллективах в 2 раза ниже, чем в семьях. Неинвазионно-контактные коллективы – группа людей, объединяющихся только в дневное время (группы в детских дошкольных учреждениях, учебных заведения, классы, рабочие коллективы и т.п.). Эпидемиологической значимости такие коллективы не имеют. Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло независимо друг от друга вне коллектива, например, при выезде на каникулы, в командировки, туристические поездки или при наличии общего полового партнера вне данного очага. Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей, в том числе больных чесоткой, с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), на которых могут некоторое время сохраняться клещи. Такой вариант непрямого пути заражения чесоткой обозначается как транзиторная инвазия.
Этиология. Возбудитель – чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). Представители рода Sarcoptes известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев, принадлежащих к 17 семействам из 7 отрядов млекопитающих. Эти возбудители вызывают псевдосаркоптоз. По типу паразитизма чесоточные клещи – постоянные паразиты, большую часть жизни проводящие в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущие эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма и определяет особенности клиники и эпидемиологии заболевания, тактики диагностики и лечения.
Самка чесоточного клеща овальной формы, ее размер 0,25-0,35 мм. Она имеет приспособления для внутрикожного (щетинки, хетоиды, хелицеры грызущего типа) и накожного (липкие пневматические присоски на передних ногах, волосковидные щетинки для ориентации в окружающей среде) паразитизма. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5-2,5 мм/сут, на поверхности кожи – 2-3 см/мин. Самцы меньше по размеру (0,15-0,2 мм), присоски имеются также на IV паре ног и служат для прикрепления к самке при спаривании. Основная функция самцов – оплодотворение. Соотношение самок и самцов составляет 2:1. При комнатной температуре и влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность 1-6 суток. При 100% влажности самки в среднем выживают до 3 суток, личинки до 2.
Патогенез чесотки напрямую связан с его жизненным циклом, который делится на две части – кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период протекает в чесоточном ходе, который самка прокладывает в мальпигиевом слое эпидермиса. Высота хода 234±154,2 мкм; ширина – 608±290,6 мкм; толщина крыши 50±27,9 мкм. Типичными местами локализации чесоточных ходов являются кисти, запястья, стопы. Вылупившиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки яиц, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Кожа отвечает на этих местах образованием фолликулярных папул и везикул. Папулы преобладают на передней поверхности тела, ягодицах; везикулы – вблизи от чесоточных ходов. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. После этого дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Локализация чесоточных ходов определяется строением кожи, плотностью потовых желез, температурой кожного покрова, скоростью регенерации рогового слоя, характером оволосения. Ходы локализуются на кистях, запястьях, стопах и локтях, где толщина рогового слоя наибольшая – 3/4-5/6 эпидермиса. Индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном сопряжены с плотностью потовых желез. Ходы чаще и в большем количестве локализуются на участках кожного покрова с высокой плотностью потовых желез (от 420 до 680 на см2). Это кисти, запястья, стопы и половые органы мужчин. Второе место занимают участки кожного покрова с плотностью потовых желез более 100 на см2 (ягодицы и аксилярная область), при плотности от 80 до 100 на см2 чесоточные ходы – единичные, а при менее 80 на см2 – не обнаружены. Приуроченность чесоточных ходов к местам с повышенной влажностью кожных покровов нашло отражение в особенностях течения чесотки на фоне ряда дерматозов. При чесотке в сочетании с атопическим дерматитом, вульгарным ихтиозом, а так же у лиц пожилого возраста (сухость кожи) чесоточные ходе единичные; на фоне гипергидроза, дисгидротической экземы, эпидермофитии (повышенное потоотделение) – множественные. Участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют температуру на 2-5оС ниже, чем остальная кожа. Ходы приурочены к местам, где волосяной покров отсутствует или минимален.
Для чесоточных клещей типичен суточный ритм активности. Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, откладывая в каждом по яйцу, углубляя дно хода и проделывая в крыше выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой линии, интенсивно питаясь, днем – останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит и отрезков хода, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается и он состоит из 4-7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5-7 мм. Неоплодотворенная самка грызет ход по прямой без яйцевых колен, длина которых достигает 6-8 см. Суточная плодовитость самки составляет 1-2 яйца, общая – до 50 яиц. Выявленный суточный ритм активности объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь. Плодовитость чесоточных клещей колеблется посезонно. Наибольшее число яиц самки откладывают в сентябре-декабре (от 11 до 13), наименьшее – в январе-июне (от 6 до 9), что совпадает с сезонным ростом заболеваемости чесоткой.
Клиническая картина. Инкубационный период при заражении самками практически отсутствует, т.к. внедрившаяся самка сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, т.е. налицо главный клинический симптом заболевания. При заражении личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 недель). Зуд – характерный субъективный симптом чесотки. Он является регулятором численности популяции клещей и обусловлен сенсибилизацией организма к возбудителю. Интенсивность зуда индивидуальна и зависит от многих факторов: нервно-психического статуса больного, численности клещей, сенсибилизации, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и т.п. Аллергенами для человека являются продукты жизнедеятельности клеща (экскременты, оральный секрет, секрет желез яйцевода). При первичном заражении зуд появляется через 7-14 дней, а при реинфекции – через 24 часа. Усиление зуда вечером и ночью связанно с суточным ритмом активности возбудителя.
Клинические проявления чесотки обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы), аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной флорой (пустулы). Кожа человека по-разному реагирует на прокладывание ходов – от отсутствия реакции (интактные ходы) до возникновения везикул, пузырей, лентикулярных папул, пустул и др. (реактивные ходы).
Основным клиническим симптомом чесотки, отличающим ее от других заболеваний, является чесоточный ход. Для совершенствования диагностики чесотки предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов (Соколова Т.В., 1989). Выделены три группы ходов, включающие до 15 разновидностей. Первую группу представляют исходный (интактный) тип хода и варианты, образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (везикулы, папулы, пузыри) на внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода (реактивные варианты). Содержимое таких ходов представлено полным набором паразитарных элементов. Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и/или превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. В процессе регресса ходов часть паразитарных элементов утрачивается, или ссыхается. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы. В этом случае самка, как правило, отсутствует, а большинство яиц погибает. Типичные (интактные) ходы преобладают. Они имею вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм. «Мифические» для чесотки «парные элементы» нельзя отождествлять с ходами и рассматривать как диагностический симптом заболевания.
Практически у всех больных ходы выявляются на кистях, которые считают «зеркалом» чесотки. Несколько реже они встречаются на запястьях и половых органах мужчин. При развитом процессе ходы выявляются на стопах. Миграция самок на стопы типична для пациентов, контактирующих с нефтепродуктами (бензин, солярка, горюче-смазочные вещества и др.), обладающими акарицидным эффектом. Скабиозная лимфоплазия клинически проявляется сильно зудящими лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягодицы, живот, аксилярная область), половых органах мужчин, молочных железах женщин, локтях.
Для чесотки характерны папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки, которые преобладают. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы), молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Остальные являются результатом аллергической реакции. Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), локализация на передней и боковой поверхности туловища, бедер и на ягодицах. Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно на кистях вблизи ходов, реже – на запястьях и стопах.
Диагностические симптомы при чесотке. Симптом Арди – пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности. Симптом Горчакова – там же кровянистые корочки. Симптом Михаэлиса – кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец. Симптом Сезари – обнаружение чесоточного хода при пальпации в виде легкого возвышения.
Классификация чесотки. Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки: типичную, без ходов, «чистоплотных» или «инкогнито», осложненную, норвежскую и скабиозную лимфоплазию кожи.
Типичная чесотка развивается при заражении людей оплодотворенными самками и представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярными папулами, невоспалительными везикулами, расчесами и кровянистыми корочками. Чесотка без ходов встречается редко, выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой, возникает при заражении личинками, существует не более 2 недель, клинически характеризуется отсутствием ходов, единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами. Чесотка «чистоплотных» или «инкогнито» возникает у лиц, часто моющихся в вечернее время, что способствует механическому удалению клещей с тела больного, соответствуют по клинике типичной чесотке с минимальными проявлениями. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка – редкая и очень контагиозная форма заболевания. Она возникает на фоне различной сопутствующей патологии, при которой устраняется зуд, при иммунодефицитах и иммуносупрессивных состояниях, длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, у ВИЧ инфицированных пациентов и больных СПИДом, гомосексуалистов. Основными симптомами заболевания являются массивные грязно-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах – множество чесоточных ходов.
Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом, реже – микробной экземой и крапивницей. Среди нозологических форм пиодермии преобладают стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Псевдосаркоптозом называют заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных (собаки, свиньи, лошади, кролики, волки, лисы и др.). Инкубационный период всего несколько часов, чесоточные ходы отсутствуют, клещи на несвойственном хозяине не размножаются, частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова, представлены уртикарными папулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается. Устранение источника заражения в большинстве случаев приводит к самоизлечению.
Чесотка у детей характеризуется распространенностью процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов, приуроченные к экссудативным морфологическим элементам, нередко локализуются на стопах, часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения. В процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки. Особенности течения чесотки у лиц пожилого возраста заключаются в резком уменьшении числа чесоточных ходов, которые практически всегда интактные. В клинической картине заболевания преобладают расчесы и кровянисты корочки.
Данные клинические разновидности чесотки закреплены законодательно Приказом МЗ РФ №162 от 24.04.2003 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»». В методической и учебной литературе последних лет часто встречается необоснованное выделение различных клинических разновидностей чесотки, вносящих путаницу в клиническое мышление врача. «Малосимптомная», «атипичная», «стертая» разновидности чесотки по своей сути являются типичными вариантами чесотки, протекающими с минимальным числом чесоточных ходов. Их принято обозначать чесоткой «инкогнито, чистоплотных или культурных». Введение новых терминов обусловлено недостаточным знанием жизненного цикла возбудителя чесотки, неумением многих врачей обнаружить чесоточные ходы, незнанием их клинических разновидностей с учетом локализации. Термин чесотка «без поражения кожного покрова» вообще не имеет права на существование. «Постстероидная» чесотка не имеет биологического обоснования. На фоне длительного приема кортикостероидов внутрь развивается типичная или норвежская чесотка. Необоснованно так же выделять чесотку детей и лиц пожилого возраста. Заболевание в различных возрастных группах протекает типично, отличаясь некоторыми клиническими особенностями.
Диагностика. Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемических данных, подтвержденных лабораторным обнаружением возбудителя.
Лабораторная диагностика. Законодательно закреплено, что диагноз чесотки должен подтверждаться лабораторно. Успех лабораторной диагностики во многом зависит от профессионального уровня исполнителя: врач, освоивший методы поиска возбудителя, выявляет клещей практически во всех случаях; лаборант при исследовании материала из высыпаний, отмеченных врачом – в 2/3 случаев; лаборант при самостоятельном исследовании – в ¼.
Для верификации чесоточных ходов используют метод прокрашивания подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами, которые проникают через отверстия в крыше хода, заполняют его просвет и позволяют увидеть очертания. Остатки красящих веществ снимаются с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом.
Метод масляной витропрессии позволяет быстро обнаружить чесоточный ход. Он основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по–сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект усиливается при предварительном нанесении минерального масла на предполагаемый чесоточный ход.
Метод извлечения клеща иглой. Для этой цели используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, соответствующего локализации самки чесоточного клеща. Острие иглы продвигают по направлению хода. Извлекают самку клеща наружу, которая своими присосками крепко прикрепляется к игле. Полученного клеща помещают на предметное стекло в каплю воды или 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Метод не пригоден для извлечения клещей из старых разрушенных ходов, папул и везикул, а так же после обработки больного скабицидом.
Метод соскобов позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), папул и везикул (нимфы, линечные шкурки клещей). Стеклянной палочкой каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают скальпелем. Материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Наличие экскрементов свидетельствует о необходимости проведения дополнительного исследования с другого участка кожного покрова.
Дерматоскопия является обязательным методом при обследовании больного чесоткой. Для этой цели можно использовать лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп Webbers Digital Microscope F-2cn, цифровые фотодерматоскопы. извлекаются обнаруженные клещи и яйца. Объективизация лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в условиях страховой и коммерческой медицины играет важную роль. При оспаривании больным диагноза, спор при предъявлении цифрового изображения решается в пользу врача. Использование метода дерматоскопии при типичной чесотке дает положительный результат в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32%. Оценка диагностической значимости метода дерматоскопии при чесотке показала, что при ее использовании выявляется чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом. Особое значение отводится дерматоскопии для диагностики чесотки на фоне других дерматозов, когда клинические проявления обоих заболеваний наслаиваются друг на друга. Нами наблюдалось резкое обострение псориаза при заражении чесоткой за счет изоморфной реакции Кебнера. Вероятность обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах составляет 97%, в фолликулярных папулах на туловище и конечностях – 21%, пузырьках на кистях – 32%. При наличии разрушенных ходов и отсутствии в них самок чесоточного клеща необходимо проводить осмотр внешне неизмененной кожи вблизи хода на площади не менее 4 см2.
Дифференциальная диагностика. Чесотку нередко приходится дифференцировать с контактным аллергическим дерматитом, кожным зудом, крапивницей, токсикодермией, крысиным клещевым дерматитом, педикулезом, флеботодермией, дисгидротической экземой, а у детей – и с почесухой, ветряной оспой. Для проведения дифференциального диагноза следует учитывать все приведенные выше клинические, эпидемиологические и лабораторные критерии диагностики чесотки.
Пример формулировки диагноза. Для правильного определения тактики лечения, сроков наблюдения за больным и разработки комплекса профилактических мероприятий диагноз должен ставиться развернуто. Например, чесотка, осложненная вторичной пиодермией (остиофолликулиты, эктимы); чесотка без ходов; норвежская чесотка (сопутствующее заболевание системная красная волчанка); чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах; чесотка, осложненная нуммулярной микробной экземой.
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью скабицидов при их нанесении на кожу. Лечение, как правило, проводят амбулаторно. Вопрос о выдаче больничного листа в каждом случае решается индивидуально. Госпитализации в стационар подлежат пациенты с психическими, неврологическими или иными заболеваниями, при которых пациент, при отсутствии ухаживающего за ним лица, не может самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения. Госпитализируют и больных из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например, в случае чесотки у лица, проживающего в интернате, детском доме, общежитии и т.д.). Показанием для направления в стационар может служить чесотка, осложненной вторичной пиодермией с множественными, чаще глубокими пустулами (фурункулы, карбункулы, эктимы), особенно у детей, лимфаденопатия, высокая температура и т.п. Скабиозории, в большинстве случаев, используются для лечения социально-неадаптированного контингента населения (лица без определенной места жительства, задержанные милицией, беспризорники и т.п.). При выявлении чесотки у больного в соматическом стационаре перевод в кожное отделение не требуется. Лечение проводится после консультации дерматологом в отделении, где пациент находится в связи с основным заболеванием.
Медикаментозное лечение. В нашей стране в соответствии с Приказом МЗ и СР РФ №162 от 2003 года «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» для лечения данного заболевания разрешены серная мазь бензилбензоат, медифокс, спрегаль. Независимо от выбранного препарата врач должен соблюдать общие принципы лечения больных чесоткой. Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. Втирание скабицидов необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя. У детей до 3 лет противочесоточные препараты втираются во весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы. Скабициды втирают руками, а не салфеткой или тампоном. Этим достигается максимальное попадание препарата в чесоточные ходы, которые преобладают на кистях. Мытье рекомендуется проводить до начала лечения и после его завершения, смену нательного и постельного белья – после курса терапии. Экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период. Утром его можно смыть. Если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать. Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. С этой целью лучше использовать спрегаль или медифокс. Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым контактам вне очага обязательно проводят однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности "пингпонговой" инфекции.
Бензилбензоат (Россия) – препарат на основе бензилового эфира бензойной кислоты (benzylii benzoas). Вызывает гибель самок, самцов, нимф и личинок. Овицидным действием не обладает. Выражен мягкий анестезирующий эффект. Выпускается в виде эмульсии и мази 10% (для детей старше 3 лет) и 20% (для лиц старших возрастных групп) концентраций. При отсутствии осложнений важно перед началом лечения вымыться с мылом. Эмульсия перед употреблением взбалтывается. Препарат наносят на кожу двукратно – в 1-й и 4-й дни лечения. После 12-часовой экспозиции на коже препарат можно смыть. Смену нательного и постельного белья проводят на 5 день. При нанесении на кожу нередко возникает жжение, которое проходит через 20 минут, о чем следует предупредить больного. Следует избегать попадания бензилбензоата на слизистые оболочки. Бензилбензоат противопоказан беременным женщинам и детям до 3 лет.
Бензилбензоат входит в состав сложных лекарственных средств, выпускаемых за рубежом. Аскабиол (Ascabiol) – препарат, содержащий равное количество бензилбензоата, твердого мыла и этилового спирта. Бензосептол (Benzoseptol) – препарат, содержащий равное количество бензилбензоата, мягкого мыла и изопропилового спирта. Новоскабиол (Novoscabiol) – препарат, содержащий бензилбензоат – 30,0, метилэстер – 1,0, парафиновое масло – 69,0. Нбин (Nbin) – препарат, содержащий бензилбензоат – 68 частей, твин-80 – 14 частей, анестезин – 12 частей, ДЦТ – 6 частей.
Медифокс (Россия) – препарат на основе перметрина (permethrin). Выпускается в виде концентрата эмульсии. Действует на самок, самцов, нимф, личинок. Овицидным эффектом не обладает. 0,4% водная эмульсия готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата перметрина кипяченой водой комнатной температуры до объема 100 мл. Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1 и 4 дни курса. Препарат хорошо переносится в жаркое время года, не вызывает диссеминации вторичной пиодермии и обострения контактного аллергического дерматита, что обуславливает его целесообразность использования при осложненной чесотке. Не показан при лактации, детям до года, пожилым людям с недостаточностью функции печени, почек. С осторожностью возможно применение при беременности.
Серная мазь (Россия) – препарат на основе осажденной серы (sulphur praecipitatum). Для лечения чесотки используется в виде простой серной мази (33% серы). Изучение эффективности 20% серной мази с учетом ее воздействия на чесоточного клеща показало ее высокую эффективность. При этом число медикаментозных осложнений снизилось до 2%. Серная мазь вызывает гибель самок, самцов, нимф, личинок. Овидидным эффектом не обладает. Выражено кератолитическое действие, что очень важно при лечении чесотки. Серная мазь наносится на кожу после мытья с мылом 1 раз в день на ночь в течение 5-7 дней. Препарат тщательно втирают руками в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Не рекомендуется применять во время беременности и при грудном вскармливании. Сульфодекортем – препарат, содержащий 10% осажденную серу и гидрокортизона ацетат. Его рекомендуется использовать при чесотке, осложненной контактным аллергическим дерматитом, микробной экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи.
Спрегаль (Pharmygiene-Scat, Франция) содержит эсдепаллетрин (esdepallethrine) – нейротоксический яд для членистоногих и пиперонилбутоксид (piperonylbutoxide) – синергист. Механизм действия заключается в нарушении катионного обмена мембран нервных клеток. Действует на все стадии развития чесоточного клеща, в том числе и на яйца. Выпускается в форме аэрозоля. Препарат распыляют на расстоянии 20-30 см от кожи после мытья больного. Обработку начинают сверху. Детям на лицо препарат следует наносить ватным тампоном, смоченным спрегалем. Через 12 часов больной моется и меняет постельное и нательное белье. Одного флакона достаточно для обработки двух взрослых и одного-двух детей. При неосложненной чесотке у большинства больных достаточно однократной обработки. При чесотке, осложненной вторичной пиодермией, микробной экземой, при наличии скабиозной лимфоплазии и глубоких чесоточных ходах на ладонях и подошвах обработку желательно повторить через 3 суток. Следует избегать попадания спрегаля на слизистые оболочки. Спрегаль применяют для лечения беременных и новорожденных детей. При лечении детей и новорожденных во время распыления препарата необходимо закрыть им нос и рот хлопчатобумажной салфеткой. Препарат хорошо переносится больными в жаркое время года, не вызывает аллергических реакций и диссеминации вторичной пиодермии, что обосновывает целесообразность его использования при осложненной чесотке.
Лечение чесотки у детей. В возрасте до года используется спрегаль, с года до 3-х лет – спрегаль и медифокс, с 3 до 7 лет – спрегаль, медифокс, 10% эмульсия и мазь бензилбензоата, 5% серная мазь.
Лечение скабиозной лимфоплазии (СЛК) бывает достаточно длительным. После полноценной терапии любым противочесоточным препаратом клещи в соскобах эпидермиса с поверхности лентикулярных папул не обнаруживаются. СЛК разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности таких папул соскабливается скальпелем, т.е. механически удаляется аллерген. Алгоритм лечения СЛК следующий. При единичных лентикулярных папулах эпидермис с их поверхности соскабливается стерильным скальпелем до появления капелек крови с последующей обработкой антисептиками (анилиновыми красителями, 5% раствором перманганата калия, раствором бетадина и т.п.). Специфическое лечение скабицидами (в вечернее время) необходимо комбинировать с втиранием в папулы (утром и в обед) комбинированных кортикостероидных мазей (травокорт, кандид Б, акридерм ГК и др.). Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки СЛК персистирует, следует использовать топические кортикостероиды (адвантан, элоком и др.) под окклюзионную повязку. Эффективно применение фоно- или фотофореза с данными препаратами (исключение составляют половые органы), криовоздействия. Обязательным условием при лечении чесотки является профилактическая обработка контактных лиц скабицидами, т.к. при реинфекции СЛК рецидивирует на месте ее прежней локализации. Это создает впечатление неэффективности проведенной терапии.
Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом. Больной первоначально обрабатывается скабицидам для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены в коже (фекалии, оральный секрет, липкий секрет желез яйцевода). Предпочтение отдается скабицидам, не требующим интенсивного втирания в кожу (спрегаль и раствор медифокса). Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, а 2 и 3 дни используют для лечения аллергического дерматита. Выбор тактики лечения зависит от распространенности процесса. При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели лучше использовать комбинированные препараты, содержащие топические стероиды (травокорт, кандид Б, целестодерм с гарамицином и др.), т.к. расчесы являются входными воротами для вторичной инфекции, усиливающей аллергический процесс При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначение антигистаминных препаратов внутрь. Местную терапию начинают водной взбалтываемой смесью, циндолом, кольд-кремом и др. индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей, такими как дардиа бальзам, атодерм РО цинк, физиогель, эмолиум и т.п. После стихания воспалительного процесса и его локализации на отдельных участках кожного покрова переходят на топические глюкокортикоиды (адвантан, элоком и др.).
Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией. Мытье перед лечением не проводится. Больной первоначально обрабатывается скабицидом для устранения зуда, способствующего нарушению целостности кожных покровов. Предпочтение отдается скабицидам (спрегаль и раствор медифокса), нанесение которых не создает условий для диссеминации инфекции по коже. Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, а 2 и 3 дни курса используют для активного лечения пиодермии, тактика лечения которой зависит от нозологической формы заболевания. При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турниоль и др.) можно ограничиться наружной терапией. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 10% раствором перманганата калия, раствором бетадина и др. антисептиками. При наличии импетиго его прокалывают стерильно иглой. После подсыхания пустул назначают мази с антибиотиками (банеоцин, левомеколь, бактробан и др.), мази на основе универсальных антисептиков (бетадин, гексикон гель и др). При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибиотиков.
Лечение норвежской чесотки имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают любым скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента, утром – одним из кератолитических препаратов (3-5% серно-салициловая мазь, бальзам дардиа и др.). Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Затем 2-3 дня больного на ночь обрабатывают только скабицидом. Для устранения сухости кожного покрова утром можно использовать смягчающие или увлажняющие средства, в том числе лечебную косметику.
Постскабиозный зуд – сохранение зуда у больных после полноценной специфической терапии одним из скабицидов при отсутствии скабиозной лимфоплазии, осложнений чесотки аллергическим дерматитом, микробной экземой, крапивницей и др. аллергическими заболеваниями, а так же аллергических реакций на скабициды. Одной из причин постскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща, продуцирующих аллергены. Отсутствие отверстий в крыше хода затрудняет проникновение туда скабицида. Продолжительность постскабиозного зуда соответствует продолжительности жизни самок и зависит их возраста на момент начала терапии. При сохранении постскабиозного зуда на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими стероидами в течение недели (время, необходимое для регенерации эпидермиса на месте прокладывания хода с погибшими клещами), необходима повторная обработка скабицидом после тщательного мытья пациента с мылом.
При чесотке не бывает рецидивов, поскольку у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий. Анализ подобных случаев, расцененных дерматологами как рецидив чесотки, позволил выделить этому несколько причин. Наиболее часто (66,7%) так называемые «рецидивы» возникают при несоблюдении схем лечения. Это использование препаратов в заниженных концентрациях. Например, нарушение пропорций при приготовлении рабочего раствора медифокса, использование 10% бензилбензоата для лечения взрослых и пр. Другие причины – несоблюдение кратности и сроков обработки, втирание препарата без учета суточного ритма активности чесоточного клеща, частичная обработка кожного покрова, использование скабицидов с просроченным сроком годности. Возможна реинвазия у больного, получившего полноценное лечение, от источника заражения или контактного лица в очаге, которые не были пролечены по той или иной причине (28,5%). Нередко (21,4%) как «рецидивы» расценивают медикаментозные осложнения от терапии скабицидами, проявляющиеся зудом и дерматитом. Симптомы «чесотки» не могут быть устранены при неправильно установленном диагнозе (23,8%). В этих случаях, подозревая чесотку, назначаются противочесоточные препараты больным аллергическим дерматитом, крапивницей, флеботодермией и др. заболеваниями. Возможно развитие резистентности клещей к скабицидам, что требует дальнейшего изучения.
Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение клинических проявлений заболевания. При полноценном лечении больных и контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до двух недель. Сроки наблюдения за больными индивидуальны. Они увеличиваются при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи. Наблюдение за семейным очагом и организованным коллективом при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется при выявлении больного, после окончания лечения и через две недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней. При чесотке от работы отстраняются лица, относящиеся к декретированному контингенту населения. Следует помнить, что однократная обработка любым скабицидом вызывает гибель инвазионных стадий чесоточного клеща, и больной в эпидемиологическом плане становится мало опасным. Прогноз при чесотке благоприятный.
Профилактика чесотки включает активное выявление больных при профилактических осмотрах различных групп населения (декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного и приписного возраста, школьники в начале учебного года, абитуриенты и т.п.). Осмотру на чесотку подлежат больные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения любого профиля и т.п. Важным условием является определение очагов чесотки и работа по их ликвидации. Необходимо выявить источник заражения и контактных лиц. Обращается серьезное внимание на половых партнеров, как в семье, так и вне нее. Определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению. Это все члены семей и лица, живущие с больным в одном помещении. Члены организованных коллективов осматриваются медицинскими работниками на местах. При обнаружении чесотки у школьников и детей, посещающих детские ясли, сады, они отстраняются от посещения детского учреждения на время проведения полноценного лечения. Скабиозная лимфоплазия кожи после качественной терапии не является противопоказанием допуска детей в организованные коллективы, т.к. пациент утрачивает инвазионность для окружающих. Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. Профилактическую обработку скабицидом необходимо проводить всем лицам, которые имели тесный телесный контакт с больным чесоткой, а также целым группам/классам, где зарегистрировано несколько случаев заболевания чесоткой или в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные. Все случаи чесотки регистрируют, а за больными осуществляют диспансерное наблюдение.
Текущая дезинфекция направлена на уничтожение клещей на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного. Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять путем стирки в автоматических стиральных машинах при температуре 70-90о, либо замачиванием на час в хлорсодержащих растворах («Белизна», «АС»). Верхнюю одежду (платья, брюки, костюмы, джемпера и т.п.) обеззараживают, проглаживая вещи с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, в частности не подлежащих термической обработке (пиджаки, куртки, дубленки и т.п.), может быть вывешена на открытый воздух на 3 дня, так как в отсутствии хозяина чесоточные клещи на всех стадиях развития быстро погибают при комнатной температуре. Для дезинфекции ряда вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. При массовых вспышках чесотки в организованных коллективах, при наличии нескольких больных в семейных, при поступлении больных чесоткой в стационар в приемном отделении проводиться дезинфекция помещения. Для этой цели применяют медифокс, медифокс-Супер, А-Пар. Для дезинсекции текстильных изделий, обуви, детских игрушек и т.п. с успехом используется препарат А-ПАР в аэрозольной упаковке на основе перметрина и малатиона. В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезинфекционной камере. Таким же способом обрабатывают после выписки из стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой.