Добавил:
mguppmed@mgupp.ru Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО “Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)” https://mgupp.ru/about/ 125080, Россия, Москва Волоколамское шоссе, д.11. mguppmed@mgupp.ru, +7 (495) 2083443 или +7 (926) 0044629 или +74997500111,7200 +74997500111,7123 http://www.mgupp.ru директор +74997500111,6897 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Микозы / Соколова 1992 Автореф дисс ДМН Чесотка и крысиный клещевой дерматит

.pdf
Скачиваний:
694
Добавлен:
16.03.2019
Размер:
1.61 Mб
Скачать

МИ Н И С Т Е Р С Т ВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ЦЕ Н Т Р А Л Ь Н Ы Й НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО - ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ М З РФ

На правах рукописи

СОКОЛОВА Татьяна Вениаминовна

ЧЕСОТКА И КРЫСИНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ДЕРМАТИТ

(НОВОЕ В ЭТИОЛОГИИ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ)

14.00.11 — кожные и венерические болезни

Д И С С Е Р Т А Ц И Я

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва —1992

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актумьо9?ТЬ .0Р9$л§му. Актуальность проблемы паразитарных дерматозов обусловлена их широким распространением и высоким уровнем заболеваемости,что отмечено на Пленумах научного совета по дерматологии и венерологии АМН СССР и съездах дерматовенерологов (Челябинск 1989; Алма-Ата,1991).Подчеркнута необходимость изучения их эпидемиологии и совершенствования профилактики. Паразитарные заболевания кожи входят в комплексные долгосрочные программы ВОЗ.Среди них акародерматозы составляют самостоятельный раздел дерматологии. Они вызываются различными клещами: чесоточными клещами человека (чесотка).животных (псевдосаркоптоз), келезницами (демодекоз), гамазовыми, иксодовыми, пузатыми, хищными клещами,краснотелками (клещевые дерматиты). У человека постоянные специфические паразиты кожи -чесоточные клещи и железницы, остальные нападают в природе или жилище, являясь кровососущими, потребителями тканевой жидкости, скарификаторами кожи. Для данной работы избраны чесотка и крысиный клещевой дерматит. Первая представляет собой облигатный антропоноз, второй • синантропный зооноэ, т.е. отражает два противоположных типа акародерматозов.

Актуальность изучения чесотки обусловлена высокой заболеваемостью самых различных групп населения (Политов В.Ф.и соавт., 1980;СтудНИЦИН А.А..Романенко Г.Ф.,1981;Anu«i Е., !8В9;Cre.n н., 1989). При наличии данных о жизненном цикле возбудителя, заболеваемости, клинике и методов диагностики,лечения и профилактики ряд вопросов требует дальнейшей разработки. Это особенности паразитизма чесоточного зудня и его популяционные отношения с с человеком, суточный и сезонный ритмы активности,динамика плодовитости.инвазионность стадий развития и их выживание во внеиней среде, особенности расселения клещей и их локализации на больном.В эпидемиологии чесотки данные о заболеваемости контингентов населения притиворечивы,что связано с традиционной оценкой по интенсивному показателю (Сейкетова O.K.и соавт.,1981;Федоровская Р.Ф.и соавт.,I985-,chri«tophereen J , 1978;zukowsici к., 1989 и др.).Поэтому нет четкого представления о группах риска, что сказывается на направленности профилактических осмотров. Очаговость чесотки в целом не разработана, хотя в литературе имеются указания на роль семейных очагов (Базыка А.П. и соавт, 1969; Абдиева Д.Х., IS88; Р»Пс»« Р.. 1980; E«tV» s.. 1982). При

3

этом существенны анализ путей и условий заражения,эпидемиологического значения различных коллективов,связи очаговости с популяционной структурой возбудителя. При изучении клиники чесотки необходимо уточнение понятия инкубационного периода, который оценивается по появлению зуда (Демьянович М.П.,1947,Meli»nby к, 1944) без учета жизненного цикла возбудителя. Имеющиеся в литературе данные о случаях норвежской чесотки на фоне различных

соматических Э&бОЛеванИЙ (RUFLL Т., Huacuoglu Y.1981; Wolf R. , Krakowskl A..1987; Hill C.«t a).,1989 и Др.).ПОражвНИИ Н0ГТ8ВЫХ

пластинок (Попхристов П.,1963; Маркелов В.П., 1969), осложнении

гломерулонефритом (Sv»i-t«»n H.et al.,1972; Taklgushl O.et в]., 1987). гематогенным остеомиелитом (ciada c.et ai..i983) требует

дальнейшего изучения клиники чесотки и выявления ее необычных вариантов.В связи с разноречивость» мнений о связи постскабиозноя лимфоплазии кожи с возбудителем (Потекаев Н.С.и соавт.,1979;

Kon/lantlnov D.,Stanoeva L..1873; Rorzolt A.,1980; Stanclu N.et

•1-й др.) необходимо изучение ее природы с использованием паразитологических и иммунологических методов.

Актуально создание новых лекарственных форм» для лечения чесотки.Используемые в настоящее время серная мазь, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод Демьяновича), водно-мыльная эмульсия бензилбензоата имеют ряд недостатков.Перспективно создание стабильной мази бензилбензоата на основе акрилового полимера (САКАЛ).получившего признание в дерматологической практике. Разрешение перечисленных проблем предполагает совершенствование профилактики и лечения чесотки.

Проблема крысиного клещевого дерматита возникла в городах, в том числе Москве, в связи с необычным ростом численности крыс. Ранее находки крысиного клеща были единичными и описаны отдельные случаи поражения людей (Гребельский С.Г.,1951;Чистяков А.Ф., I960;Rufii т.,Hu>cuogiu Y.,1981).Теперь образуются многочисленные очаги в бытовых и производственных условиях.причем дерматологи, эпидемиологи и дезинфекционисты оказались незнакомыми с проблемой.Заблевание обычно диагносцируется как чесотка, ветряная оспа, аллегический дерматит, поражение насекомыми. Крысиный клещ наиболее изученный среди гамазид (Нельзина Е.Н.,1951; Чистяков А.Ф. I960; Земская А.А.,1970).Он имеет значение как переносчик везикулезного риккетсоза и крысиного сыпного тифа.В создавшейся эпидемиологической ситуации стало актуальным изучение очаговости крысиного клеша и вызываемого им дерматита в услови-

4

ях города,а также клиники заболевания, разработка методов выявления и обследования очагов, координирование действий дерматологической и дезинфекционной служб. ,

Цели.и_залачи_иссладо>вания.Целью настоящей работы являлось совершенствование комплекса лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий при чесотке и крысином клещевом дерматите на основе изучения этиологии,эпидемиологии и клиники.В соответствии с этим были поставлены следующие задачи: I)изучить паразитизм чесоточного клеща: морфо-функциональные приспособления в индивидуальном развитии, плодовитость, трофические, топические, форические связи с человеком-хозяином, обусловливающие клинические проявления,суточнуг и сезонную активность.жизнеспособность инвазионных стадия во внешней среде;2)изучить морфологическую изменчивость самок чесоточного клеща как возможный фенотипический показатель условий жизни паразита; 3)исследовать динамику численности и возрастной состав репродуктивной популяции на больном и общую популяционную структуру возбудителя чесотки; 4)изучить эпидемиологию чесотки на основе анализа путей передачи, очаговости, популяционной структуры возбудителя и заболеваемости возрастных и социальных контингентов населения.установить группы риска; 5)изучить клинические проявления чесотки по мере развития патологического процесса и расселения популяции возбудителя по кожному покрову; 6)исследовать природу постскабиозной лимфоплазии кожи и выявить редкие клинические проявления заболевания;7)разработать и внедрить в практику лечения чесотки новую стабильную пекарственную форму бензилбензоата ^усовершенствовать профилактические мероприятия при чесотке с внесением корректив в сроки наблюдения за очагами, контингента,подлежащие профилактическому лечению, и дезинфекцию; 9)иэучить очаговость, заболеваемость,клинику крысиного клещевого дерматита И разработать типологию очагов по объектам и условиям нападения на людей; Ю)обосновать и осуществить комплекс мер по выявлению и ликвидации очагов крысиного клещевого дерматита.

Цаучная.ноодзне.Акародерматозы изучены на примере облигатного антропоноза - чесотки, вызываемой постоянным паразитом человека чесоточным зуднем, и синантропного зоонозв - крысиного клещевого дерматита, вызываемого подстерегающим кровососом крысиным клещом. Показана связь типов паразитизма возбудителей с клиникой, эпидемиологией, направленностью профилактики.

Паразитизм чесоточного клеща и его взаимоотношения с чело-

5

веком проанализированы в понятиях сравнительной паразитологии на организменном и популяционном уровнях.

Обнаружен суточный ритм активности чесоточных клещей.связь с ним топографии хода и инвазионности возбудителя.Выявлена сопряженность сезонных изменения заболеваемости чесоткой с плодовитость».

Создана статистическая модель изменчивости чесоточного клена и с ее помощью выявлена географическая.сезонная и клиническая изменчивость по давности процесса, паразитарному индексу и локализации ходов. Разработана реализуемая на ЭВМ модель экспоненциального роста численности популяции клещей на больном, позволяющая оценить влияние различных факторов на патологический процесс. Установлена высокая инвазионность личинок и ее отсутствие у яиц.

По новому разработана эпидемиология чесотки на основе анализа очаговости,ее связи с популяционной структурой возбудителя, оценки инвазионной контактности семьи И организованных коллекти-

вов, групп риска по экстенсивному показателю.

'

Установлена первичная связь постскабиознОй лимфоплаэии кожи

с чесоточными ходами, оценена ее локализация по

встречаемости и

обилии и установлена корреляция с уровнем igE-антител. Описаны редкие варианты клинических проявлений чесотки.

Разработана новая лекарственная форма бензилбекзоата в виде стабильной мази.Установлена ее безвредность и высокая специфическая активность против клещей и вшей.

Изучена очаговость крысиного клещевого дерматита при массовом размножении крыс в условиях большого города и предложена классификация очагов по типу объектов, численности крыс и клещей и течении заболевания.

Практическая_значимости.работу• Новые данные о паразитизме чесоточных клецей и клинике чесотки позволили повысить качество диагностики. Модели изменчивости и роста популяции чесоточных, клещей, разработанные на человеке,применима в практике ветеринарии. Обнаруженный суточный ритм активности клецей.фенология плодовитости, различная инвазионность стадий клецей, новый научно обоснованный подход к эпидемиологии позволили внести существенные коррективы в профилактику чесотки при экономии средств и рабочего времени медицинского персонала. На основании клинических испытаний фармкомитетом ИЗ РФ разрешена к медицинскому применению разработанная автором совместно с НИИ фармации новая мазь

6

бензилбензоата.обладающая существенными преимуществами в сравнении с имеющимися средствами.

Отработана и применена на практике система взаимодействия дерматологической и дезинфекционной служб по выявлению и ликвидации очагов крысиного клещевого дерматита.

А0Р9$§ци8_ра§9тИ-Основные положения работы доложены на Пленуме научного совета по дерматологии и венерологии АМН СССР и vi Всероссийском съезде дерматовенерологов (Челябинск,1989).научнопрактических конференциях "Актуальные вопросы медицинской акарологии (Москва,1990), "Актуальные проблемы паразитарных и трансмиссивных заболеваний (Москва,1990), "Новейшие данные о патогенезе и лечении хронических дер» лтозов и сексуально-трансмиссив- ных заболеваний" (Рига,1990), IX Всесоюзном съезде дерматовенерологов (Алма-Ата,1991), республиканских семинарах для энтомологов (Москва,1991) и паразитологов (Москва,1992) краевых и областных центров санзлиднадэора, I Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1992), а также на заседаниях Киргизского республиканского общества дерматовенерологов (1966, 1989).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа выполнена в ЦКВИ МЗ РФ,на кафедре дерматовенерологии

Киргизского государственного медицинского института, кафедре энтомологии биологического факультета и в лаборатории математической теории эксперимента МГУ им.М.В.Ломоносова. Материал получен при обследовании и лечении больных в клинике института и Киргизском республиканском НВД, при обследовании очагов чесотки и крысиного клещевого дерматита в различных коллективах. Данные о заболеваемости чесоткой получены в оргметодотделах Московского гогодского и Киргизского республиканского КВД, о численности населения г.Бишкек по контингентом в соответствий с итогами переписи 1987 года в государственном комитете статистики, комитете по народному образованию. Министерстве здравоохранения республики Кир - гыэстш1,о численности детского контингента в управлении здравоохранения Бишкекского городского совета народных депутатов.Лечебнопрофилактические мероприятия в очагах крысиного клещевого дерматита проводились совместно с дезстанцией ГУЗМ.

Под наблюдением в 1986-1992 годах было 449 больных чесоткой, 205 в Бишкеке, 244 в Москве, мужского пола 201.женского 248; 182 больных крысиным клещевым дерматитом в Москве, мужского пола 21, женского 161.Распределение больных чесоткой по возрасту: грудной J _ J1£iI

7

(до года) - 7 больных,дошкольный (1-7 лет) - 58, школьный (7-17)

-

102,

юношеский (17-21) - 56, I период зрелого возраста (21-35)

-

136,

II период зрелого возраста (35 - 55-60) - 50. Анализ кон-

тннгентов

больных по экстенсивному показателю осуществлен путем

разработки

1598 извещения (форма 089/у) в г.Бишкеке за 1987-1969

годы.Учтены пол,возраст.социальное положение.Обследовано в 19861992 годах в Москве и Бишкеке 230 очагов чесотки в семьях и организованных коллективах, 42 очага крысиного клетевого дерматита в битовых и производственных условиях. По 247 очагам чесотки в организованных коллективах использованы данные дерматовенерологической службы.

Клиническое и эпидемиологическое обследование больных клецевиии дерматозами проводилось с заполнением специально разработанных для каждой нозологической форш клинико-эпидемиологических карт,включающих данные анамнеза,осмотра,лабораторной диагностики и обследования очагов. В случаях крысиного клещевого дерматита дополнительно заполнялась эпидемиологическая карта обследования объекта и окружающей территории.

Паразитологическое обследование больных чесоткай проводилось с использованием молочной кислоты (Ланге А.Б.и соавт.,1934).Клещей

получали из соскобов ходов и морфологических

элементов, а

так-

же извлечением иглой. Клещи с животных взяты

из биоптатов

кожи

0,5-1 см3, фиксированных в 70° спирте (свиньи,верблюды, г.Кустанай) и сухого биоптата кожи (северный олень,г.Норильск).Биоптаты выдерживали в молочной кислоте и препаровали острыми иглами.Пробы на наличие крысиных клещей брали пылесосом со специальным приемником в местах их излюбленной локализации в помещении (плинтусы,щели полов,пространство у батарей отопления,лазы) при трехминутной экспозиции. Материал лежек, гнезда,субстрат подстилок в вивариях брали в полиэтиленовые мешки. Разбор материала производили в два этапа: извлечение живых клещей .затем флотация погибших в насыщенном растворе хлорида натрия. Клещей микроскопировали в препаратах а молочной кислоте, гумшарабиковой смеси и прижизненно. Использовали микроскопы МБС-1,МБИ-1,МБИ-3,0ПТ0Н,а также растровый электронный микроскоп. Число клещей, изученных в препаратах и эксперименте, составило более 10 тыс.

Сезонная плодовитость самок чесоточного клеща оценена путем подсчета яиц и опустевших яйцевых оболочек а 664 ходах.Прокладка хода самкой и ее суточная плодовитость изучены на собственной коже. Переживание во внешней среде самок (479 экз.) и личинок

в

([09) чесоточного клеща изучали при их содержании в гипсовых и хлопчатобумажных микрокамерах при комнатной температуре 21-23°С и различной относительной влажности воздуха (от 20% до 1009 с интервалом 209).Яйца (170) инкубировались в тех же условиях и водной висячей капле. Влажность поддерживали в закрытых сосудах над растворами НОН соответственно таблицам (Горышин Н.Н.,1966).Часть самок содержали при затоплении в воде и изотоническом растворе хлорида натрия.В отдельном опыте в камеры добавляли кусочки эпидермиса из соскобоа.

Паразитарный индекс (ПИ) - число чесоточных ходов вычисляли их полным подсчетом у больного.Анализ локализации чесоточных ходов, приуроченных к лентикупярт-"' папулам, произведен у 195 больных по индексам встречаемости и обилия. Проведено гистологическое исследование таких ходов до и после печения (по Ьбиоптатов).Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.Иммуноглобулины класса А,М,с определяли методом радиальной диффузии по капе\п1 (1965), Е - иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием стандартного набора реагентов фиры "ДИАплюс".

Для лечения чесотки применяли 10% и 20* эмульсионную мазь бвнзилбензоата на основе акрилового полимера с многоатомным эфиром аллиловых спиртов (САНАЛ). Изучение специфической активности мази на чесоточных клещах и вшах проводили 1п vitro - на стекле, обработанном мазью, и на больных (Левков А.А., 1980) • методом

пробной терапии на ограниченном по площади

участке кожного покро-

ва с чесоточными

ходами. В каждом варианте

опыта использовали 30

самок чесоточных

клещей и вшей. Признаками

гибели считали обезд-

виженность, у клещей также появление темных включений в кишечнике. Изучение острой, хронической токсичности мази,ее основы САКАП

в сравнении с водно-мыльной эмульсией бензилбензоата

проводили

на морских свинках в

лаборатории поверхностно-активных

веществ

ЦКВИ в соответствии с

"Руководящими методическими материалами по

экспериментальному и клиническому изучению новых лекарственных

средств" (1975).Местно-раздражающее

и

сенсибилизирующее действие

оценивали по методике.разработанной

в

ЦКВИ (Иевлева Е.А. и др.,

1976).Для клинического испытания использовали опытную партию мази, выпущенную Таллинским химфармобъединением.Эффективность мази оценивали по динамике клиники и воздействию на возбудителя.

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере РС-АТ с помощью пакета программ "statgraphtca". Вычисляли среднюю величину.ошибку средней, дисперсию и т.п. Дан-

9

кие оценивались с использованием корреляционного,дисперсионного, регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ЧЕСОТКА

Эт»9?<?гия определяется постоянным типом паразитизма чесоточного клеша Sarcoptes scab lei (L.) И специфичностью 0ГО формы у человека.Паразитизм возбудителя чесотки проанализирован в аспекте жизненной схемы вида (Беклемишев B.H.I95I) во взаимоотношениях с человеком-хозяином. Жизненный цикл состоит из длительной внутрикожной и кратковременной накожной частей. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами: репродуктивным - самка,прогрызающая ход и откладывающая яйца, и метаморфическим - постэмбриональное развитие в волосяных фолликулах и коже. Этим периодам соответствуют клинические проявления чесотки. По коже расселяются самки и личинки активной миграцией н переносом самим больным (автофорезия).Сочетание эндо- и эктопаразитиэма отражается в комплексе морфо-функциональных приспособлений стадия развития чесоточного клеща. Самец * эктопаразит. Спаривание происходит на коже.Приспособления к паразитизму в онтогенезе проявляются в педоморфозе - уподоблении взрослой стадии нимфальной, а также редукции предличинки и вылуплении активной, готовой к внедрению личинки. Установлено, что личинка, наряду с самкой,является инвазионной стадией и играет существенную роль в передаче чесотки. Показан гистолитический характер метаморфоза и его бинимфальность у обоих полов. Экспериментально доказано отсутствие живорождения при возможности формирования личинок в погибших самках.

В эксперименте на собственной коже обнаружен суточный ритм активности чесоточных клещей. Днем самка в ходе пребывает в покое. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает 1-2 яйцевых колена,углубляя дно,и откладывает в каждом по яйцу; в крыше хода позади яйца проделывается отверстие для выхода личинки. Затем самка грызет ход по прямой,интенсивно питаясь роговым слоем эпидермиса на границе с зернистым.Ежесуточная программа выполняется самками синхронно. Соответственно чесоточный ход на коже состоит из суточных элементов^число которых благодаря отшелушиванию единовременно 4-7. В течение жизни (до 1,5 месяцев) самка проходит до 7 см. Гонотрофический ритм (питание - оогенез - откладка яиц) строго согласован с суточным. Суточная плодовитость 1-2 яйца,

10

снижается к концу жизни, общая - до 50.

Путем помесячного анализа содержимого 664 чесоточных ходов у 199 больных (Москва,1964-1985 гг.)•обнаружено сезонное измене-

ние плодовитости. Выявлены

два достоверно различимых ее уровня

(р << 0,01): в январе-июле

среднее число яиц в ходе 6,2-8,5, в

августе-декабре - 10,9-12,9. В период повышения ПЛОДОВИТОСТИ реализуется максимальная суточная (2 яйца).Соответственно достоверно различимы среднее число яиц на единицу длины хода (1 мм) и число личинок в яйце. В период снижения плодовитости часть самок в ходах (9-34*) не кладет яйца - по-видимому имагинальная диапауза.

Жизнеспособность чесоточн клещей во внеоней среде ограничена, т.к. переживающие стадии в жизненном цикле отсутствуют.Лимитирующим фактором для активных стадий является дефицит влаги. При содержании клещей в гипсовых микрокамерах при температуре 21-23°С и градиенте относительной влажности воздуха с интервалом 20% установлено, что даже при полном насыщении воздуха водяным паром сдмки в среднем выживают 2,7^0,2 суток, личинки - I,6*0,1 суток, при этом 50» самок отмирало через 2,5,личинок - через 1,5 суток.С помощью дисперсионного анализа установлено,что критической для самок является влажность 60*, личинок - 80* (р << o.oi). Срок жизни самок при влажности 40-100» в хлопчатобумажных камерах по сравнению с гипсовыми сокращался в 1,4-1,2 раза,при добавлении эпидермиса - не изменялся.Капельная влага губительна для активных стадий, но обнаружено, что самки неожиданно длительно (до 23 суток) могут жить в физиологическом растворе. Очевидно в коже водный баланс у клещей поддерживается изотонически при контакте с тканями, а также при питании, что согласуется с данными L. с. Ari1яп *.t ai. (1988) о неспособности чесоточных клещей поддерживать его за счет поглощежя воды из воздуха.Голодание не является причиной гибели клещей. Подсадка на кожу показала, что клещи теряют способность внедряться раньше, чем обездвиживаются. Развитие зародыша в яйце в большинстве случаев продолжалось независимо от влажности, критическим было вылупление личинок, которые либо не двигались, либо не могли разорвать и сбросить яйцевую оболочку. Процент вылупления зависел от влажности и стадии, с которой инкубировалось яйцо. Опыты по выживанию саркоптеса во внешней среде согласуются с нашими наблюдениями и данными литературы об ограниченной роли непрямого пути заражения при чесотке (ИеПьпЬу к.. I944t p»iick« p.. I982-. Gr««n и. ,1989).

Соседние файлы в папке Микозы